Fissuras e Fstula - aula de medicina PDF

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Transcrição – Fissura Anal e Fístulas Fissura anal – Manejo Fissura é uma erosão mais profunda com perda da solução de continuidade

1. fissura anal aguda e crônica (fissura típica) 2. doença de crohn, colite ulcerativa, sífilis, tuberculose, leucemia, câncer e HIV (fissura atípica) Fissuras nesses trajeto (anterior e posterior) são fissuras chamadas benignas ou primárias Fissuras típicas: midline – dentro da linha media (parte anterior e posterior) Fissuras atípicas: off-midline – fora da linha media, geralmente estão associadas a alguma doença de base. Sempre procurar sintomas a distancia que possam estar associados a doença inflamatória intestinal, como diarreias e tuberculose (são as fissuras laterais). Na suspeita desses casos, deve-se realizar endoscopia, culturas e sorologias para afastar uma doença de base. Fisiopatologia:

Das fissuras Típicas: tônus elevado de repouso do musculo esfíncter interno, “não consegue relaxar”. Como o musculo não consegue relaxar ele aprisiona o tempo todo os mamilos hemorroidários e causam isquemia na pele modificada, essa isquemia causa uma necrose que forma a fissura. A fissura clássica ou típica geralmente tem uma forma de canoa, ou seja, fusiforme, podendo ser aguda ou crônica. ( 

Aguda :os bordos são finos e cortantes, fundo dela é liso;



Crônica: a borda é mais grosseira, ou seja, o organismo esta tentando cicatrizar já faz um tempo.

Geralmente o tipo crônico está associado a uma tríade da fissura anal: 

Papila hipertrófica (dentro do canal anal pelo esforço evacuatório mantido) +



Plicoma anal (excesso de pele na região anal) +



Fissura anal.

Isso tudo é igual uma fissura crônica. Eu posso ter uma fissura crônica sem papilite e sem hipertrofia da pele? Posso, quando? Na fase inicial. O tônus elevado ou fezes volumosas também se associam a causas de fissuras, pois as fezes volumosas e ressecadas passando pelo canal rasgam o tegumento e junto com isso tem o esfíncter que não relaxa adequadamente, o somatório disso é de baixa oxigenação da mucosa e a fissura anal cicatriza. Patologia Fissura anal primária: Possui formato fusiforme, as fibras do músculo esfíncter interno do ânus visíveis no seu leito não costuma invadir a linha pectínea. Fissura anal aguda: É

superficial,

com

espontaneamente.

bordas

cortantes

e

cicatriza

rapidamente

e

Fissura anal crônica: Tríade diagnóstica: plicoma sentinela, fissura anal e papilite hipertrófica As fibras transversas são visíveis nas formas agudas e crônicas, mas nas fissuras crônicas a borda dela é grosseira e pode possuir plicoma e papilite hipertrófica juntos. Raramente esse fissura pode formar um acesso e formar uma fistula depois. Fissura anal com e sem tríade

1

2

3

1. Fissura aguda, benigna, borda cortante, bem benigna 2. Papila hipertrófica, sempre mucosa. 3. Plicoma, é sempre pele Tratamento clinico convencional: Medidas gerais: analgésicos orais, anestésicos locais, banhos de assento com agua morna, controle da diarreia, agentes formadores do bolofecal (fibras) e antibióticos (metronidazol – quando se vê infecções secundarias associadas) Objetivo terapêutico: cura da lesão através da diminuição da pressão anal de repouso.

Pois é o esfíncter que está hipertônico. Então, resolvo a

consistência das fezes com a fibra, mas tenho que agir nesse esfíncter hipertônico. Classes farmacológicas: Além das medidas gerais Esfincterotomia química: É “corte” químico, pois é feito um bloqueio da ação do musculo (ou seja, são os bloqueadores musculares).

Nitratos

Tópicos:

Gliceril

trinitrato (Nitroglicerina)

e

dinitrato de

isossorbida – eles causam relaxamento da musculatura interna e 46% a 80% de cicatrização. Possui recidiva bem alta e cefaleia (devido a vasodilatação que ele causa) Bloqueadores canais de cálcio: Relaxamento de fibras mm. lisas:  tônus esfincteriano*. Menos cefaléia Nifedipina 0,2%: Cicatrização até 95% Diltiazem (2%): Cicatrização de 65% Toxina botulínica: inibe a liberação de Ach  - menor espasmo esfincterico  cicatrização. Causaria uma denervacao temporária (Porque ela faz um bloqueio muscular através de um bloqueio nervoso) Problema: Hage em torno de 3 meses, causa um paralisia temporária e pode relaxar o esfíncter tal qual o Nifedina, Diltizaem, agua morna e pode favorecer a aumento da oxigenação e da cicatrização. Pode causar incontinência. O sítio exato de injeção também não está definido Tratamento cirúrgico: para falhas do tratamento clinico Esfincterotomia parcial do EAI - Cortar menos de 1 cm da extensão do esfincter (porque ele que é responsável pelo tônus), então corta uma parte dele, se cortar pouco pode ter recidiva da fissura e não resolver, se cortar muito pode ter hemorragia).  Definitivo Existe um grupo menor de pacientes que possuem fissura crônica sem aumento da pressão de repouso EAI, então para esses a pacientes não vai adiantar em nada fazer uma fissurectomia. Para esses pacientes é feito outra técnica, chamada avanço cutâneo. Avanço cutâneo: cura

sem incontinência, tratamento ideal para os pcts

hipotônicos. Consiste em cortar um segmento da pele e jogar ela dentro do canal anal, aumentando a circunferência do canal anal, sem mexer no esfíncter. Ou seja, joga pele onde tem mucosa e aumenta a circunferência. Então passa a ter mais tecido para distender. Tem efeito muito bom. ELIS FECHADA Pequenas feridas:  risco a mucosa e EAI.

X Fissurectomia (dos bordos fibróticos) + Tox. Botuliníca  risco incontinência, 79 a 93% de cicatrização de feridas Tto eleito se alto risco de incontinência! Quando comparado a esfincterotomia lateral, interna e subcutânea que é a Fissurectomia, vai ter pequenas feridas, diminuição de risco a mucosa, já na Fissurectomia (dos bordos fibróticos), que consiste em ressecar o leito da fissura em associação a toxina botulínica, tem-se um risco ainda menor de incontinência pois só a fissura foi retirada; o musculo foi bloqueado com substância química e então com esfincterotomia, tendo taxas de sucesso bem parecidas. Nesse técnica há um menor risco de incontinência. Então é uma cirurgia que tem sido mais feita, porém só dura 3 meses, principalmente quando tem paciente com alto risco de incontinência, por exemplo em ??, pois os trabalhos de partos, principalmente os vaginais vão causando uma lassidão (diminuição da força) e uma hipotonia do esfíncter.

Existe estudo randomizado comparando os dois. Quando comparado percebese que cicatriza mais a técnica mais agressiva e complicada mais a técnica mais agressiva. Conclusões: Medidas gerais + esfincterotomia química constituem o manejo inicial! Medidas poupadoras do esfíncter são mandatórias portanto terapias de risco esfinctérico devem suceder insucessos clínico-terapêuticos devidamente documentados

Fissurectomia dos bordos fibróticos associada a Toxina botulínica parece garantir resolução duradoura com baixos riscos na doença de crohn OBS RODAPÉ DO SLIDE: DIltiazem gel 2%: 2x/dia e via oral (60 mg - 2x/dia ) Inibe liberação da Acetilcolina nas terminações pré-sinápticas* tônus esfincteriano de repouso* (atenuando efeito dos agonistas da contração). TOXINA BOTULÍNICA Dose: 20 U - Dose ideal? Exotoxina produzida pelo Clostridum botulinum *Impede a liberação de acetilcolina dos terminais nervosos pré-sinápticos Bloqueio da terminação nervosa pré-sináptica na junção neuromuscular,  “denervação temporária" do esfíncter (3 meses) (22-23).  inibição da liberação de acetilcolina das terminações pré-sinápticas  melhora do espasmo esfincteriano  Cicatrização da fissura (24).

 Injetada no esfíncter anal Cicatrização da fissura anal (73%) (25) ou abolição dos sintomas (96%) (11)

 Eficácia superior ao nitrato tópico.

 Dose: 20 U Tx de recidiva não bem estabelecida Dose ideal? Sítio exato de injeção (1). Ef colateral: Incontinência transitória (10% )(23). Série de 100 pacientes: 78 ausência de dor em 3 dias 82 cicatrizaram em 3 meses

08 recidivas 09 incontinência temporária (7 gases, 2 fezes)

Estudo em 209 puérperas: Interferência sobre o esfícter anal deve ser evitada em pacientes com baixa pressão no esfícter  serve para todos com hipotonia e nao apenas as puérperas! *Esfincterotomia parcial do EAI (Subcutânea, Aberta - Dilatação anal forçada: Proscrita por persistência de 30% e recidiva 56,5% (27) Grau de incontinência residual em até 51% (28)

If an anal fissure develops in atypical locations, one must consider other diseases. Crohn’s disease is the most common cause of anal fissures associated with atypical locations, although other inflammatory bowel diseases, syphilis, tuberculosis, leukemia, cancer, and human immunodeficiency virus (HIV) are also known causes Constipaçao  a pele está intimamente aderida ao esfíncter interno e não cede facilmente à passagem do conteúdo fecal calibroso Diarréia  acidez das fezes eliminadas, com produção de erosões cutâneas superficiais que evoluem para fissuras. Doenças anais prévias tem sido levantada em muitos pacientes portadores de fissura anal. Provavelmente, a retração tecidual que resulta da cicatrização de feridas anais outrora existentes fixa localmente o canal anal (por acolamento tecidual fibrótico), tornando a pele adjacente vulnerável ao rompimento caso seja demasiadamente estirada (especialmente pela passagem de fezes duras e volumosas). Traumatismos anais pela introdução de corpos estranhos no canal anal, seja com finalidades terapêuticas (termômetros, supositórios, bicos de dispositivos

para lavagem intestinal, etc.), seja para fins eróticos, ou por acidente (empalamento, queda a cavaleiro) são descritos como causa de fissuras anais. O tônus elevado de repouso do músculo esfíncter interno do ânus tem sido responsabilizado pelo aparecimento de fissuras anais em determinados indivíduos. Neles, o ânus estaria submetido normalmente a uma força maior de fechamento, que se oporia à passagem de fezes mais volumosas. Estando a pele de revestimento do canal anal ajustada anatomicamente para conviver com este canal de menor calibre, não suportaria dilatações maiores do que a que está acostumada a permitir para a eliminação fecal. Fezes volumosas então, ao serem eliminadas em canais anais de indivíduos com hipertonia esfinctérica interna, romperiam o tegumento por estiramento demasiado e provocariam o aparecimento de fissuras anais....