Fisiopatología de la gota PDF

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Resumen de gota, con su fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnostico...

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Artritis microcristalianas C. Montilla Moralesa, J. del Pino Montesa , I. Calero Paniaguaa y N. Cubinob Servicios de aReumatología y bMedicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca. España

Palabras Clave:

Resumen

- Gota

En la práctica clínica, las enfermedades producidas por el depósito de microcristales suponen un importante motivo de consulta entre los profesionales de Atención Primaria. Cada vez se está insistiendo más en el impacto de la gota en la calidad de vida del paciente y en su papel como factor independiente de riesgo cardiovascular. Por otro lado, tanto la gota como la artropatía por cristales de pirofosfato cálcico dihidratado suponen un reto diagnóstico para los profesionales que no estén familiarizados con el uso del microscopio de luz polariazada o no tengan acceso a este en la consulta. Por tanto, ya sea por la frecuencia, por la comorbilidad asociada o por la facilidad de simular otros procesos articulares de diferente pronóstico y tratamiento son necesarios unos conocimientos teóricos importantes para el diagnóstico de las artropatías microcristalinas sobre una base meramente clínica. Con este artículo pretendemos hacer hincapié en las pautas diagnósticas recomendadas, así como una actualización en el tratamiento de esta patología.

- Artritis por pirofosfato cálcico dihidratado - Condrocalcinosis

Keywords:

Abstract

- Gout

Arthritis microcristalianas

- Arthritis calcium pyrophosphate dihydrate - Chondrocalcinosis

In clinical practice, the diseases caused by the deposition of microcrystals are an important reason for consultation among primary care professionals. More and more emphasis is being given to the impact of the drop in the quality of life of patients and their role as independent cardiovascular risk factor. Moreover, as both gout arthropathy of calcium pyrophosphate dihydrate crystals pose a diagnostic challenge for the professionals who are not familiar with the use of light microscopy polariazada or not have access to it in the consultation. Therefore, either the frequency or the comorbidity simulate the ease of articular processes of other different prognosis and treatment necessary knowledge about important for the diagnosis of microcrystalline arthropathies on purely clinical basis. In this chapter we emphasize the diagnostic guidelines and recommended an update in the treatment of this disease.

Gota Es una enfermedad producida por el depósito tisular de cristales de urato monosódico en las articulaciones o en los tejidos. Desde un punto de vista clínico, la gota se caracteriza por episodios de artritis aguda y recurrente.

Epidemiología La prevalencia se estima en el 1% de la población general. Estudios retrospectivos de cohortes en el Reino Unido si-

túan la incidencia en 4,5 casos por 10.000 habitantes. Sin embargo, la incidencia y la prevalencia están aumentando de forma progresiva en los últimos años1.

Factores asociados al desarrollo de la gota Las dietas y bebidas alcohólicas ricas en purinas y la obesidad se consideran factores modificables asociados al desarrollo de gota. También se han relacionado diversos fármacos como los diuréticos, el ácido acetilsalicílico y los inmunosupresores utilizados en los trasplantes. Medicine. 2013;11(34):2093-100

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Etiopatogenia El aumento de la concentración sérica de urato es una condición indispensable para el desarrollo de la gota. La gota se clasifica en primaria o secundaria según se identifiquen las causas que provoquen el incremento de la concentración de uratos. Solo en un 10% de los casos se encuentra una alteración subyacente que justifique la enfermedad articular. Las causas que están asociadas a la gota se relacionan en la tabla 1. El aumento de uratos se debe a un incremento de su producción o a una disminución de la excreción renal. Incremento de la producción de ácido úrico Se han descrito cuatro defectos enzimáticos específicos que incrementan la producción de uratos por un incremento de la biosíntesis de purinas de novo: deficiencia de hipoxantinafosforribosil-transferasa (HPRT), hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato-sintetasa (PRPP), deficiencia de glucosa-6-fosfatasa y deficiencia de la fructosa-1-fosfato-aldolasa. En la deficiencia completa de la HPRT (síndrome de Lesch-Nyhan) predominan las manifestaciones neurológicas (coreoatetosis y espasticidad) y la hiperuricemia. Existe una deficiencia parcial (síndrome de Kelley-Seegmiller), caracterizada por cálculos de ácido úrico y artritis. La transmisión de ambas enfermedades está ligada al cromosoma X. El incremento de la PRPP-sintetasa provoca una aceleración de la formación de fosforribosil pirofosfato que, directamente, aumenta la producción de las purinas. El cuadro clínico se inicia entre los 20 y los 40 años con cólicos nefríticos y artritis. La herencia no se liga al cromosoma X. En los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfatasa es responsable de la enfermedad de Von Gierke. Cuando hay una deficiencia de la fructosa-1-fosfato-aldolasa, la hiperuricemia se debe a un catabolismo acelerado

