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FISIOPATOLOGÍA DEL HÍGADO FISIOLOGÍA El hígado es un órgano de gran tamaño, pesa un 2-3% del peso corporal del animal. Además lleva a cabo 1500 funciones bioquímicas. El lobulillo hepático es su unidad estructural y queda delimitado por los espacios porta (vena porta, arteria hepática, vasos linfático, conducto biliar). El acino hepático es la unidad funcional del hígado, que es el conjunto de hepatocitos situados entre dos venas centrolobulillares, en cuyo centro está el espacio porta. Varios tipos de hepatocitosHepatocitos en zona 1, muy bien irrigados. Hepatocitos en zona 2, están intermedios. Los hepatocitos en zona 3 están cerca de las venas centrolobulillares.

FUNCIONES DEL HÍGADO 

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Función metabólica: Controla el metabolismo energético aportando glucosa y ácidos grasos a los tejidos ayudado por la insulina y el glucagón. Además interviene en el metabolismo de todos los principios inmediatos y de ciertas hormonas y vitaminas (almacena casi todas las vitaminas liposolubles y activa numerosas vitaminas a su paso por el hígado, como la vitamina D3 activa). Insulina + glucagón + hígado= Mantienen los niveles de glucemia. Función biliar: El hígado forma la bilis, que queda almacenada en la vesícula biliar, desde donde va al intestino cuando se libera colecistoquinina. Es imprescindible que exista bilis en el intestino para la correcta digestión y absorción de las grasas, y además la bilis es un vehículo por el que se eliminan al exterior por las heces numerosos productos de desecho metabólicos, como la bilirrubina. Función vascular: El hígado esta tremendamente irrigado, le llega sangre por la vena hepática y la arteria hepática, por lo que actúa como un reservorio de sangre y además filtra la sangre a través de los sinusoides hepáticos. Evita que se produzca una hipertensión aguda almacenando sangre, también es capaz de si se requiere liberar la sangre almacenada. Función detoxicante (biotransformación): El hígado detoxica tóxicos (endógenos y exógenos), algunos fármacos y muchos compuestos endógenos (bilirrubina). Si el fármaco tiene una alta transformación hepática hay que variar la dosis ya que puede producir una intoxicación.

Si fracasan la mayoría de las funciones del hígado o todas, tenemos una insuficiencia hepática. El hígado tiene dos características especiales que le hace muy diferente al resto de órganos:  Gran capacidad de regeneración: Los hepatocitos son capaces de regenerar el 70% del hígado por hipertrofia e hiperplasia de esos hepatocitos. El 70% del hígado se recupera en 6 meses en el perro.  Gran reserva funcional: En un hígado sano, los hepatocitos trabajan a un 30% para sintetizar los niveles normales de albúmina de manera que tienen un 70% de actividad funcional de reserva, esto ocurre cuando el hígado es completamente funcional. Así que para que haya una hipoalbuminemia tendrá que perderse más del 70% de los hepatocitos. Esto tiene muchas ventajas. Pero también un inconveniente, que es el difícil diagnóstico de una lesión hepática leve, ya que cuando se detecta el hígado está muy lesionado y tiene muy poco parénquima funcional. Se puede mejorar la calidad de vida del animal pero no se puede curar.

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN BILIAR La bilis, se secreta continuamente al canalículo biliar, es una solución acuosa isotónica que contiene sales biliares, fosfolípidos, electrolitos, agua y una pequeña cantidad de inmunoglobulina. Su función es la digestión de grasas. Los hepatocitos secretan constantemente bilis al canalículo biliar (espacio que queda entre las membranas plasmáticas de dos hepatocitos adyacentes). Del canalículo biliar la bilis va a drenar a los conductos biliares del espacio porta y de aquí va a los grandes conductos biliares intrahepáticos, luego a los grandes conductos biliares extrahepáticos y finalmente a la vesícula biliar e intestino (a través del colédoco). En la vesícula biliar la bilis se concentra, absorbiendo gran cantidad de agua.

ilopezsanchez30 La secreción de bilis al intestino es fundamental, se lleva a cabo cuando las grasas llegan al duodeno, debido a que se secreta colecistoquinina, que es la hormona que provoca la contracción de la vesícula biliar para que la bilis pase al intestino.

