Fisiopatología de tumores y cirugia PDF

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TUMORES Y CIRUGÍA Definiciones. Hiperplasia: Es el incremento fisiológico del número de células, controlado por los factores que rigen la capacidad regenerativa y proliferativa de las células de un tejido. Un término que muchas veces se usa como sinónimo pero que no es exactamente lo mismo es HIPERTROFIA que va unido al concepto de aumento de tamaño de un tejido y, que generalmente ese aumento de tamaño suele ir acompañado de hiperplasia, pero no siempre. Metaplasia: Es un proceso reversible, en el que un tipo diferenciado de células de un tejido es sustituido por otro, se da en ciertas circunstancias de forma frecuente como ocurre en el esófago, que frecuentemente es sometido a un reflujo gástrico y por lo que algunas células típicas del esófago son sustituidas por células gástricas, a este proceso en particular se le denomina metaplasia gástrica. La metaplasia puede ser parcial o morfológica. Displasia: Es la pérdida de la regularidad y la normal alineación de las células de un tejido. Es la alteración en la estructura que adquieren las células en un tejido, perdiendo la arquitectura propia de ese tejido. Hay que considerarlo como una situación preneoplásica, y en la que puede haber mucha o poca displasia, dividiéndose en tres grados:  Displasia leve: En donde la arquitectura de la célula se parecerá mucho a la forma real del tejido.  Displasia moderada.  Displasia severa: Es un estadio pretumoral grave (las otras no). Neoplasia: Es el crecimiento descontrolado y anormal de las células de un tejido, cuya proliferación excesiva no puede ser coordinada por las leyes que rigen el crecimiento de las células de los tejidos normales. Se distinguen dos tipos de neoplasias: 

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Benignas: Es el crecimiento no controlado que se limita a una zona o región determinada, sin capacidad alguna para invadir otros tejidos o producir metástasis. Normalmente están encapsulados, y es sinónimo de tumor benigno. Los tumores benignos también han de preocupar, ya que si asientan en un sitio donde la compresión es peligrosa como el cerebro pueden matar a la persona, o crear una situación de gravedad clínica si asientan en el tórax Malignas: Es el crecimiento tumoral canceroso con capacidad de invadir otros tejidos y de provocar metástasis. Es sinónimo de cáncer.

Las diferencias fundamentales entre estos dos tipos de neoplasias vienen reflejadas en: 

Benignas:  Frecuentemente encapsuladas: Prácticamente siempre están encapsuladas.  No invasivas: No invaden otros tejidos, pero su crecimiento puede comprimir otros órganos y dañarlos.

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 Células bien diferenciadas.  Crecimiento lento.  Índice mitótico bajo.  No metástasis. Malignas:  No encapsuladas.  Invasivas.  Células poco diferenciadas.  Crecimiento rápido.  Índice mitótico elevado.  Metástasis.

El término de célula diferenciada se define como una célula madura que ya no se reproduce y se ha especializado en una función. Esto lo hace a costa de perder su capacidad de división celular. Las células malignas son parecidas a las células embrionarias que no están especializadas, por lo que su crecimiento es rápido. La malignización de un tumor se mide por el índice mitótico, que valora el crecimiento del tumor y que cuanto más crezca más agresivo será. Metástasis: Es la reproducción a distancia de un tumor primario. Prácticamente las personas no mueren a causa del tumor primario, sino de las metástasis que éste produce.