TABLA 1

Clasificación de la gota Primaria Hiperproducción de ácido úrico Idiopática Déficit de fosfofructoaldolasa Déficit de hipoxantina-fosforribosil-transferasa Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato-sintetasa Glucogenosis Hipoexcreción de ácido úrico

de los nucleótidos de las purinas. La ingestión de fructosa produce una acumulación de fructosa-1-fosfato que provoca la depleción de ATP. Los portadores heterocigotos presentan hiperuricemia y en ocasiones gota. En las formas secundarias de hiperuricemia debida a un aumento de la producción de ácido úrico, se observa una elevación del catabolismo de los ácidos nucleicos. Este es el mecanismo implicado en la hiperuricemia de los trastornos mieloproliferativos, la psoriasis y algunos carcinomas. Disminución de la excreción renal de ácido úrico La eliminación renal del ácido úrico es un proceso en el que intervienen la reabsorción y la secreción tubulares. El urato se filtra casi en su totalidad en el glomérulo. En el túbulo proximal se reabsorbe hasta en un 98%, posteriormente es secretado y, por último, experimenta una nueva reabsorción en los túmulos colectores. La excreción total suele rondar el 10% del urato filtrado. Es importante reseñar que la secreción del urato se realiza por un transportador compartido por otras moléculas y por tanto es saturable. En la mayor parte de los pacientes con gota existe una disminución de la excreción renal del ácido úrico, especialmente inducido por un descenso de la secreción tubular del urato. La contracción del volumen (deshidratación, diuréticos) provoca hiperuricemia por disminución del urato filtrado y/o por aumento de la reabsorción tubular. En la acidosis del ayuno y en la intoxicación etílica, la hiperuricemia se produce porque el urato compite con otros ácidos en la secreción tubular. Algunos fármacos (salicilatos, tiazidas o pirazinamida) estimulan la reabsorción del urato, además de interferir con la secreción.

Fisiopatología de la artritis gotosa Cuando su concentración aumenta en el suero, el urato puede cristalizar en los tejidos, especialmente en las articulaciones y estructuras periarticulares. El depósito de cristales depende de la sobresaturación crónica de urato y de otros factores que favorecen la nucleación (colágeno insoluble, condroitín sulfato, proteoglucanos y fragmentos de cartílago). La variabilidad de estos factores puede explicar que no se desarrolle gota en todos los pacientes con hiperuricemia. Los cristales se forman, posiblemente, en la superficie del cartílago hialino, se liberan al líquido sinovial ocasionando el episodio de inflamación aguda y pueden terminar en la membrana sinovial. La respuesta inflamatoria implica la participación de múltiples mediadores bioquímicos y celulares.

Idiopática Neuropatía familiar con hiperuricemia Secundaria

Manifestaciones clínicas

Hiperproducción de ácido úrico Ingesta de alcohol/purinas Psoriasis/enfermedades linfo/mieloproliferativas/anemia hemolítica Hipoexcreción de ácido úrico Diuréticos (tiazidas/furosemida) Ciclosporina Salicilatos Insuficiencia renal crónica

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Artritis gotosa aguda Las manifestaciones clínicas de la gota son el resultado de la precipitación de urato. Los episodios de inflamación pueden afectar a las articulaciones, los tendones o las bolsas periarticulares. La primera crisis suele aparecer entre los 40 y los 60 años en los hombres y después de los 60 años en las mujeres. El inicio de la gota antes de los 30 años debe hacer pensar en

ARTRITIS MICROCRISTALIANAS

Gota intercrítica Los periodos entre crisis se denominan gota intercrítica. En más de un 50% de los casos, las recurrencias aparecen en el primer año de enfermedad. Algunos pacientes no llegan a presentar nunca una segunda crisis. Durante este estadio pueden existir cambios radiográficos, incluso en ausencia de signos inflamatorios. La presencia de líquido sinovial de cristales de urato, junto con leucocitosis confirma una inflamación crónica subclínica persistente.

Fig. 1. Tofo sobre la interfalángica distal en un paciente con gota tofácea.

un defecto enzimático, una alteración renal o secundaria a fármacos. Los primeros episodios de inflamación suelen producirse en la articulación metatarsofalángica (podagra), en la rodilla, tobillo o tarso. En ocasiones, se identifica un factor desencadenante (ingestión de bebidas alcohólicas, ejercicio intenso o fármacos como diuréticos, alopurinol, ciclosporina o heparina sódica)2. La gota tiene predilección por las articulaciones previamente dañadas (gota sobre nódulos de Heberden) (fig. 1). Suele acompañarse de un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y leucocitosis. No es infrecuente que durante el ataque los pacientes presenten niveles normales de ácido úrico en sangre. En un 10% de los casos, puede afectarse más de una articulación, generalmente de forma asimétrica, y acompañarse de fiebre. La evolución de la gota no tratada es variable, oscilando entre unos días y un par de semanas. Cuando finaliza la crisis, la piel situada por encima de la articulación inflamada puede descamarse. Algunos pacientes presentan bursitis como primer síntoma (generalmente las más afectadas son la bolsa olecraniana o la infrarrotuliana superficial).

