Fisiologia materna - Resumen Williams Obstetrics 24/E PDF

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Aparato reproductor Mujer sana no embarazada El pesa alrededor de 70 g y es casi solido, salvo por una cavidad de 10 ml o menos. Durante el embarazo el crecimiento uterino e hipertrofia de las musculares. de miocitos nuevos es limitada. Se acumula tejido fibroso, sobre todo en la capa muscular exter...

Description

Aparato

reproductor

Mujer sana no embarazada El útero pesa alrededor de 70 g y es casi solido, salvo por una cavidad de 10 ml o menos. Durante el embarazo  el crecimiento uterino  elongación e hipertrofia de las células musculares. Producción de miocitos nuevos es limitada. Se acumula tejido fibroso, sobre todo en la capa muscular externa, con un incremento considerable en el contenido de tejido elástico esto aumenta la fuerza de la pared uterina. Paredes del cuerpo se vuelven mucho más gruesas primeros meses del embarazo luego adelgaza Para el término, el miometrio solo tiene 1 a 2 cm de espesor. Reordenamiento de los miocitos Disposición es crucial porque cuando las células se contraen después del parto, constriñen los vasos sanguíneos penetrantes y así actúan como ligaduras Tamaño, forma y posición del útero Durante las primeras semanas Contractilidad uterina Al comienzo del embarazo el útero experimenta contracciones irregulares que en condiciones normales son indoloras. En el segundo trimestre, las contracciones pueden detectarse con el examen bimanual. Estas contracciones aparecen en forma esporádica y por lo general no son rítmicas.

Flujo sanguíneo uteroplacentario El suministro de la mayoría de las sustancias esenciales para el crecimiento fetal y placentario, metabolismo y eliminación de desechos depende de la perfusión adecuada del espacio intervelloso placentario.

El flujo sanguíneo uteroplacentario aumenta de manera progresiva durante el embarazo. Las estimaciones varían de 450 a 650 ml/min cerca del termino. Estos cálculos son muy similares a los obtenidos con métodos invasivos, 500 a 750 ml/min Regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario El flujo sanguíneo materno-placentario aumenta de manera progresiva durante el embarazo, sobre todo por vasodilatación. La vasodilatación durante el embarazo se debe al menos en parte a la estimulación estrogenica. 17β-estradiol produce vasodilatación de la arteria uterina y reduce la resistencia vascular uterina. El estradiol, la progesterona y la relaxina contribuyen al descenso distal de la resistencia vascular materna conforme avanza la edad gestacional.  la fuerza de cizallamiento endotelial:  el estrógeno  el factor de crecimiento placentario (PlGF, placental growth factor)  el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor)  inductor de la angiogénesis  Aumentan el oxido nítrico sintasa endotelial (eNOS, endothelial nitric oxide synthase) y la síntesis de oxido nítrico. Cuello uterino Desde apenas un mes después de la concepción, el cuello uterino empieza a presentar ablandamiento y cianosis notables. Se deben al aumento en la vascularidad y edema de todo el cuello uterino, junto con hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales Contiene una pequeña cantidad de musculo liso, su principal elemento es tejido conjuntivo. Es necesario la redisposicion de este tejido conjuntivo rico en colágena para permitir funciones como: El mantenimiento de un embarazo hasta el termino del mismo La dilatación para favorecer el parto La reparación después del parto para poder repetir un embarazo exitoso

Las células mucosas endocervicales producen abundante moco adherente que obstruye el conducto cervicouterino poco después de la concepción. Este moco es rico en inmunoglobulinas y citocinas, y es probable que funcione como barrera inmunitaria para proteger el contenido uterino contra la infección. Al principio del trabajo de parto o antes, se expulsa este tapón mucoso, lo que produce una marca sanguinolenta. L a consistencia del moco cervical cambia durante el embarazo.

