Queixa principal e hda - aula de medicina PDF

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ANAMNESE Queixa Principal e História da Doença Atual (HDA)

Queixa Principal e duração : É o motivo, sinais ou/e sintomas, que levaram o paciente a procurar o atendimento de saúde. Para determinar a queixa principal do paciente é necessário saber dialogar com o paciente. É como em uma conversa em que o médico deve procurar saber o motivo ou “ os motivos “ que levaram aquela consulta. Para isso você pode fazer as seguintes perguntas ao paciente:  Por que você decidiu se consultar?  Como está se sentindo?  O que motivou sua vinda? Os motivos da consulta devem ser afirmações breves, espontâneas e deverão ser anotados nas próprias palavras do paciente e devem ser revistos ao final da consulta. LEMBRE – SE : 1- Não faça a mudança das palavras do paciente para termos técnicos fechados imediatamente. Por exemplo, ao referir que tem como MOTIVO DA CONSULTA, cansaço, o paciente pode estar se referindo à fadiga (cansaço físico) ou a dispneia (dificuldade para respirar), e isso você só saberá após os próximos passos da anamnese. 2- Não tome ao “pé da letra” a queixa do paciente, principalmente quando se tratar de um diagnóstico que foi feito por ele mesmo. 3- Anote junto com a queixa principal a sua duração.

Alguns pacientes costumam trazer várias queixas, procure saber o que ele considera de mais importante nesta consulta e negocie com ele o que abordar inicialmente.

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São exemplos de queixa principal:  Dor de ouvido há 2 horas  Dor de barriga há 3 horas  Exame de rotina Á seguir leia o INÍCIO DE UMA CONSULTA em que o médico procura entender qual a queixa principal do paciente: Médico: Boa tarde senhor João; João ( paciente) : Boa tarde Doutor; Médico: sente-se e sinta-se à vontade; João ( paciente) : Obrigado Médico: Bom, senhor João o que levou o senhor a fazer a consulta ? João( paciente): Bem doutor, desde quando me mudei de cidade e minha mulher teve uns probleminhas que venho sentindo muitas dores no peito, estou muito preocupado, as vezes penso que vou morrer de tão forte e estou muito preocupado. Médico : E a quanto tempo senhor João que o senhor me disse que mudou de cidade e vem tendo essas dores ? João ( paciente): há um mês atrás, mais ou menos Doutor. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: “dor no peito” há um mês.

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História da Doença Atual (HDA) É o registro em ordem dos fatos e bem detalhada do problema de saúde do paciente.

1. Antes de fazer perguntas, estimule o paciente a relatar de forma espontânea a queixa; por exemplo, se uma das queixas é cefaleia, peça-lhe que fale a respeito da dor que sente.

Escute, procurando entender o que está nas entrelinhas, observe os gestos, os tiques, a postura, a expressão facial. Há várias maneiras de DEMONSTRAR ESTAR ATENTO AO PACIENTE, com gestos, como assentir com a cabeça, ou com algumas palavras, como, por exemplo: sim, continue, estou entendendo, ou outras.

2. Determine o sintoma- guia “ É o sinal ou sintoma que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade “ Ex:

Curiosidade  Febre na malária  Dor epigástrica na úlcera péptica  Convulsões na epilepsia

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Sintoma guia não é necessariamente o mais antigo, a primeira queixa a ser relatada pelo paciente, nem a mais realçada pelo paciente

OBS: Ao iniciante pode ser um pouco difícil e complicado a determinação do sintoma guia, portanto somente a experiência o tornará preparado para determina- lo. O HDA não é descrito de acordo com as palavras do paciente, e sim de acordo com os termos técnicos que podem ser consultados em outro resumo SemioClin.

3. No fim de cada problema relatado, faça um resumo do que foi entendido e pergunte ao paciente se foi isso mesmo que ele quis dizer.

O sintoma deve ser avaliado da seguinte forma:

Ex: sintoma guia: dor



Se foi de início subido ou gradativo



Quando o Senhor começou a sentir dor ?



Se teve algo que possa ter desencadeado



Como ela começou?

     

“Onde di ? A dor irradia para outros locais “Quanto tempo dura?” Com que frequência aparece? Intensidade de 0 à 10 “Como  essa dor?



O que melhora a dor?



O que piora a dor?



Você está tossindo?



Você está com falta de ar?

INÍCIO

Defina:

CARACTERÍSTICAS DO SINTOMA GUIA

    



FATORES DE MELHORA OU PIORA RELAÇÃO COM OUTRAS QUEIXAS

localizaão, Se irradia duraão, intensidade, frequncia, tipo

Defina quais fatores melhoram e pioram o sintoma, como, por exemplo, fatores ambientais, posião, atividade fsica ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos Outra queixa que pode acompanhar o sintoma

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EVOLUÇÃO

SITUAÇÃO ATUAL

Registre o comportamento do sintoma ao longo do tempo

Registre como o sintoma est no momento da anamnese

“Essa dor se modificou nestes 3 dias?”

“Como est a dor agora?”

Legenda:

Á seguir observe alguns exemplos de HDA:

Início Característica do sintoma- guia

EXEMPLO 1:

Fatores de piora ou melhora Relação com outras queixas Evolução

Queixa Principal : dor há 3 dias.

Situação atual Medicamentos Utilizados

HDA: paciente relata dor que surgiu de forma gradativa há exatamente 3 dias, acredita que pode estar relacionado a um determinado alimento que consumiu antes do início do sintoma. Refere estar localizada no epigastro, e que não irradia para outras regiões do abdome, a dor dura aproximadamente 1 hora e aparece todos e várias vezes ao dia. Numa escala de 0 a 10 a dor é classificada como 8, que se manifesta na forma de dor contínua. Refere melhora da dor ao deitar- se e piora aos esforços, paciente não apresentava diarreia, vômitos e náuseas associadas a dor. A dor não se modificou durante os dias referidos e no momento da consulta paciente afirmou estar sentindo-a. Fez uso de Buscopan- composto para alívio da dor.

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Referências: PORTO, Celmo Celeno, PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia Médica, 7ª edição. Guanabara Koogan, 10/2013 PORTO, Celmo Celeno, PORTO, Arnaldo Lemos. Exame Clínico, 7ª edição. Guanabara Koogan, 01/2012. SILVA, Rose Mary Ferreira da. Tratado de Semiologia Médica. Guanabara Koogan, 09/2014....