Gota crónica En el estadio final de la enfermedad, el paciente puede presentar una fase de gota poliarticular crónica sin periodos asintomáticos. Hay bastante variabilidad entre el tiempo transcurrido desde el primer brote y el establecimiento de la gota crónica. En términos generales, este intervalo suele ser superior a diez años, y depende, entre otros, de variables como el nivel de uricemia, la existencia de enfermedad renal subyacente o el uso de diuréticos3. Los tofos, acumulaciones de urato con tejido de granulación que aparecen en tejidos poco vascularizados, pueden formarse en las superficies cubitales del antebrazo, en el hélix de la oreja, en el tendón de Aquiles, en los dedos (fig. 1) o en las rodillas. La piel que rodea al tofo puede ulcerarse dando salida a un material blanquecino. Cuando son voluminosos, llegan a limitar la función de las articulaciones adyacentes. En casos excepcionales, pueden comprimir estructuras neurológicas, incluida la médula espinal. Se han descrito casos de formación de tofos en las cavidades cardiacas o en la laringe4. En la gota crónica, la afectación poliarticular y la presencia de tofos pueden conducir al erróneo diagnóstico de artritis reumatoide (AR). En algunos casos, la formación de tofos precede a las manifestaciones articulares como en la gota secundaria a enfermedades mieloproliferativas, en el síndrome de LeschNyhan o en los trasplantes tratados con ciclosporina. Patologías asociadas En el año 2005 se determinó que la gota actúa como factor de riesgo independiente para infarto agudo de miocardio5. Este riesgo es proporcional a la actividad de la gota. Esta asociación está relacionada con la aterosclerosis inducida por la inflamación persistente provocada en la gota. Por otro lado, la gota también se ha relacionado epidemiológicamente con hiperglucemia, hipertensión y dislipidemia.

Diagnóstico El análisis del líquido sinovial mediante el microscopio óptico de luz polarizada permite visualizar los cristales de ácido úrico y se considera el patrón oro para el diagnóstico de la gota. Lamentablemente, muchos pacientes son atendidos inicialmente sin posibilidades de acceder a esta técnica. Por este motivo, se consensuaron hace más de 25 años unos criterios de diagnóstico clínico de gota6 (tabla 2). Sin embargo, hasta un 20% de los pacientes pueden ser mal clasificados con estos criterios, principalmente en el primer episodio de artritis, cuando se afectan articulaciones poco habituales y en Medicine. 2013;11(34):2093-100

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII) TABLA 2

Criterios de clasificación de la artritis gotosa aguda Presencia de cristales de ácido úrico en el líquido articular o en tofos por detección con microscopio de luz polarizada o presencia de seis de los doce siguientes criterios Más de una crisis de artritis aguda Inflamación máxima aparecida en menos de 24 horas Crisis de artritis monoarticular Eritema articular Dolor o tumefacción en la primera articulación metafarsofalángica Crisis unilateral con afectación de la primera articulación metafarsofalángica Crisis unilateral con afectación de la articulación del tarso Sospecha de tofo

Generalmente comienzan en zonas marginales progresando hacia el centro. Pueden rodearse de un borde escleroso dando el aspecto de sacabocados (fig. 2). En menos del 50% de los casos las erosiones se acompañan de un reborde colgante que cubre parcialmente el tofo. En raras ocasiones pueden hallarse calcificaciones intraóseas. Ecografía. El uso de la ecografía es de gran valor en la evaluación inicial y seguimiento de la gota. Se ha demostrado su utilidad en el diagnóstico diferencial con la artritis por pirofosfato cálcico dihidratado. También es un buen método en el diagnóstico del tofo en fase inicial.

Hiperuricemia Tumefacción asimétrica en el interior de una articulación (signo radiográfico) Quistes subcorticales sin erosiones (signo radiográfico)

Diagnóstico diferencial

Cultivo negativo del líquido articular durante la crisis de inflamación articular

las formas poliarticulares aditivas. Estos criterios tienen una sensibilidad en torno a un 80% y una especificidad de un 64%7. Los niveles de uricemia no son determinantes para el diagnóstico de gota en un paciente con artritis, ya que pueden tener una extraordinaria variabilidad. Por un lado, muchos pacientes con hiperuricemia de 9 mg/dl no desarrollan episodios de gota. Durante las crisis de gota se produce un mayor aclaramiento renal del ácido úrico, lo que puede producir una aparente normalización de la uricemia. Técnicas de imagen Radiología. Durante el periodo de inflamación aguda se puede apreciar un aumento de las partes blandas. En fases avanzadas se aprecia una disminución del espacio articular. Las erosiones están producidas por los tofos.