COLÉSTASIS La coléstasis es unaestasis en el flujo biliarproducido cuando hay dificultad, bien dentro de las vías biliares intrahepáticas o fuera de las vías biliares extrahepáticas, del flujo de la bilis. En lugar de ser vertidos al canalículo biliar el hepatocito acaba liberando los componentes biliares al sinusoide aumentando su concentración en sangreproduciendo ictericia (bilirrubina). Existen dos tipos de coléstasis: 1. Extrahepática: Se produce cuando existe obstrucción a nivel de las vías biliares extrahepáticas por causas: a. Luminales: Debido a cálculos(no son frecuentes en veterinaria), parásitos(Fasciola hepática), coágulos (se producen por traumatismo hepático), bilis muy espesa (se ve en gatos, la bilis es tan espesa que no puede salir por las vías biliares y requiere de cirugía), etc. b. Parietales: Se produce un aumento de tamaño de la pared por tumores de las vías biliares (estrechan la luz del canalículo), colangitis (inflamación de las vías biliares). c. Extraparietales: Inflamación/tumor de páncreas o duodeno (cualquier inflamación de páncreas Pancreatitis; al estar rodeando al hígado, o del duodeno comprime las vías biliares extrahepáticas), linfadenomegalia (aumento de los linfonódulos periportales próximos al hígado que comprimen las vías biliares extrahepáticas). 2. Intrahepática: Se produce cuando hay una obstrucción a nivel de las vías biliares intrahepáticas por: a. Tumefacción de hepatocitos: Aumento del volumen de los hepatocitos que reduce el espacio del canalículo biliar. Tiene que verse afectado una gran cantidad del órgano. b. Inflamación/fibrosis del espacio porta: Comprimen los conductos biliares del espacio porta. c. Parásitos, colangitis, bilis espesa, tumor de las vías biliares (colangiocarcinoma). Consecuencias de la coléstasis: Dependen del grado de coléstasis. 1. Si hay una coléstasis importante se produce el paso de la bilis a la sangre y tendremos ictericia. 2. Si hay una obstrucción completa de las vías biliares extrahepáticas (OBE completa) se va a producir una maladigestión/absorción de las grasas lo que conlleva a una diarrea osmótica, esteatorrea/heces acólicas (sin color, el principal colorante de las heces es consecuencia del metabolismo de la bilirrubina de la bilis) ydeficiencia de Vit-K (NO hay un gran almacén de vit-K y se consumen rápidamente, al contrario que del resto de las vitaminas liposolubles. Esta deficiencia provoca alteración de la homeostasis secundaria, disminución de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K Factores II, IX y X). 3. Si la coléstasis se mantiene en el tiempo se lesionan los hepatocitospor el aumento de la concentración de ácidos biliares. Hay un tipo de ácidos biliares hidrofóbicos que tiene acción detergente sobre la membrana citoplasmática del hepatocito. 4. La coléstasis se determina por un aumento de fosfatasa alcalina y GGT(Gamaglutamiltransferasa). Aumentan antes de que aparezca la ictericia.

ICTERICIA La ictericia es la coloración amarillenta de las mucosas, la piely la escleróticacomo consecuencia del depósito de bilirrubina en las mucosas y la piel debido al aumento de bilirrubina en sangre. La ictericia es apreciable cuando los niveles de bilirrubina en sangre son mayores a 2 mg/dl. Lo que indica que podemos tener un aumento de bilirrubina (hiperbilirrubinemia) en sangre sin que veamos ictericia. En el caso del gato tiene que aumentar 7 veces la concentración normal para verse. En el perro la ictericia se detecta primero es en la esclerótica (ya que es rica en fibras de colágeno y elásticas, y aquí se depositará antes la bilirrubina), y en los gatos en el paladar blando. También se ve en la mucosa conjuntival, bucal, del pene o de la vulva, y si hay gran aumento de la bilirrubina también se puede ver en la piel. La bilirrubina también se deposita prácticamente en todos los órganos del animal a nivel del tejido adiposo. En el suero o plasma se ve la ictericia con niveles de 0,9 mg/dl, exceptuando al caballo, que tiene una concentración normal superior

ilopezsanchez30 (por eso el suero de caballo es mucho más amarillo que en otras especies). Por eso encontramos a nivel del plasma la ictericia antes que externamente. Metabolismo de la bilirrubina: La bilirrubina se produce por el catabolismo del grupo hemde los eritrocitos que han acabado su vida media. En el hígado, bazo y médula ósea este grupo hem se transforma en bilirrubina indirecta, libreo prehepática. Esta bilirrubina va a sangre y se une a la albúmina, ya que NO es hidrosoluble,para ir al hígado. Una vez allí se suelta de la albúmina, se une a unos receptores específicos de bilirrubina indirecta, de la membrana de los hepatocitos y entra en ellos, donde se conjuga con ácido glucurónico, haciendo que la bilirrubina sea hidrosoluble, denominándose bilirrubina directa, poshepáticao conjugada. Pasa al canalículo biliar y llega al intestino (cuando se vacía la vesícula biliar), allí pasa a meso, estercoy urobilinógeno(pigmentos de las heces). El urobilinógeno va a la vena porta desde donde el 80% volverá al hígado y el 20% restante se filtrará por el riñón. Por lo tanto si tenemos ictericia está fallando algún paso: 1. Hay un aumento en la producción de bilirrubina indirecta, de forma que se satura el mecanismo de paso al hígado y no puede pasar todo. Este aumento puede ser por aumento de la destrucción de glóbulos rojos. Se produce anemia hemolítica. 2. Alteración que impide que el hígado capte la bilirrubina(daño hepático). 3. Alteración en la secreción al canalículobiliar, que sucede en todas los casos de coléstasis intrahepática. 4. Alteración de la eliminación de bilis en los conductos intrao extrahepáticos, que sucede en los casos de coléstasis intra o extrahepática. Tipos de ictericia que distinguimos en clínica: Los números entre paréntesis hacen referencia a los pasos anteriores. 1. Hemolítica (1): Se da cuando hay una destrucción masiva de eritrocitos y aumenta la bilirrubina no conjugada en sangre. Se ve en casos de anemia hemolítica, en hemólisis post transfusión, reabsorción de grandes hematomas y hemorragias en cavidades, pero estos dos últimos son poco frecuentes. 2. Ayuno de los équidos (2): Se da una menor captación de bilirrubina por los hepatocitos (aunque esta causa no está totalmente aclarada, se ha demostrado que hay ciertos metabolitos que compiten por los receptores de los hepatocitos con la bilirrubina). Esto sucede siempre que el caballo esté un tiempo mayor de 24 horas sin comer, porque al estar en ayuno se liberan al torrente sanguíneo metabolitos que ocupan esos receptores y los hepatocitos pueden captar menos bilirrubina. 3. Hepática o hepatocelular (2, 3, 4): Se da por una disminución en la captación de bilirrubina, en alteración de la secreción de bilis del canalículo y por una alteración del flujo biliar por los conductos biliares intrahepáticos. 4. Extrahepática (4): Se puede dar por rotura u obstrucción de los conductos extrahepáticos. Por eso cuando llega un paciente a la clínica hay que realizarse varias preguntas(importante tenerlo muy claro para saber qué tipo de ictericia es):  ¿Este animal está sufriendo una destrucción de GR masiva?  ¿Este animal presenta problemas en el hígado?  Si se trata de un équido: ¿Este animal ha estado en ayuno? Un ayuno prolongado en caballos provoca ictericia.  ¿Obstrucción o rotura de las vías biliares? Datos para caracterizar los tipos de ictericia: Lo primero que hay que descubrir es si se trata de una ictericia hemolítica o NO hemolítica, para ello es necesario saber: 1. Ictericia hemolítica:  Síntomas: Anemia severa y aguda (Mucosas pálidas, taquicardia y taquipnea, intolerancia al ejercicio, etc). A continuación se hace un hemograma con reticulocitos + proteínas totales:  Análisis sanguíneo: Anemia severa regenerativa y un valor de proteínas totales normales o aumentadas ya que se induce la formación de inmunoglobulinas. Hay que ver el frotis para tratar de averiguar qué tipo de hemólisis tiene.  Perfil bioquímico: o Bilirrubinatotal: Aumentada. o Enzimas que indican Coléstasis: Normal. o Enzimas que indican lesión de los hepatocitos: Normal o aumentadas. o Ácidos biliares: Normal o aumentados.

