Formato - Historia clínica PDF

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formato de historia clínica ...

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HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE F/M

SEXO LUGAR DE ORIGEN OCUPACIÓN

EDA D DOMICILIO ACTUAL RAZ A

ESTADO CIVIL

RELIGIÓN

ESCOLARIDAD MOTIVO DE LA CONSULTA

FAMILIAR ABUELO MATERNO ABUELO PATERNO ABUELA MATERNA ABUELO PATERNO PADRE MADRE HERMANO(S) HERMANO(S) CÓNYUGE HIJOS COMBE

INMUNIZACIONES

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ESTADO DE SALUD ACTUAL, SI ESTÁN ENFERMOS ¿DE QUÉ? Y ¿DESDE CUÁNDO? Y EL EDAD

VIVE

TRATAMIENTO.

SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO X

XX XXX ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Toxoide tetánico Toxoide diftérico Hepatitis B Antineumococcica Cartilla de la infancia completa ANTECEDENTE EDAD COMPLICACIONES/TRATAMIENTO Rubeola Sarampión Parotiditis Varicela Difteria Hepatitis

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

ANTECEDENTES CRÓNICO DEGENERATIVOS

Señalar tratamiento

ANTECEDENTES INFECTO CONTAGIOSOS

ANTECEDENTES ALÉRGICOS TIPO SANGUÍNEO

ADMINISTRACIÓN DE SANGRE + ¿Cuánta sangre? ¿Hace cuánto? ¿Por qué? MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN

ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES +/-

-

¿HACE CUÁNTO TIEMPO?

¿CUÁNTO DURÓ HOSPITALIZADO?

HOSPITALIZACIÓN

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

EUMENORREIC A

AMENORREICA

MENARCA DURACIÓN GESTA

FRECUENCIA IVSA PARA

ABORTOS MENOPAUSIA

CESÁREAS DOLOR

HIPOMENORREICA

OLIGOMENORREICA

HIPERMENORREICA

POLIMENORREICA

OPSOMENORREICA

PROIOMENORREICA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS + TABAQUISMO

OCASIONAL

POSITIVO X

EDAD DE INICIO

POSITIVO XX EDAD DE ABANDONO

+ ALCOHOLISMO

OCASIONAL

LEVE

MODERADO

EDAD DE INICIO DROGADICCIÓ N

CONDICIONES DE VIVIENDA

INTENSO

EDAD DE ABANDONO +

-

EDAD DE INICIO PAREDES TECHO PISOS(Material) NÚMERO DE

POSITIVO XXX

EDAD DE ABANDONO HACINAMIENTO +/-

HABITANTES DEL HOGAR

ILUMINACIÓN DEL HOGAR

PROMISCUIDAD

HABITACIONES

DOMÉSTICA / ZOONOSIS

SERVICIOS PÚBLICOS BÁSICOS

HÁBITOS HIGIÉNICO DIETÉTICOS

ELIMINACIÓN DE EXCRETAS LAVADO DE MANOS LAVADO DE FRUTAS Y VERDURAS EJERCICIO

BAÑO

ASEO BUCAL

HERVIR AGUA

ALIMENTACIÓN

ESTRÉS

HORAS DE SUEÑO DIARIO

CAMBIO DE ROPA

OTROS

PADECIMIENTO ACTUAL

SINTOMATOLOGÍA

INICIO Y EVOLUCIÓN

CAUSA APARENTE

ESTADO DE SALUD ANTERIOR

SEMIOLOGÍA

DOLOR Localización Intensidad Frecuencia Duración Localización Coloración Número Forma Volumen Límites

Tipo Irradiación Modificaciones Fenómenos acompañantes TUMORES Textura Sensibilidad Consistencia Movilidad Fenómenos acompañantes FIEBRE

Cuantificación Predominio de horario Fenómenos acompañantes

Tipo Modificaciones

DIARREA Frecuencia Cantidad Consistencia Contenido acompañante

Color Olor Aspecto Fenómenos acompañantes VÓMITO

Frecuencia Cantidad Color Tipo

Contenido Olor Fenómenos acompañantes Ritmo TOS

Frecuencia Tipo

DIGESTIVO

CARDIORESPIRATORIO

NERVIOSO

TEGUMENTARIO

GENITOURINARIO

Predominio de horario Fenómenos acompañantes APARATOS Y SISTEMAS Anorexia Disfagia Cólico Aerofágia Estreñimiento Rectorragia Esteatorrea

Hiperexia Ardor Diarea Frecuencia de evacuación Halitosis Dispepsia Tos Cianosis Dolor anginoso

Rumiación Borborigmos Estornudo Espectoración Dolor precordial

Síncope Insomnio

Lipotimia Mucho sueño

Alt. memoria Alucinaciones

Dif.concentración Nerviosismo

Parestesia Alodinia Mov. Coreícos Problemas cutáneos Caída de cabello Alteraciones en uñas Diuresis Disuria Color Aspecto

Anestesia Hiperpatía Atetosis

Disfunción eréctil

Priapismo

Alopecia

Reflujo Vómito Flatulencia Ecíbalos

Pirosis Zurridos Hematoquesia Lientería

Singulto Meteorismo Melena Disentería

Regurgitación Mericismo Dolor abdominal Hemorroides Disnea Disfonía Dolor torácico Sibilancias Taquicardia Várices Sistema nervioso central Astenia Adinamia Ataxia Prob sensibilidad Afasia Dislalia

Tenesmo rectal Asitia Odinofágia Esputo Edema

Várices Emesis Dolor Palpitaciones Hipertensión

Mareo Temblores

Cefalea Alucinaciones

Disartria

Emociones

Disestesia Parálisis

Analgesia Espasmos

Oliguria Incontinencia Coluria Ardor

Anuria Tenesmo vesical

Poliaquria Estranguria

Eyaculación precoz

Otro

Sistema nervioso periférico Hiperestesia Hipoestesia Hipotonía Hipertonía Tics Fasciculaciones Características de la lesión Hirsutismo Madarosis

Nicturia

Poliuria Enuresis Hematuria Dolor Hombre

Mujer

MUSCULOESQUELÉTICO

ENDÓCRINO

Alteraciones en ciclo Ostalgía Atrofia Anquilosis Intolerancia al frío o calor Acatisia Dismetropia

Deformidad ósea Hipertrofia Dolor Velocidad del habla Exoftalmia Hipoacusia

Fosfenos

Acúfenos

Menorragia

Infección

Mialgias Artralgía Rigidez Diaforesis

Contractura Artritis Inflamación Peso

Miositis Artrosis Debilidad Hiperkinesis

Esguince Bursitis Limitación Bocio

Poliuria Hiposmia

Polifagia Disgeusia

Polidipsia Miodesopsias

Escotomas

Equilibrio

Usa lentes

Tamaño Lesiones oculares Distingue colores

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS...