Formato DE Historia Clínica Según NOM-004-SSA3-2012 LUIS Rodriguez Gomez PDF

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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA SEGÚN NOM-004-SSA3-2012...

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Nosología II Docente: Dr. Martin Uriel Medina Amaya

Formato de historia clínica según NOM-004-SSA3-2012 Alumno: Luis Rodríguez Gómez Sexto semestre 12/08/2020

LUIS RODRIGUEZ GOMEZ # ID: 02587913 Cedula profesional: LRG2507

(Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA SEGÚN NOM-004-SSA3-2012

• Ficha de Identificación. Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura). _____________ Registro # _______________________________________________________ Sexo__________ Edad_____________

Cuarto________

Sala________

Ocupación________________________________________________________

- Motivo de Consulta

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

• Antecedentes heredo-familiares: Padre: Vivo Si____

No____

Enfermedades que padece: __________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Madre: Viva Si____

No____

Enfermedades que padece: ____________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Enfermedades que padecen: _________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Otros: ___________________________________________________________

LUIS RODRIGUEZ GOMEZ # ID: 02587913 Cedula profesional: LRG2507

(Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)

• Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.) Alcohol: __________________________________________________ Tabaquismo: ______________________________________________ Drogas: __________________________________________________ Inmunizaciones: ___________________________________________ Otros._________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

• Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración) Cardiovasculares____ Pulmonares____ Digestivos______ Diabetes___ Renales______ Quirúrgicos_____ Alérgicos_____ Transfusiones_____ Medicamentos____________________________________________ Especifique____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

*Antecedentes Gineco-obstétricos: (En caso de paciente femenino) Menarquia_________ G____

P_____

Ritmo ____________ A______

Uso de Métodos Anticonceptivos:

C_______ Si ______

F.U.M.______________ I.V.S.A ______________ No _______

¿Cuáles? _________________________________________________________ _______________________________________________________

LUIS RODRIGUEZ GOMEZ # ID: 02587913 Cedula profesional: LRG2507

(Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)

• Padecimiento actual. PEEA. (En este apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

• Interrogatorio por aparatos y sistemas. En este apartado se interroga al paciente sobre la presencia o no de la sintomatología más común de cada aparato o sistema, consignando en la historia clínica únicamente los datos positivos se iniciará el interrogatorio por el aparato o sistema directamente afectado por el padecimiento actual. Cuando el paciente niegue sintomatología relacionada con dicho aparato o sistema se anotará “sin datos patológicos o de importancia” en el sitio correspondiente. No se realiza semiología de los datos o manifestaciones señaladas. Si en más de un aparato o sistema no encontramos sintomatología alguna de importancia, la información se puede mencionar compactada. Ejem: “cardiorrespiratorio, musculoesquelético y nervioso sin datos de importancia”.

Aparato digestivo______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Aparato cardiorrespiratorio_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Sistema nervioso_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Sistema tegumentario___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Aparato genitourinario__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

LUIS RODRIGUEZ GOMEZ # ID: 02587913 Cedula profesional: LRG2507

(Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)

Sistema musculoesquelético______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Sistema endocrino______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Órganos de los sentidos_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

• Exploración física Signos Vitales. T.A._____ (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo) __________F.C._______ Frecuencia Respiratoria. ________ Temperatura______ Peso_____ Talla_____ IMC______

Cabeza y Cuello. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________. Tórax. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _________. Abdomen. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _________. Extremidades. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _________. LUIS RODRIGUEZ GOMEZ # ID: 02587913 Cedula profesional: LRG2507

(Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)

Neurológico y Estado Mental. ______________________________________________________________________________ ________________________________________________.

• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. Laboratorio. -

Estudios de Imagen. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ __________________ Otros_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ __________ ______________________________________________________________________________ ________________________________.

• Terapéutica empleada y resultados obtenidos Medicamento___________________________________________________________________ Vía ______________________________ Dosis_____________________________ Prioridad__________________________

DNR LUIS RODRIGUEZ GOMEZ # ID: 02587913 Cedula profesional: LRG2507

(Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)

(En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ DPR (Lo mismo que para datos negativos, pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ I.P.A.S. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

• Diagnósticos o problemas clínicos Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.

Activo

Inactivo

1.-______________________

2.-______________________

3.-______________________

4.-______________________

5.-______________________ LUIS RODRIGUEZ GOMEZ # ID: 02587913 Cedula profesional: LRG2507

(Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)

6.-______________________

7.-______________________ La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.

• Pronostico ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Fuentes: https://www.farmacopea.org.mx/Repositorio/LegislacionFiles/NOM-004-SSA3-2012_15oct12.pdf https://www.studocu.com/es-mx/document/universidad-autonoma-desinaloa/propedeutica/resumenes/interrogatorio-por-aparatos-y-sistemas/2329464/view

LUIS RODRIGUEZ GOMEZ # ID: 02587913 Cedula profesional: LRG2507

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