Formato de historia clínica pediátrica PDF

Preview

Summary

Formato de HCP...

Description

formato de historia clinica pediatrica Medicina Universidad del Tolima 13 pag.

Document shared on www.docsity.com Downloaded by: tio-mastranzo ([email protected])

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA Fecha: ___________________

Hora: _____________

IDENTIFICACIÓN Nombre: _________________________________________ Edad: ____________

F. Nacimiento__________________

Sexo: ________________________ Origen: _____________

Residencia: __________________________

Procedencia: ___________

Escolaridad: __________ _____ Religión: ____________________

Raza: ________________________ Seguridad social: _________________ Informante: ________________________________ Relación paciente ______ Calidad de la información: _________ MOTIVO DE CONSULTA: “_______________________________________________________________________ ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente (Lactante, preescolar, escolar) de ____ años que inicio Enfermedad actual hace ______________ con ________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ esto se acompañó de __________________________________________________________________________ ________________________________________________desde _________ días antes del ingreso. Descripción detallada de cada síntoma Aparición: Localización: Irradiación: Característica: Intensidad: Asociados: ANTECEDENTES PERSONALES  Perinatales: Nombre de la Madre:_________________________________________ Edad al Iniciar el Embarazo _______ Años Nombre del Padre: __________________________________________ Edad del Padre __________ Años Embarazo programado SI / NO Control prenatal: SI / NO Cuantos _______ desde que mes los inicio ____________ No. Ecografías: ___________ Hallazgos de ecografías: _________________________________________________ Enfermedades Durante la Gestación ________________________________________________________________ Tratamientos recibidos: __________________________________________________________________________ Complicaciones del embarazo: SI / NO ______________________________________________________________ Consumo de Medicamentos o Tóxicos Durante el Embarazo

SI /NO Cuales: ______________________________

Abortos previos: SI / NO _____________ Hemoclasificación Madre ________ Padre _________ RN _____________ Semanas de Gestación al Momento del Nacimiento _______________ Características del Parto: Vaginal _________ Espontáneo __________ Inducido __________ Instrumentado ________ Por Cesárea ________ Razón __________ Donde Fue Atendido

___________________________ ______ Parto Institucional

SI _______ NO __________

Embarazo Único ________ Gemelar _________ Complicaciones del parto: _________________________________

Document shared on www.docsity.com Downloaded by: tio-mastranzo ([email protected])

Peso: ___________GRS Talla:____________ cms PC:_____________cms

APGAR_ 1 ‘______5’_______

TSH ___________ VDRL No Reactivo ______ Reactivo _______Diluciones _________ Toxo __________________ Ictericia: SI / NO

Cianosis: SI / NO Hipoxia pn: SI / NO

Otras complicaciones neonatales: ______________________________________________________________________________________  Nutrición: o

Lactancia materna exclusiva: SI ____ HASTA QUE EDAD_____ NO _____COMPLEMENTADA CON SUSCEDÁNEO DE LA LM _________ DESDE __________ PREPARACION ADECUADA SI_______ NO ____________ POR QUE? __________________________________________________________

o

USO DE INFUSIONES _________________________________________________________________

o

Alimentación Complementaria desde __________________meses Tipos de alimentos ________________ ______________________________________________________________________________________

o

Dieta actual , recordatorio de 24 horas: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

 Crecimiento y desarrollo (solo se registra a qué edad logró realizarlo) Sostuvo la cabeza ______ Sonrió _______ Balbuceó _________ se sentó _________ ___ Gateo __________ Caminó con ayuda ________ Caminó solo (a) ____________ Motricidad gruesa ______________________________ Motricidad fina adaptativa __________________________ Audición/ Lenguaje: _____________________________ Personal / Adaptación social: ________________________ Actividad Recreativa____________________________ Frecuencia /semana_______________ Deporte __________  Vacunación: (Interrogar / Revisar carné de vacunación PAI ) Completa ____________ Incompleta _________________ Ninguna _____________________________________  Patológicos → Enfermedad, hace cuanto, como lo diagnosticaron, tratamientos recibidos y respuesta  ฀ Edad del padecimiento  ฀ Tipo de padecimiento  ฀ Evolución  ฀ Complicaciones o _______________________________________________________________________________________ o _______________________________________________________________________________________  Quirúrgicos: tipo de cirugía, cuando, donde, indicación o diagnóstico previo. o _______________________________________________________________________________________ o _______________________________________________________________________________________  Traumáticos: tipo de trauma, fecha, consecuencia y manejo o _______________________________________________________________________________________  Hospitalizaciones anteriores: diagnóstico, donde, cuantos días, manejo. o _______________________________________________________________________________________  Farmacológicos: nombre droga, dosis, vía de administración, hace cuanto, efectos adversos y respuesta o _______________________________________________________________________________________ o _______________________________________________________________________________________  Alérgicos a medicamentos o alimentos: a que (alérgeno), tipo de reacción. o _______________________________________________________________________________________  Gineco-obstétricos:

Document shared on www.docsity.com Downloaded by: tio-mastranzo ([email protected])

o Menárca: ______________Pubarca:_____________Telarca_______________Adrenarca_______________ o Ciclos d x d x ppd: _____________________ FUM_____________________________________________ Transfusiones: ________________________________________________________________________________ Psicosocial: Vivienda Propia Servicio de Energía Fumadores en la Casa

SI SI SI

Adecuada Ventilación

SI Otros Aspectos de la Historia Social

NO

Servicio de Acueducto

SI

NO

NO

Servicio de Alcantarillado

SI

NO

NO

Presencia de Animales

NO

SI NO Número de Personas que Conviven

Ocupación de la Madre

Relaciones sociales

Ocupación del padre

Violencia intrafamiliar

El niño duerme solo?

Maltrato infantil:

ANTECEDENTES FAMILIARES Hipertensión

SI

NO

Quien

Asma

SI

NO

Quien

Diabetes Mellitus

SI

NO

Quien

Epilepsia

SI

NO

Quien

Enfermedades Mentales

SI

NO

Quien

Hermanos Muertos antes de los 5 años Numero de Hermanos

SI

NO

Hermanos Desnutridos

SI

NO

Observaciones

Otras Enfermedades REVISIÓN POR SISTEMAS  General (Revisar Curva de Crecimiento) Fiebre _____

o Astenia _____

o Pérdida de peso _____

Escalofrío _____

o Adinamia _____

o Aumento de peso _____

Malestar general __ _____

o Anorexia _____

o Diaforesis _____

______________________________________________________________________________________________ Piel y faneras o Prurito _____

o Pústula _____

o Atrofia _____

o Mácula _____

o Costra _____

o Petequias _____

o Pápula _____

o Cicatriz _____

o Púrpura _____

o Nódulo _____

o Habón _____

o Equimosis _____

o Tumor _____

o Escoriación _____

o Hematoma _____

o Placa _____

o Liquenificación _____

o Absceso _____

o Vesícula _____

o Escamas _____

o Celulitis _____

o Ampolla _____

o Ulcera _____

o Alopecia _____

o Quiste _____

o Fisura _____

 Cabeza (Cefalea: Localización: Parietal, temporal, frontal, occipital, hemicráneo Caracterización: Pulsátil, opresiva), Continuar anamnesis según ALICIA) o Cefalea ______ o Trauma ______ Tumoraciones_______

Document shared on www.docsity.com Downloaded by: tio-mastranzo ([email protected])