Bases moleculares del cáncer. Las enfermedades han podido curarse cuando se ha sabido cual es el origen de la enfermedad, por ello es importante conocer el origen del cáncer, y hoy día se conoce de forma aproximada cual es el origen del cáncer, gracias a la genética. Hoy se conoce la totalidad del genoma humano y, en ese genoma existen millones de genes que tienen unas responsabilidades muy determinadas. Entre estos genes, existen unos que son los que dirigen u organizan la división celular en los distintos tejidos del organismo, y son los protooncogenes y los genes supresores de tumores, estos últimos son los responsables de inhibir la división celular. Del equilibrio entre los protooncogenes y los genes supresores, es de donde surge la normalidad, y de que cada tejido del organismo tenga un ritmo de división determinado. Si estos genes sufren mutaciones (alteración en la secuencia de un aminoácido) y se altera la cadena, el gen pierde todas las capacidades propias, y se le denomina oncogen, que va a dar una información equivocada provocando una división anárquica que ya no lleva orden en la secuencia.

El organismo es capaz de detectar estos oncogenes y rápidamente los destruye el sistema inmunitario, que es quien reconoce las células con su dotación genética y cuando encuentra una, que no tiene una dotación normal, la destruye. Esta teoría molecular del cáncer, asume que en un organismo normal se están constantemente realizando mutaciones que podrían dar lugar a un cáncer, pero que nuestro sistema inmunitario detecta y aborda. Y solamente en aquellos casos en que se le escapa al sistema inmune, bien porque los genes engañan al sistema inmunitario o porque hay una bajada de las defensas, estos cánceres se desarrollan.

Vías de diseminación de los tumores malignos. Hay cuatro vías de diseminación del cáncer: 

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Vía de continuidad (extensión directa): Aquí lo que hace el cáncer en su crecimiento es invadir los territorios adyacentes. Esta vía de continuidad que supone una extensión directa es la responsable del crecimiento local del cáncer. Ej: Cáncer de mama que invade la pared torácica. Esto es lo que explica cuando hablamos de un cáncer localmente avanzado, que quiere decir un tumor que infiltra órganos que están alrededor del que asienta. Vía linfática (vasos línfáticos - gánglios linfáticos -circulación sistémica): Las células neoplásicas circulan por dentro de los vasos linfáticos hasta que anidan en un ganglio, cancerificándolo (adenopatía infiltrada), y después va pasando por ellos hasta que desemboca en la circulación sistémica, a partir de ahí, la implantación en órganos va a ser rapidísima. Lo importante de la vía linfática es que da meses de actuación, y por ello se le ha descrito no sólo como una vía de diseminación, sino también como una defensa del organismo contra los cánceres. Vía hemática (embolización-metástasis a distancia): Es una vía de diseminación rapidísima. A través de la serosa visceral: Esta vía explica el crecimiento del cáncer dentro de las cavidades orgánicas, como son la cavidad abdominal, torácica… Todas las cavidades tienen una serosa visceral, si hay un tumor dentro de esa cavidad y se descama una célula tumoral, ésta se resbala por la serosa hasta que se deposita en la zona más declive, y allí se reproduce. Ej: Tumor de Cruquenberg, que afecta al estómago pero va resbalando por la serosa hasta los ovarios; Carcinomatosis peritoneal, es el conjunto de tumores dentro de una misma cavidad por metástasis dirigida por la serosa.

Diagnóstico de los tumores. El diagnóstico de los tumores se apoya en: La historia clínica y los datos analíticos: La historia clínica se basa en recoger en un documento las manifestaciones patológicas que presenta un paciente. Ésta ha de ser lo más exhaustiva

posible, es decir, no solamente debe registrar las molestias del paciente, sino también los antecedentes personales (importante para descubrir cánceres hereditarios), las situaciones patológicas pasadas, tratamientos que ha llevado… Dentro de la historia clínica se incluye la exploración física, que también ha de ser exhaustiva, no limitándose sólo a la zona del tumor, sino a las regiones de alrededor y a los ganglios linfáticos. En el análisis estándar se pueden detectar situaciones de anemias, velocidad de sedimentación… y otros valores que en muchas ocasiones están relacionados con los cánceres. Técnicas de imagen en el diagnóstico de los tumores: Estas técnicas son el pilar donde mejor se apoya el diagnóstico de los tumores. Los métodos de imagen se pueden dividir en dos grandes grupos: 

