Formato DE Historia CLÍNICA Adulto Mayor PDF

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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA ADULTO MAYOR. Fecha: Ficha de identificación. Nombre:

Informante:

Edad:

Parentesco:

Domicilio:

Teléfono de referencia:

Profesión: Baja laboral: si

no

Fecha:

Médico familiar: Motivo de consulta y quejas fundamentales:

Antecedentes heredo- familiares. Diabetes ( )

HTA ( )

Cáncer ( )

Lupus ( )

Artritis ( )

Malformaciones ( )

Otros ( )

Cardiopatías ( )

Especifique:

Antecedentes patológicos. Diabetes ( )

HTA ( )

Cáncer ( )

Lupus ( )

Artritis ( )

Malformaciones ( )

Otros ( ) Fuma ( )

Cardiopatías ( )

Especifique: Toma ( )

Cirugías ( ) Especifique: Accidentes ( ) Especifique:

Drogas/ medicamentos no prescritos ( )

Historia por aparatos (subraye la afección, o anexe alguna no mencionada): Cardio- respiratorio: tos/ disnea/ cianosis/ hemoptisis/ dolor/ edema/ palpitaciones. Gastro- intestinal: dolor/ disfagia/ náuseas/ vómito/ diarrea/ estreñimiento/ ictericia/ hematemesis/ melenas. Genito- urinario: disuria/ oliguria/ poliuria/ hematuria/ urgencia/ incontinencia/ dolor/ menarquia/ menopausia/ amenorrea. Endócrino: ganancia- pérdida de peso/ retraso motor/ gigantismo/ obesidad/ ginecomastia/ pubertad precoz/ líbido/ potencia/ pigmentación cutánea. Cutáneo: úlceras/ adenoma sebáceo/ manchas café con leche/ manchas hipocrómicas/ ictiosis/ telangiectasias/ alopecia/ máculas/ pápulas/ vesículas/ hipo- hiperhidrosis. Locomotor: dolor/ deformidad articular.

Historia cronológica. Comienzo de la enfermedad y síntomas iniciales:

Descripción de síntomas: Fecha inicio.-

Carácter.-

Quejas asociadas.-

Gravedad.-

Localización.-

Extensión.-

Factores agravantes.Factores mitigantes.Evolución en el tiempo con remisiones y exacerbaciones.En caso de dolor. 0

5

10

De la siguiente lista de afecciones neurológicas, subraye las que se manifiesten: Cefalea

Crisis

Esfínteres

Lenguaje

Vértigo Temblor

Historial terapéutico. Instituciones.Tipo de terapia.Duración y frecuencia.Logros.Comentarios.-

Trastorno mental Visión

Paresias Movimientos anormales

Pérdida de conocimiento Audición

Parestesias

Dolor de espalda Atrofia

Marcha

Lesiones cutáneas

HISTORIAL DE PARTICIPACION Historial educativo/ laboral:

Ubicación escolar/ laboral actual: Nombre de la institución.Modelo de integración.Fecha de ingreso.Características del puesto.Adecuaciones especiales.Accesibilidad arquitectónica.Observaciones.-

Estructura familiar: (consultar APGAR familiar, FACES III, y anexar mapa de red social) ¿Con quién vive? ¿Quiénes son sus cuidadores? ¿Qué relación o parentesco tienen sus cuidadores? ¿Cuántos hermanos tiene? ¿Cuántos hijos tiene? ¿Con quién se relaciona mejor? ¿Participa en las actividades familiares?

Vivienda y transporte: ¿En qué se transporta? ¿Vive en casa o departamento?

¿Es propia o renta?

¿Con qué servicios básicos cuenta? Integración social: Deportes.Juegos/ juguetes preferidos.Grupo de pertenencia.Conducta.Comportamiento en lugares públicos.Modales.Motivadores y reforzadores.Problemas de conducta (detonadores).Comentarios.-

Hoja de valoración de independencia funcional

Nombre: Edad: Sexo: Ocupación: Peso: Talla:

Fecha: Diagnostico funcional: Fisioterapeuta: Solo

¿Puede ponerse una chaqueta? ¿Puede bañarse en regadera? ¿Puede peinar o cepillarse el cabello? ¿Puede colocarse una camisa/blusa? ¿Puede ponerse un pantalón? ¿Puede abotonarse la ropa? ¿Puede poner/quitarse la ropa interior? ¿Puede calzarse los zapatos? ¿Puede alcanzar cosas por arriba de su cabeza? ¿Puede comer? ¿Puede dormir sobre el lado afecto? ¿Puede ir al baño? ¿Dependen de la ayuda de otra persona? ¿Puede manejar/Puede utilizar el transporte? ¿Puede afeitarse/maquillarse? ¿Puede efectuar sus actividades cotidianas, (ir a la escuela, trabajo, etc.)? ¿Puede atender sus necesidades personales? ¿Esta incapacitado sólo para una determinada función o movimiento?

¿Puede satisfacer sus requerimientos de la vida diaria?

Otros/Observaciones

Con ayuda

No...