Ovarios La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de folículos nuevos. El cuerpo amarillo único que se encuentra en las embarazadas funciona al máximo durante las primeras 6 a 7 semanas del embarazo, 4 a 5 semanas después de la ovulación, y después contribuye poco a la producción de progesterona. Relaxina Esta hormona proteínica es producto del cuerpo amarillo, la decidua y la placenta con un patrón similar al de la gonadotropina coriónica humana (hCG). Se expresa en cerebro, corazón y riñones. Una de sus acciones biológicas aparentes es la remodelación del tejido conjuntivo de los órganos reproductivos para adaptarse al parto. Iniciar el aumento hemodinámico renal El descenso de la osmolalidad sérica El aumento de la distensibilidad arterial uterina Quistes de la teca luteínica Estas lesiones ováricas benignas se producen por la estimulación fisiológica exagerada del folículo, llamada hiperreacción luteínica. Esta forma de quistes ováricos bilaterales causa crecimiento moderado a masivo. La reacción se relaciona con aumento de la hCG sérica. Probable encontrarlos cuando la placenta es grande, como sucede en:  la diabetes  aloinmunizacion anti-D

 embarazo múltiple También se encuentran en mujeres con embarazos sin otras complicaciones y se cree que se deben a una respuesta exagerada de los ovarios a niveles normales de hCG circulante Aunque casi siempre son asintomáticos, la hemorragia dentro de los quistes puede causar dolor abdominal. La virilizacion materna se observa hasta en el 30% de las mujeres, pero no se ha descrito virilizacion del feto. Las manifestaciones maternas incluyen:  calvicie temporal  hirsutismo  Clitoromegalia Se acompañan de cantidades enormes de androstenediona y testosterona séricas. El diagnostico se basa en los datos ecográficos:  crecimiento ovárico bilateral con múltiples quistes  presencia del cuadro clínico concordante. Este trastorno se autolimita y se resuelve después del parto. Trompas de Falopio La musculatura de las trompas de Falopio experimenta poca hipertrofia durante el embarazo. El epitelio y la mucosa tubaria se aplanan un poco. Es posible que se desarrollen células deciduales en el estroma y la endosalpinge, pero no se forma una membrana decidua continua.

Vagina y perineo Durante el embarazo, aumenta la vascularidad y hay hiperemia en la piel y los músculos del perineo y la vulva, con ablandamiento del abundante tejido conjuntivo subyacente. Son frecuentes los quistes del conducto de la glándula de Bartholin de 1 cm. El aumento de la vascularidad afecta mucho a la vagina y causa el color violeta característico del signo de Chadwick. Las paredes vaginales sufren cambios notables para la preparación a la distensión del trabajo de parto y al parto.

Estos cambios incluyen aumento considerable del grosor de la mucosa, laxitud del tejido conjuntivo e hipertrofia de las células de musculo liso. El aumento considerable de volumen de las secreciones cervicales en el interior de la vagina durante el embarazo consiste en una secreción blanca un poco espesa. El pH es acido, varia de 3.5 a 6. Esto se debe al aumento en la producción de acido láctico a partir de glucógeno en el epitelio vaginal por la acción de Lactobacillus acidophilus. El embarazo se relaciona con un aumento de 10 a 20 veces en la prevalencia de candidiasis vulvovaginal. Piel La piel experimenta varios cambios durante el embarazo. Los cambios cutáneos son frecuentes, realizaron un examen dermatológico detallado de mujeres asintomáticas que acudían a una clínica prenatal en la India. Encontraron al menos un cambio cutáneo fisiológico en el 87% de las mujeres. Pared abdominal A partir de la etapa intermedia del embarazo, a menudo se desarrollan estrías rojizas, un poco deprimidas en la piel abdominal, a veces en la piel de las mamas y los muslos. Se llaman estrías del embarazo o gravídicas. En un estudio de 110 pacientes primíparas,  48% tenia estrías del embarazo en el abdomen  25% en las mamas  25% en los muslos Los factores de riesgo principales eran el aumento de peso durante el embarazo, la menor edad materna y los antecedentes familiares. Se desconoce la causa de las estrías gravídicas y no existen tratamientos definitivos. En ocasiones, los músculos de la pared abdominal no soportan la tensión a la que se someten. El resultado es la separación de los músculos del recto en la línea media, lo que crea un grado variable de diastasis del recto. Si el defecto es grave, una porción considerable de la pared uterina anterior esta cubierta solo por una capa de piel, una aponeurosis atenuada y peritoneo, lo que forma una hernia ventral.