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Estudios no invasivos: Es cuando no se agrede la integridad del individuo. Si en estos estudios se usan contrastes parenterales, el estudio pasa a ser invasivo:  Radiografía simple.  Mamografía.  Estudios radiológicos con contraste oral.  Ultrasonidos.  TAC.  RMN.  PET.  Gammagrafía. Estudios invasivos:  Endoscopia, gastroscopia, colonoscopia, broncoscopia: Hoy día estos métodos ya no se utilizan solamente como métodos diagnósticos, sino también como métodos terapéuticos.  Endoscopia combinada con radiología (CPRE).  Ecografía endoluminal: Donde por medio de endoscopios se introducen aparatos de ultrasonido para obtener imágenes.  Biopsia percutánea dirigida: Que se suele dirigir por medio de la ecografía.  Angiografía.  Laparoscopia, toracoscopia.  Intervención quirúrgica: Ya que hay tumores que para su diagnóstico requieren una intervención.

Hay un hecho que se puso de moda hará unos 25-30 años, que son los marcadores tumorales. Estos marcadores son debidos a que las células tumorales, segregan una serie de sustancias que pasan al torrente circulatorio y no son normales en el organismo, por lo que actúan como antígenos.

El problema de los marcadores tumorales es que no tienen una alta especificidad, por lo que pueden existir cifras altas de estos marcadores sin tener un tumor. Por ello no son útiles por sí solos para el diagnóstico de un tumor, pero si son útiles en compañía del resto de pruebas. Algunos marcadores tumorales son:     

CEA: Típico en el cáncer colorrectal, de mama y páncreas. Alfa-fetoproteína: Tiene bastante especificidad con el hepatocarcinoma. PSA: Es un antígeno específico prostático. Tiroglobulina: Cáncer de tiroides. P53.

El diagnóstico de cualquier tumor tiene dos apartados:  

El diagnóstico del tumor. El diagnóstico del estadio: Que es personificar el diagnóstico en un individuo determinado. Es lo que se llama estadificación tumoral (Vicc 1987). En 1987 se propone un sistema de estadificación humoral que es universal y para todos los tumores, en base al sistema TNM:  T: Tumor. De tal forma que al estudiar a un paciente se pone la T y subíndices de 0 a 4 según el tamaño del tumor.  N: Nódulo ganglionar. Se utilizan los subíndices 0 para confirmar que no hay afectación, y 1 cuando si hay afectación.  M: Metástasis. Se utilizan los subíndices 0 para confirmar que no hay metástasis, y 1 cuando si hay metástasis.

De la aplicación de la estadificación, se puede dividir el cáncer en cuatro estadios:   

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Estadio I: El tamaño del tumor es de T1 ó T2, pero no hay N ni M. Estadio II: El tamaño del tumor es de T3 ó T4, pero no hay N ni M. Estadio III: Hay afectación nódulo ganglionar sin importar el tamaño que tenga el tumor. No hay metástasis. Hay autores que han dividido este estadio III en:  A: Cuando hay pocos nódulos afectados y están cercanos al tumor.  B: Cuando hay muchos nódulos afectados y están alejados del tumor. Estadio IV: Es cuando aparece una metástasis a distancia.

Tratamiento quirúrgico de los tumores (cirugía oncológica): El único tratamiento capaz de curar a un paciente con un tumor sólido (adenocarcinomas o sarcomas) es la cirugía. Se han de excluir de este grupo los tumores sanguíneos y linfáticos (leucemias, linfomas…).