En el proceso inicial, la artritis asimétrica intermitente de miembros inferiores debe diferenciarse de la artritis por pirofosfato cálcico dihidratado y de las espondiloartropatías. En fases más avanzadas, cuando la artritis afecta a los miembros superiores de modo simétrico y existen tofos deberá descartarse la AR.

Tratamiento Tratamiento de la inflamación aguda Como principio general se intentarán evitar todas aquellas circunstancias que provoquen cambios bruscos en la concentración de ácido úrico. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fármacos que se prescriben con más frecuencia en esta fase. Los salicilatos no se aconsejan debido a su efecto uricosúrico, lo que puede provocar hipouricemia brusca. La colchicina se ha utilizado clásicamente en dosis de 1 mg cada hora hasta un máximo de 6 mg/día. La eficacia se sitúa por encima del 80%, pero con una importante limitación de uso debido a su toxicidad. Por ello, no se recomiendan dosis por encima de los 3 mg/día. Los glucocorticoides (GC) orales, parenterales o intraarticulares han demostrado ser útiles. Este tipo de fármacos se indican en pacientes con intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con insuficiencia renal o hepática. Prevención de los episodios de inflamación aguda Es recomendable, al inicio del tratamiento hipouricemiante, la prevención de las crisis de gota. La coIchicina es el único fármaco que ha demostrado ser eficaz en disminuir la incidencia de los episodios de inflamación aguda. Aunque se utilizan de modo frecuente en la prevención de nuevos ataques, no existen evidencias que respalden el uso de los AINE.

Fig. 2. Imagen radiográfica de la articulación metatarsofalángica de un paciente con gota, donde se aprecia una erosión extraarticular bien definida con esclerosis ósea adyacente.

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Reducción de la uricemia Es importante antes de indicar un fármaco hipouricemiante incidir en la corrección de factores asociados a la hiperuricemia. Son medidas efectivas la disminución de peso y del aporte calórico, la reducción de la ingesta de alcohol o la valoración del cambio de las tiacidas en el tratamiento de la hipertensión. Los niveles de ácido úrico durante el tratamiento deben situarse por debajo del punto de saturación, es decir, 6 mg/dl.

ARTRITIS MICROCRISTALIANAS

El mantenimiento de estos niveles provoca una reducción de los brotes y del tamaño de los tofos. También se ha demostrado que la disminución de la inflamación subclínica puede producir disminución de la tasa de eventos vasculares5. Indicación del tratamiento reductor de la uricemia. Se debe tratar cuando los pacientes presentan síntomas clínicos (crisis de inflamación recurrente o tofos) y no disminuyen la uricemia por debajo del nivel recomendable a pesar de las medidas generales. En la actualidad, los más utilizados son alopurinol y febuxostat (como inhibidores de la xantinooxidasa) y benzbromarona (uricosúrico). Alopurinol es un fármaco moderadamente bien tolerado, siendo los efectos secundarios más importantes la elevación de las enzimas hepáticas y el exantema. Se recomienda ajustar la dosis según la estimación de la función renal debido a que el uso del fármaco en pacientes con insuficiencia renal provoca una mayor tasa de efectos adversos. Pueden prescribirse hasta 600 mg/día. Se debe iniciar el tratamiento en dosis bajas, subiéndola semanalmente. Febuxostat ha demostrado ser un fármaco muy eficaz en la disminución de los niveles de ácido úrico. La dosis de 80 mg/día produce una reducción mayor que la provocada por alopurinol (en dosis de 300 mg/día)8. La tolerabilidad del fármaco es excelente, siendo el efecto adverso más frecuente la elevación leve de las transaminasas. Actualmente está indicado en pacientes con intolerancia a alopurinol, gota tofácea que desaconseje el uso de alopurinol, insuficiencia renal y en aquellos con cifras muy elevadas de ácido úrico en los que se plantee que el uso de alopurinol no va a ser excesivamente eficaz. Benzbromarona se prescribe en dosis de 50-200 mg/día. Es eficaz en pacientes con un aclaramiento de creatinina de hasta 20 ml/minuto. Su indicación con la aparición de febuxostat es más limitada en la actualidad. Su mayor riesgo es la hepatopatía y el riesgo de inducir litiasis renales.

Artropatía por cristales de pirofosfato cálcico dihidratado Es una enfermedad metabólica producida por el depósito de cristales de pirofosfato cálcico (DPPC) en el cartílago, en la sinovial, en los tendones o en las bolsas, y que se manifiesta por episodios agudos de inflamación. Aunque puede ser asintomática, se manifiesta como ar...