 Ojos o

Dolor ocular _____

o

Ambliopía ______

o

Visión borrosa _____

o

Ojo rojo ______

o

Epífora ______

o

Fosfenos _____

o

Miopía ______

o

Fotofobia _____

o

Escotomas _____

o

Hipermetropía _____

o

Xeroftalmia _____

o

Prurito ocular _____

o

Astigmatismo ______

o

Diplopía _____

o

Secreciones oculares _____

______________________________________________________________________________________________ Oídos o

Otalgia _____

o

Otorrea ______

-Signos inflamatorios del pabellón

o

Hipoacusia _____

o

Otorragia _____

auricular: _______

o

Tinitus _____

o

Otorraquia _____

o

Hiperacusia _____

o

Vértigo _____

______________________________________________________________________________________________ Nariz o

Obstrucción _____

o

Epistaxis _____

o

Hiposmia ______

o

Rinorrea _____

o

Estornudos _____

o

Hiperosmia _____

o

Rinitis _____

o

Goteo post-nasal _____

o

Prurito_____

o

Anosmia _____

______________________________________________________________________________________________ Orofaringe o

Dolor dentario _____

Disfagia. Líquidos y/o

o

Hipoageusia _____

o

Caries _____

sólidos _____

o

Ulcera _____

o

Aftas _____

o

Carraspeo _____

o

Trismus _____

o

Glositis _____

o

Disfonía _____

o

Pica_____

o

Xerostomía _____

o

Afonía______

o

Dolor de garganta______

o

Halitosis _____

o

Sialorrea _____

o

Gingivorragia _____

o

Odinofagia _____

o

Ageusia _____ o

Hiperageusia _____

______________________________________________________________________________________________  Cuello o

Tortícolis _____

o

Masa _____

o

Adenopatías ______

Defectos congénitos ________

______________________________________________________________________________________________ Respiratorio o

Tos ____ relacionada con ___

o

Sibilancias ______

o

Cansancio_______

o

Expectoración _____

o

Ronquido _____

o

Apneas ________

o

Dolor torácico _____

o

Hemoptisis _____

o

Disnea _____

______________________________________________________________________________________________ Cardiovascular o

Dolor precordial _______

o

Palidez ______

o

Sincope _____

o

Disnea de esfuerzos_____

o

Palpitaciones _____

o

Cianosis ______

o

Ortopnea _____ __

o

Soplo cardiaco _____

o

Dificultad Respiratoria

Document shared on www.docsity.com Downloaded by: tio-mastranzo ([email protected])

Cansancio al alimentarse _____  Gastrointestinal o

Hábito intestinal ______

o

Regurgitación ______

o

Prurito anal ______

o

Diarrea ______

o

Nauseas ______

o

Tenesmo ______

o

Estreñimiento ______

o

Vomito ______

o

Pujo ______

o

Dolor abdominal ______

o

Hematemesis ______

o

Disentería ______

o

Dispepsia ______

o

Pirosis ______

o

Ictericia ______

o

Rectorragia ______

o

Llenura ______

o

Acolia ______

o

Hematoquezia ______

o

Distensión abdominal

o

Anorexia ______

o

Enterorragia ______

______

o

Hiporexia ______

o

Melena ______

o

Meteorismo ______

-Expulsión de parásitos___

o

Disfagia ______

o

Flatulencias ______

o

Agrieras ______

o

Singulto ______

______________________________________________________________________________________________ Urológico

o

Poliuria _____

o

Urgencia urinaria _____

o

Enuresis _____

o

Disuria _____

o

Edema palpebral_______

o

Priapismo _____

Cambios de aspecto de la

o

Oliguria _____

o

Cálculos _____

orina ______

o

Anuria _____

o

Coluria _____

o

Hematuria _____

o

Uretrorragia_____

o

Pujo al orinar _____

o

Llanto al orinar_______

o

Tenesmo vesical _____

-

o

Poliaquiuria_______

o

Retención urinaria _____

o

______________________________________________________________________________________________  Ginecológico o

Amenorrea _____

o

Hipomenorrea _____

o

Galactorrea _____

o

Oligomenorrea _____

o

Dismenorrea ______

o

Prurito vulvar genital _____

o

Polimenorrea _____

o

Leucorrea ______

o

ETS _____

o

Hipermenorrea _____

o

Síndrome de tensión

-Mastodinia: ____

o

Menorragia______

menstrual ___

-Masa Vaginal: ____

o

Menometrorraqia _____

o

o

Metrorragia _____

o

Dolor pélvico _____

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________  Osteomuscular o

Artralgia _____

o

Chasquido articular _____

o

Lumbalgia ______

o

Artritis _____

o

Mialgias _____

o

Coxalgia _____

o

Rigidez articular _____

o

Cervicalgia _____

o

Calambres _____

o

Deformidad _____

o

Dorsalgia _____

o

Caídas frecuentes _____

o

Dolor nocturno_____

o

Cojera _____

Diurno_______

Document shared on www.docsity.com Downloaded by: tio-mastranzo ([email protected])

Extremidades y vascular-periférico o

Edema ______

o

Frialdad _____

o

Ulceras ______

o

Varices ______

o

Calambres _____

Parestesias: _ ____

 Endocrino o

Poliuria ______

o

Galactorrea _____

o

Ginecomastia _____

o

Polidipsia _____

o

Cambios de peso____

o

Macroglosia _____

o

Polifagia _____

o

Enanismo _____

o

Obesidad( centrípeta o

o

Bradiquinesia _____

o

Gigantismo ______

o

Alteraciones menstruales

o

Acromegalia _____

o

Labilidad emocional _____

______

o

Exoftalmos _____

o

Perdida vello púbico y axilar

o

Disfonía _____

o

Ansiedad _____

o

Hirsutismo _____

o

Bradipsiquia _____

o

Taquicardia _____

o

Criptorquidia _____

o

Intolerancia al frío _____

o

Logorrea _____

_ Onicorrexis_____

o

Intolerancia al calor _____

o

Bradilalia _____

_ Hiperpigmentación

o

Bocio _____

o

Hiperhidrosis ______

mucocutánea____

centrífuga) _____

Hematopoyético - linforeticular: o

Palidez mucocutánea_____

o

Equimosis_____

...