Historia clinica depresion mayor PDF

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Historia clínica Apellidos: c

Nombre: k

Edad: 48

Fecha de nacimiento: 04-11-1971

Lugar de nacimiento: Sto. Dgo

Nacionalidad: dominicana

Sexo: m

Teléfono: 895-000-2222

Dirección actual: calle La isabela #05, Los Alcarrizos

Motivo de consulta: Refiere no puede dormir Dolor de pecho Sensación de culpabilidad Irritable Pérdida de peso No tener ganas de nada

Historia de enfermedad actual: Refiere La esposa que estos síntomas aparecieron aproximadamente 2 semanas. Desde hace varios años ha tenido que lidiar con problemas familiares, mantener 2 familias y todos esos factores han estado afectándolo de tal manera que no puede conciliar el sueño, pierde las ganas de comer etc. Hace 2 semanas aproximadamente empezó a sentir dolor en el pecho, sintiéndose que todo a su alrededor se movía muy lento. En la hora de comer el apetito se le va y cuando llega de trabajar se siente tan cansado que solo se queda tirado en la cama pensando en tantas cosas que debe resolver que lo abruma. Hace 1 semana no pudo dormir absolutamente nada, se volvió irritable y a todo el que le hablaba lo trataba indiferente. Ayer llego de trabajar, no hablo con nadie, se encerró en la habitación y no quiso comer. Me le acercó y me dice que todo lo agobia, no sabe qué hacer con sus padres, que se siente inútil y que no ha podido mantenerse cuerdo el día de hoy. Por lo tanto el día de hoy decidimos llevarlo a una consulta psiquiatría para dar con esos síntomas que lo aflige.

Historia psiquiátrica anterior: Anteriormente el paciente no ha tenido situaciones a la cual se le ha llevado a la consulta psiquiátrica. Solo el episodio que ha estado cursando en estas dos semanas a la cual se tuvo que acudir a la consulta por varios factores ya descritos anteriormente.

Antecedentes personales patológicos:

Niñez:

asma

Adolescencia:

N-A

Adultez:

ansiedad y estrés

Hospitalización:

apendicitis

Medicamentos:

N-A

Telarquia:

N-A

Pubarquia:

N-A

Menarquia:

N-A

Antecedentes familiares psiquiátricos: Madre: ansiedad Padre: epilexia Hermano: autismo

Curva vital: El paciente es producto de un embarazo deseado de 38 semana la cual no tuvo complicaciones, la madre del paciente llevaba una vida sana ya que tuvo problemas anteriormente para concebir niños, entonces al ver que sí pudo tener un bebe decidió llevar todas las medidas de precaución que su doctor le había dicho. Fue parto normal, el niño nació de 7 libras y con mucho pelo en la cabeza, desde que llego a la vida de su familia fue una bendición. Es hijo único por lo tanto toda la atención fue para él, sus padres cuidaban de el en el momento de su crecimiento y desarrollo. Al cumplir los 2 años aprendió a decir (mama) de manera clara y a dar sus primeros pasos. Al cumplir los 4 años entro al kínder, pasaba la mayor parte del día en la escuela y por lo tanto iba haciendo compañeritos que luego más adelante en su adolescencia seguían en contacto. Cuando cumplió 6 años comenzó la escuela básica, todo iba bien, era un niño muy aplicado, se interesaba mucho en las matemáticas y hacia muchos amigos. Su padre no estaba de acuerdo en escribirlo a la escuela a esa edad, porque él decía que solo iba a comer y a ensuciarse que no valía la pena perder ese tiempo en la escuela. Su madre de lo contrario lo ayudaba hacer las tareas, lo llevaba a la escuela y lo apoyaba en lo que necesitaba. Paso el tiempo y el niño fue pasando los años, los años escolares y llego la adolescencia. Cuando cumplió los 15 años ya estaba en 1ro de bachiller, en ese entonces él decía que quería terminar sus estudios he irse a la universidad para ayudar a sus padre si consigue un trabajo. Su madre en esos momentos sufrió un accidente en la cual se les quebraron las 2 piernas, luego de ese suceso su vida cambio. Tuvo que dejar la escuela para poder ayudar en la casa mientras su padre trabaja, su padre le dijo que debía ya buscar trabajo y dejar la universidad porque las cosas no estaban marchando bien en su trabajo y necesitaban otra entrada. El tiempo paso, la madre ya la habían operado y sanado y él se había casado. Se casó y tuvo 2 hijas, las crio de manera que no les faltara nada aunque no fuera profesional, su esposa es profesora así que ayudaba tanto en lo económico como madre para la educación de sus hijas. Sus padres cayeron enfermos, su papa sufrió epilexia así que el sustento de sus padres ya no podría buscar el dinero para alimentarse, su madre volvió a tener problemas con sus piernas y ambos pasaron a ser responsabilidad de él. Todo se fue acumulando, los problemas aumentando y su cabeza y cuerpo ya no lo podía aguantar. Entonces hace 2 semanas empezó a sentir ese cuadro clínico que ya se había descrito anteriormente.

Examen físico: Estado general del paciente: buena coloración de piel, desaliñado, apariencia de cansado

Signos vitales: Presión Arterial: 130-70 Frecuencia cardiaca: 90 Respiración: 16 Cabeza: simetría normal, no se observan tumoraciones, implantación de pelo desprendible a la tracción.

Ojos: simétricos, pupilas isocóricas, escleras claras. Orejas: buena implantación. Cuello: tiroides no palpable, no masas extrañas. Tórax: simétricos, normo expansivos etc. Corazón: ruidos cardiacos regulares, ápex en 5to espacio intercostal izquierdo. Abdomen: plano perístasis audible 3 en 5 minutos. Extremidades simétricas móviles.

Examen mental: Le paciente llega a la consulta de forma neutra, se puede notar su incomodidad al entrar, viene acompañado de su esposa y ella es la que saluda al entrar. El paciente viene bien vestido, coloración de la piel pálido, se ve muy delgado y la cara con ojeras. Se le nota la mirada fija al entrevistador y colabora con las preguntas que se les hace. Paciente totalmente despierto y alerta, orientado en tiempo y espacio. Si se les hace muchas preguntas se irrita y dice que no quiere estar ahí perdiendo el tiempo que él no está loco. Se le pregunta que si el cree que esa consulta es para locos y él dice que sí, ya que es una consulta psiquiatría y él lo único que tiene es problemas. Por lo visto tiene mucha fluidez del lenguaje pero su humor es de irritabilidad. Es incapaz de mantenerse sentado, se levanta hace ademanes con las manos, si no sabe que responder agacha la cabeza y se cubre la cara en modo de desgano. Es incapaz de mantener la concentración, se pierde en sus pensamientos y le dice a su esposa que se quiere ir porque debe ir a trabajar y comprarles unos medicamentos a sus padres. El relata que ya no sabe qué hacer, que la mente por momentos se le nubla y quiere solo desaparecer pero que no puede hacer eso porque sus padres están esperando que él los ayude y más aparte en su hogar debe buscar el dinero para la comida y no sabe en cuanto repartirse. Se le nota cansado, afligido y sin ganas de seguir viviendo.

Tratamiento: Fluoxetina: 10-60 mg/d Oral (1 toma/día) Amitriptilina: 75-300 mg/día Oral (2 tomas/día).

Combinadas con varias secciones psiquiátricas.

Diagnóstico: Depresión mayor...