Hiperpigmentación Esta se desarrolla hasta en 90% de las mujeres. Casi siempre es mas acentuada en aquellas con piel mas oscura. Se pigmenta de manera especial la línea media de la piel abdominal, la línea alba, y adopta un color pardo negruzco que entonces se denomina línea migra. A veces aparecen parches pardos irregulares de tamaño variable en la cara y el cuello, lo que se llama cloasma o melasma del embarazo, también conocida como máscara del embarazo. La pigmentación de las areolas y la piel genital se intensifica. Estos cambios pigmentarios casi siempre desaparecen o al menos remiten en forma considerable después del parto. Cambios vasculares Los angiomas, llamados hemangiomas aracniformes, se desarrollan en casi 2/3 de las mujeres caucásicas y en cerca del 10% de las de raza negra. Son elevaciones rojas diminutas en la piel, muy frecuentes en la cara, el cuello, la parte superior del tórax y los brazos; tienen radiaciones que nacen de una lesión central. A menudo esta lesión se denomina nevo, angioma o telangiectasia.

CAMBIOS METABÓLICOS Como respuesta al aumento en las demandas del feto y la placenta en rápido crecimiento, la embarazada experimenta numerosos e intensos cambios metabólicos. Para el final del tercer trimestre, el índice metabólico basal materno aumenta 10 a 20% con respecto al estado previo al embarazo. Hay un incremento de 10% adicional en las mujeres con embarazos gemelares. Un análisis de la Organización Mundial de la Salud calculo que las demandas energéticas adicionales totales derivadas de un embarazo normal se aproximan a 77 000 kcal, u 85 kcal/día en el primer trimestre, 285 kcal/día durante el segundo y 475 kcal/día en el tercer trimestre.

Aumento

de

peso

La mayor parte del incremento ponderal normal durante el embarazo se atribuye al útero y su contenido; las mamas, y al aumento del volumen sanguíneo y del liquido extracelular. Una fracción menor se debe a alteraciones metabólicas que favorecen la acumulación de agua celular, grasa y proteína, las llamadas reservas maternas. El aumento de peso promedio durante el embarazo es de 12.5 kg. Metabolismo del agua El aumento en la retención de agua es una alteración fisiológica normal del embarazo. El contenido de agua del feto, la placenta y el liquido amniótico se aproxima a 3.5 L. Se acumulan 3 L mas por el incremento del volumen sanguíneo de la madre y el tamaño del útero y las mamas. La cantidad mínima de agua adicional que acumula la mujer promedio durante el embarazo normal es de 6.5 L. La mayoría de las embarazadas presenta edema blando demostrable en tobillos y piernas, sobre todo hacia el final del día.

Metabolismo de proteínas Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son relativamente ricos en proteína, más que en carbohidratos y grasa. Al término del embarazo, el feto y la placenta juntos pesan cerca de 4 kg y contienen alrededor de 500 g de proteína, o casi la mitad del aumento total del embarazo. 500g útero, mamas, glándulas y sangre materna Metabolismo de carbohidratos El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia Después de la ingestión de glucosa, las embarazadas presentan tanto hiperglucemia prolongada como hiperinsulinemia, así como una mayor supresión del glucagón Metabolismo de lípidos Las concentraciones plasmáticas de:  Lípidos  Lipoproteínas  apolipoproteínas

La resistencia a la insulina y la estimulación estrogénica durante el embarazo son la causa de la hiperlipidemia materna. El almacenamiento de grasa en el tercer trimestre. La actividad lipolítica La actividad de la lipoproteína lipasa que reduce la captación de los triglicéridos circulantes al tejido adiposo. Durante el tercer trimestre [colesterol] sérico total 267 ± 30 mg/100 ml LDL-C 136 ± 33 mg/100 ml HDL-C 81 ± 17 mg/100 ml triglicéridos  245 ± 73 mg/100 ml

Después del parto Las concentraciones de estos lípidos, así como de las lipoproteínas y apolipoproteínas. Leptina Tejido adiposo hormona peptídica leptina Funciones: Regulación de la grasa corporal El gasto energético. La deficiencia de leptina anovulación e infertilidad Nivel máximo durante el segundo trimestre 2 a 4 veces más alta que en las mujeres sin embarazo. Leptina y la adiponectina, una citocina implicada en la homeostasis energética y el metabolismo de lípidos, también ayudan a regular el crecimiento fetal. Ghrelina Estómago  Ghrelina  como respuesta al hambre. La concentración sérica materna de ghrelina aumenta y alcanza su nivel máximo a la mitad del embarazo, luego disminuye hasta el término

Metabolismo

de

electrólitos

y

minerales

Durante el embarazo normal se retienen casi 1 000 meq de sodio y 300 meq de potasio Permanecen cerca del intervalo normal de las no embarazadas El feto en desarrollo impone una demanda significativa en la homeostasis materna de calcio. Por ejemplo, el esqueleto fetal acumula cerca de 30 g de calcio hacia el término de la gestación, 80% del cual se deposita durante el último trimestre. Esta demanda se cubre en su mayor parte con la duplicación de la absorción intestinal materna de calcio, mediada en parte por 1,25dihidroxivitamina D3 Niveles séricos de magnesio deficiencia extracelular de magnesio Los requerimientos de yodo La síntesis de tiroxina (T4) materna se eleva para mantener el eutiroidismo materno y transferir hormona tiroidea al feto al inicio del embarazo, antes que la tiroides fetal funcione La producción de hormona tiroidea fetal aumenta en la segunda mitad del embarazo. Esto contribuye a incrementar los requerimientos maternos de yodo porque éste cruza la placenta con facilidad. La vía primaria para la excreción de yodo es la renal. CAMBIOS HEMATOLÓGICOS Volumen sanguíneo Después de las 32 a 34 semanas, la bien conocida hipervolemia del embarazo normal es del 40 al 45% por arriba del volumen sanguíneo de las mujeres no embarazadas, en promedio. La hipervolemia inducida por el embarazo tiene varias funciones importantes: Cubre las demandas metabólicas del útero crecido y su sistema vascular tan hipertrofiado. Proporciona abundantes nutrimentos y elementos para mantener el crecimiento rápido de la placenta y el feto. El aumento del volumen vascular también protege a la madre, y por consiguiente al feto, contra los efectos nocivos del retorno venoso alterado en posiciones supina y vertical. Salvaguarda a la madre contra los efectos secundarios de la perdida sanguínea derivada del parto.

Casi siempre se agrega mas plasma que eritrocitos a la circulación materna, el aumento en el volumen de glóbulos rojos es considerable, unos 450 ml en promedio Concentración de hemoglobina y hematocrito Por el gran aumento del plasma, la concentración de hemoglobina y el hematocrito disminuyen un poco durante el embarazo. La viscosidad de la sangre entera disminuye. Por lo tanto, una concentración de hemoglobina inferior a 11.0 g/100 ml, sobre todo en el embarazo avanzado, debe considerarse anormal y casi siempre es resultado de deficiencia de hierro, no de la hipervolemia del embarazo. Metabolismo

del

hierro

Hierro almacenado El contenido total de hierro de las mujeres adultas normales varia de 2.0 a 2.5g, cerca de la mitad de la cifra normal de los varones. La mayor parte se incorpora en la hemoglobina y la mioglobina, por lo que las reservas de hierro de las mujeres jóvenes sanas solo se aproximan a 300 mg Requerimientos de hierro De los cerca de 1 000 mg de hierro necesarios para el embarazo normal. El aumento promedio del volumen total de eritrocitos circulantes, unos 450 ml, requiere otros 500 mg porque 1 ml de eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro. Como la mayor parte del hierro se usa durante la segunda mitad del embarazo, el requerimiento de este mineral aumenta después de la mitad del embarazo y promedia 6 a 7 mg al día. Por lo general, esta cantidad no esta disponible en la reserva de hierro de la mayoría de las mujeres, y el aumento optimo del volumen eritrocito materno no se alcanza sin hierro complementario. Funciones inmunitarias Se cree que el embarazo se relaciona con la supresión de diversas funciones inmunitarias humorales y mediadas por células para alojar el injerto fetal “extraño” semialogenico. El embarazo es un estado proinflamatorios y antiinfl amatorio, depende de la edad gestacional.

Hay evidencia de que una respuesta suprimida de Th 1 es requisito para la continuidad del embarazo. Es probable que la falla de la supresión inmunitaria Th 1 se relacione con el desarrollo de preeclampsia APARATO CARDIOVASCULAR Durante el embarazo y el puerperio, el corazón y la circulación sufren adaptaciones fisiológicas notables. Los cambios en la función cardiaca se vuelven evidentes durante las primeras ocho semanas de gestación El gasto cardiaco aumenta desde la quinta semana y refleja un descenso de la resistencia vascular sistémica y un aumento de la frecuencia cardiaca. Corazón El funcionamiento ventricular durante el embarazo se modifica por el descenso en la resistencia vascular sistémica y los cambios en el flujo arterial pulsátil. Conforme el diafragma se eleva en forma progresiva, el corazón se desplaza hacia la izquierda y arriba, además gira un poco sobre su eje longitudinal. En consecuencia, la punta se desplaza en sentido lateral con respecto a su posición habitual y esto produce una silueta cardiaca mas grande en la radiografía torácica Sistema Respiratorio Equilibrio

acidobásico

Durante el inicio del embarazo es frecuente un aumento en la conciencia del deseo de respirar. interpretarse como disnea, que sugiere alteraciones pulmonares o cardiacas cuando en realidad no existe ninguna. Se cree que esta disnea fisiológica, es resultado del aumento del volumen de ventilación pulmonar que reduce un poco la Pco2 y causa disnea, de manera paradójica. Lo mas probable es que el aumento del esfuerzo respiratorio y, a su vez, el descenso en la Pco2 durante la gestación se deban en gran parte a la progesterona y en menor medida al estrógeno.

Vejiga urinaria El tamaño uterino creciente, la hiperemia que afecta a todos los órganos pélvicos y la hiperplasia del musculo y tejido conjuntivo vesicales eleva el trígono de la vejiga y produce engrosamiento de su margen posterior, o intraureteral. Presión de la vejiga en las primigestas aumentaba de 8 cm H2O al principio del embarazo, hasta 20 cm H2O al termino. Aparato Digestivo Durante el embarazo, las encias se encuentren hiperemicas y reblandecidas, y sangran con traumatismos leves, como el cepillado dental. La gingivitis gestacional casi siempre cede después del parto. El epulis gestacional es una tumoración focal muy vascularizada de las encías; es un granuloma piógeno que se desarrolla en ocasiones, pero por lo general regresa de manera espontanea después del parto. La pirosis (agruras) es frecuente durante el embarazo y la causa mas probable es el reflujo de secreciones acidas a la parte inferior del esófago, Las hemorroides son bastante frecuentes durante el embarazo. Se deben en gran medida al estreñimiento y presión alta en las venas por debajo del nivel del útero crecido. Hígado La concentración de albumina sérica disminuye durante el embarazo. el nivel de albumina puede estar cerca de 3.0 g/100 ml, en comparación con cerca de 4.3 g/100 ml en las mujeres no grávidas. Las concentraciones séricas de:  aspartato transaminasa (AST, aspartate transaminase)  alanina transaminasa (ALT, alanine transaminase)  glutamiltransferasa γ (GGT, γ-glutamyltransferase)  bilirrubina son un poco mas bajas en comparación con los valores sin embarazo Glándula hipófisis Durante el embarazo normal, la hipófisis crece en casi 135%. Hipertrofia estimulada por el estrógeno y la hiperplasia de los lactotrofos tamaño normal seis meses después del parto

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