La cirugía que trata los tumores malignos se llama cirugía oncológica, y hasta hace poco dentro de ella sólo existía la cirugía curativa y la cirugía paliativa. Hoy día esto ha cambiado y se pueden distinguir hasta seis o más tipos de cirugía oncológica en los que la finalidad de la cirugía es distinta: 

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Cirugía curativa (radical): La intención de esta cirugía es curar al paciente del proceso tumoral, por lo que requiere que el tumor sea local y se realiza mediante las leyes de la radicalidad, es decir, que se extirpe completamente el tumor, los tejidos sanos de alrededor con un margen de seguridad adecuado, y que se limpie o se extirpen los territorios linfáticos vecinos al tumor. Cirugía reductora de masa tumoral (citorreductora): Se ha demostrado que en tumores muy grandes donde no se puede hacer cirugía radical, los tratamientos complementarios (quimioterapia, radioterapia), van a tener una utilidad en función de la masa tumoral. Estos tratamientos complementarios no son efectivos en tumores grandes, pero sí en pequeños, por lo que lo que se hace es operar al paciente para extirpar el máximo de masa tumoral, para que así los tratamientos complementarios sean útiles con el resto del tumor. Cirugía de las metástasis: Actualmente se ha visto que la cirugía de las metástasis, en ciertos casos y tejidos es muy útil e incluso curativa en un 25% de los casos a los cinco años. Cirugía de las urgencias oncológicas: Hay un porcentaje de tumores que puede llegar al 15-20%, que dan la cara con una urgencia (perforación, hemorragia, obstrucción…), y cuando se opera al paciente el diagnóstico es intraoperatorio. La cirugía que se debe hacer en estos casos es la cirugía curativa. Cirugía paliativa: Es cuando se opera a un paciente oncológico sabiendo que no se va a poder curar, pero se realiza con dos finalidades:  Mejorar la calidad de vida.  Retrasar al máximo la aparición de complicaciones. Cirugía reconstructora: Después de la cirugía radical que muchas veces sacrifica órganos con sus funciones, se aplica la cirugía rescontructora para mejorar la calidad de vida.

Tratamiento complementario a la cirugía. Han ido apareciendo tratamientos que por sí solos no han curado, pero sí han mejorado los resultados de la cirugía:    

Radioterapia. Quimioterapia. Hormonoterapia: Se aplica en cánceres de componente endocrino y que dependen del componente endocrino para crecer. Inmunoterapia: Se dan tratamiento para estimular la inmunidad. Es un tratamiento empírico.

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Terapia de ingeniería genética (experimental).

La radio y quimioterapia se pueden dar de dos formas:  

Como tratamiento tras la cirugía: Es lo que se llama tratamiento adyuvante, y lo que se pretende con el es que si hay alguna célula que no ha quitado el cirujano, la mate. Como tratamiento antes de la cirugía: Es la que se llama tratamiento neoadyuvante, se ha visto que si se da la radio y la quimio antes de operar al paciente el resultado es mejor, y además hay otra cosa positiva, que es que transforma en operables algunos casos que antes eran inoperables.

El seguimiento de los pacientes oncológicos ha de ser continuo y de por vida. Estos controles postoperatorios dependerán del tipo de neoplasia, ya que el principal problema de estos pacientes es de que vuelva a aparecer la enfermedad, por lo que este control se realiza en función de:  

Concepto de recidiva y recurrencia: Prevenir que el proceso se vuelva a repetir y si ocurre diagnosticarlo antes de que de clínica. Supervivencia y calidad de vida.

La curación del cáncer esta en relación directa con el diagnóstico precoz del mismo, esto hace que se planteen programas para el diagnóstico precoz, dentro de los cuales se da mucha importancia al autoexamen y a la información. Signos de alarma del cáncer.        

Cambios del ritmo de la micción o de la defecación. Úlcera que no cicatriza. Pérdida anormal de sangre por cualquier vía (digestiva, genital, tos…). Bulto en la mama o en cualquier otra parte del cuerpo. Dificultad persistente para tragar. Cambios en verrugas o lunares (de color, tamaño, sangrado). Ronquera, afonía o tos de forma persistente y no justificados. Anorexia y pérdida de peso inexplicable.

Screening en población sana (cribaje) es explorar a la población sana que puede tener tumores en una fase subclínica....