ilopezsanchez30 2. Ictericia hepática o extrahepática:  Síntomas: o Deenfermedad hepática: Síntomas de alteraciones digestivas Vómitos, anorexia, diarrea. En el perro en hepatitis crónica aparece poliuria/polidipsia. o Síntomas de obstrucción de las vías biliares: Síntomas digestiva inespecíficos  Anorexia, vómitos y diarreas; Aparición de la ictericia muy repentina, dolor en la porción craneal del abdomen). Es muy difícil por la anamnesis diferenciar una enfermedad hepática de una obstrucción de vías biliares. A continuación se hace un hemograma con reticulocitos (saber si es regenerativo) + proteínas totales (es muy importante este valor):  Análisis sanguíneo: Se pueden encontrar tres posibilidades: o Serie eritroide normal. o Ligera anemia Normocrómica, Normocítica NO regenerativa (NNN): Son típicas de anemias de inflamación crónica. o Anemia regenerativa con proteínas totales disminuidas Hemorragia digestiva. Esta hemorragia digestiva se puede dar como consecuencia de una úlcera gastrointestinal, en la unión píloroduodenal que haya sido producto del daño hepático o de las vías biliares. El daño hepático produce alteraciones subclínicas de la hemostasia, lo que produce que cuando el animal sangra, sangra más de lo normal, pero no tiene sangrados espontáneos. Las heces tendrán en este caso una coloración negruzca.  Perfil bioquímico: o Bilirrubina total: Aumentada. o Enzimas que indican coléstasis:Aumentadas. o Enzimas que indican lesión de los hepatocitos:  Hepática: Aumentada.  Extrahepática: Normal o aumentada. o Ácidos biliares: Aumentados. Para diferenciar una ictericia en la que hay hemolisis o hemorragia digestiva consecuencia del daño hepático hay que tomar muestras de heces para observar la coloración (melena). Además en las ictericias hepáticas y extrahepáticas no se pueden diferenciar sólo con la historia clínica, el hemograma y el perfil bioquímico; Sino que hay que recurrir a otros métodos como la ecografíaabdominal, de gran valor diagnóstico, en la que podemos ver: 1. Obstrucción de vías biliares: Si vemos una dilatación de las vías biliares y la causa estamos haciendo un diagnóstico de una ictericia extrahepática por obstrucción (ictérica OBE). Al cabo de los dos días de la aparición de la obstrucción también se aumentan los demás conductos biliares extrahepáticas(conducto cístico y conducto biliar común). Tenemos que ver la causa de la obstrucción y no nos sirve sólo con ver la distensión de las vías biliares porque:  Animales en ayunos pueden tener la vesícula biliar dilatada.  Hay algunos gatos sanos que las tienen dilatadas sin causa aparente.  Porque en algunos casos después de una haber tenido una obstrucción y de estar resuelta permanecen de por vida dilatadas.  Los gatos con colangitis pueden tener las vías biliares dilatadas sin obstrucción. Los pacientes que tienen una obstrucción biliar extrahepática van a presentar ictericia y heces acólicas (sin color, significa que no hay vertido de bilis al intestino). Si vemos una dilatación de las vías biliares, pero no la causade la obstrucción hay que realizar varias ecografías en días consecutivos (si el estado del paciente nos lo permite), y si vemos que la dilatación aumenta quiere decir que puede haber una posible obstrucción aunque no veamos la causa.Si no conseguimos localizar la causa, se puede realizar una laparotomía y con ello además de realizar el diagnóstico ponemos solución al problema. 2. Rotura de vesícula biliar: Se ve la vesícula biliar mal definida, sin contornos claros, y será una vesícula pequeña. Presenta líquido libre en la cavidad abdominal (verde o amarillento). Esta salida de bilis va a dar una peritonitis química debido al efecto irritante de la bilirrubina. Para confirmarlo se realiza un análisis del líquido peritoneal y se mide la bilirrubina que hay en el líquido y la del plasma, si la bilirrubina es mayor en el líquido peritoneal que en el plasma es que hay una rotura de la vesícula biliar, es decir, es una ictericia extrahepática.

ilopezsanchez30 3. Problemas en el parénquima hepático: Hallazgos variables según la patología (aumento o disminución de la ecogenicidad de forma difusa o variaciones de la ecogenicidad en focos difusos). Aunque la ecografía sea negativa (no se encuentren alteraciones ecográficas) no podemos descartar una alteración del parénquima hepático (Muy importante).

ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN VASCULAR. SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL En el hígado existe producción de linfa, y como consecuencia de la presión sanguínea se produce la salida de la linfa al espacio de Disse. Va a ser drenada por los vasos linfáticos portales y llegará a los ganglios linfáticos hepáticos y después se dirige al conducto torácico. Es una linfa con alto contenido en proteínas debido a la permeabilidad de los hepatocitos. En condiciones normales la presión de la vena porta es muy superior que la de la vena cava caudal y de la vena hepática. Esto favorece el flujo de la sangre en los sinusoides hepáticos. La hipertensión portales una situación en la que la presión de la vena porta es muy elevada durante un periodo prolongado y mantenido. Se da por dos mecanismos: 1. Aumento en el flujo sanguíneo de la vena porta: Por comunicación anormal ente la arteria hepática y la vena porta (entra sangre de la arteria hepática a la vena porta y aumenta la presión). Esto es poco frecuente en clínica. Esto se denomina fístulas arterio-venosas hepáticas. 2. Aumento de la resistencia de al flujo sanguíneo portal(la más frecuente): Se distinguen tres tipos: a. Prehepática: Aparece cuando existen trombos, estrechamientos o presión de estructuras exterioresque disminuyan la luz (estenosis) de la vena porta y también se produce por compresión de la vena porta (infrecuente). Esta se ve muy pocas veces en clínica, es rara. b. Hepática: Por cirrosis o fibrosis hepática. Da un aumento de la resistencia al flujo venoso portal dentro del principio del parénquima hepático. Es el mecanismo más frecuente de los tres. c. Post-hepática: Por trombos en la vena hepática, por obstrucción (tumores de adrenales) en la vena cava caudal o por insuficiencia cardiaca congestiva del corazón derecho. Diagnosticamos por las consecuencias fisiopatológicas que desarrollan los pacientes, ya que se puede hacer por métodos invasivos mediante laparotomía tomando presión intrahepática por lo que no se hace: 1. Ascitis: La ascitis es una acumulación patológica de líquido en la cavidad abdominal. Se produce por: a. Un aumento de producción de linfaen la serosa peritoneal por la congestión pasiva de todas las vísceras abdominales cuya sangre drena en vena porta. La linfa cae a la cavidad abdominal. Es muy infrecuente que contribuya a la formación de la ascitis porque es muy infrecuente que el drenaje sea menor que la producción de linfa. b. Por patologías hepáticasque aumenta la presión en los sinusoides y aumenta la producción de linfa. Si es mayor que la capacidad de drenaje de los ganglios linfáticos esta linfa sale por la capsula de Glison y cae a la cavidad abdominal. c. El riñón retiene agua y sodio, aunque no se sabe la causa. Se controla por la administración de diuréticos. d. Hipoalbuminemia: agrava la ascitis ya que aumenta el volumen de líquido en cavidad abdominal. Es contribuyente pero no determinante, siendo agravante de ascitis. 2. Shunts portosistémicos adquiridos: Es una comunicación entre la vena porta y la vena cava caudal por vasos que están cerrados y que se abren en caso de hipertensión portal y pasa sangre desde la vena porta hasta la vena cava. Esto rebaja la hipertensión portal pero no la corrige del todo; ya que es un mecanismo para evitar que este aumento de la presión portal comprometa la vida del animal. Actualmente en clínica lo detectamos porque llevan asociada otra alteración: AlteracionesneurológicasPor un aumento de...