Gelbsucht und ihre Hauptmerkmale PDF

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Physiologiekurs: Gelbsucht und ihre Hauptmerkmale, Folgen, klinische Aspekte, Diagnose und pathologische Präsentation für Patienten....

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Gelbsucht und ihre Hauptmerkmale Gelbsucht kommt aus dem Griechischen ikteros , ein Begriff, der zur Zeit des Hippokrates verwendet wurde, um die gelbliche Färbung der Haut und der Schleimhäute zu bezeichnen, die durch die Ablagerung von Gallenpigmenten verursacht wird. Gelbsucht ist ein Symptom von großer Bedeutung sowohl für Ärzte als auch für Patienten, da es die sichtbare Manifestation einer Krankheit ist, ob in der Leber oder nicht, wenn der Bilirubinspiegel im Blut 2 mg/dl überschreitet. ÄTIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE Der Nachweis von Gelbsucht hat einen wichtigen semiologischen Wert und sollte immer geschätzt werden. Sie spiegelt Störungen der Produktion und/oder der Schritte des Bilirubinstoffwechsels/-ausscheidung wider und kann eine klinische Manifestation zahlreicher Leber- und nichthepatischer Erkrankungen sein. Gelbsucht kann die erste oder sogar die einzige Manifestation einer Lebererkrankung sein. Die Hauptquelle für Bilirubin ist Hämoglobin aus dem Abbau reifer Erythrozyten, das etwa 80 bis 85 % der Gesamtproduktion ausmacht. Bei Erwachsenen werden täglich etwa 35 g Hämoglobin abgebaut, wodurch 300 mg Bilirubin gebildet werden. Unter physiologischen Bedingungen werden die meisten normalen Erythrozyten nach 120 Lebenstagen durch die retikuloendothelialen Zellen der Milz, Leber und des Knochenmarks aus dem Kreislauf sequestriert, wo Hämoglobin zu Biliverdin abgebaut wird, das in unkonjugiertes Bilirubin umgewandelt wird, das fettlöslich ist. Unkonjugiertes oder indirektes Bilirubin bindet reversibel an Albumin, die Form, in der es im Plasma transportiert wird. Es kommt in Körperflüssigkeiten entsprechend seinem Proteingehalt vor, was seine höhere Konzentration in Exsudaten als in Transsudaten erklärt. Die Leber spielt eine zentrale Rolle im Bilirubinstoffwechsel und ist für dessen Aufnahme, Konjugation und Ausscheidung verantwortlich. Unkonjugiertes Bilirubin wird in konjugiertes oder direktes Bilirubin umgewandelt, eine wasserlösliche Verbindung, die leicht durch die kanalikuläre Membran in die Galle transportiert werden kann. Dieser Prozess erfordert Energie und ist einer der Schritte, die bei einer Verletzung der Leberzelle am anfälligsten sind. Konjugiertes Bilirubin wird nicht aus dem Dünndarm resorbiert. Im terminalen Ileum und im Dickdarm angekommen, wird es durch bakterielle Enzyme (Betaglucuronidasen) zu Urobilinogen hydrolysiert, das im Dickdarm resorbiert wird.im kleinen Teil. Imunter normalen Bedingungen wird dieser Teil von der Leber in die Galle (90% der Gesamtmenge) und von den Nieren (10% der Gesamtmenge) wieder ausgeschieden. In Situationen mit Leberfunktionsstörungen kann die biliäre Reexkretion von Urobilinogen abnehmen, wodurch die über den Urin ausgeschiedene Menge erhöht wird. Normaler Stuhlgang von Erwachsenen enthält eine Mischung aus Urobilinogen und dem entsprechenden orangefarbenen Oxidationsprodukt Urobilin. Die Abnahme oder das Fehlen der Bilirubinausscheidung im Darmlumen führt zu einer Farbveränderung des Stuhls, wodurch er heller (Fäkalhypokolie) oder weißlich (Fäkalakolie) wird. Konjugiertes Bilirubin dringt leichter in Körperflüssigkeiten ein und kann stärkere Gelbsucht verursachen als unkonjugiertes Bilirubin. Die Haut kann bei längerer konjugierter Hyperbilirubinämie grünlich werden, möglicherweise aufgrund eines Anstiegs von Biliverdin. Die Plasmakonzentration von Bilirubin spiegelt das Gleichgewicht zwischen Produktionsrate und Leberclearance wider. Wenn also seine Produktion erhöht ist, wenn ein oder mehrere Schritte des hepatischen Metabolisierungsoder Ausscheidungsprozesses geschädigt sind, wie z bei seiner Ausscheidung in den Gallengang oder bei Behinderung des Gallenflusses im Gallenbaum auf dem Weg zum Zwölffingerdarm, kann es zu einem Anstieg des Serumbilirubinspiegels kommen. Je nach Ursache der Hyperbilirubinämie können wir ein Überwiegen einer der beiden Bilirubinfraktionen, unkonjugiert oder konjugiert, beobachten.

Tabelle 1. Pathophysiologische Klassifikation von Gelbsucht Hämolyse Erhöhte Produktion von Bilirubin

Unwirksame Erythropoese

Drogen Verminderte hepatische Aufnahme/Bilirubintransport

Sepsis Erblicher Mangel: Gilbert-Syndrom; Crigler-NajjarSyndrom Typ II; Crigler-Najjar-Syndrom Typ I.

Bilirubin-Konjugationsstörung (verminderte Aktivität des Enzyms Glucuronosyl-Transferase)

Erworbene Behinderung: Erkrankung; Sepsis.

Drogen; hepatozelluläre

Erbliche oder familiäre Erkrankungen: Johnson-Syndrom; Rotor-Syndrom. Defekte bei der (intrahepatische Defekte)

Bilirubinausscheidung

Erworbene Störungen: Erkrankung; Drogen; Sepsis.

Dubin-

hepatozelluläre

extrahepatische Gallenwegsobstruktion

Mechanische Obstruktion der extrahepatischen Gallenwege durch Zahnstein, Strikturen und Tumoren (Krebs der Gallenwege, Krebs des Pankreaskopfes, Krebs der Papille oder des Zwölffingerdarms, Lymphome).

Multifaktoriell (Defekt in mehr als einer Phase des Bilirubinstoffwechsels)

hepatozelluläre Erkrankung; konjugierte Hyperbilirubinämie; Sepsis; Neugeborene Gelbsucht.

KLINISCHER BEFUND Anamnese und körperliche Untersuchung, kombiniert mit einfachen Screening-Labortests, ermöglichen bei ca. 85 % der Patienten die Diagnose der Grunderkrankung.

Krankengeschichte Alter: Das Alter des Auftretens der Erkrankung kann helfen, die Ätiologie zu bestimmen. Beispiel: Hepatitis A bei Kindern und Jugendlichen und Gallengangskrebs bei älteren Patienten. Beruf: Exposition gegenüber Virusinfektionen (Hepatitis B und C und HIV) wie bei Ärzten, Krankenschwestern, Zahnärzten, Laboranten und Studenten des Gesundheitswesens oder Giftstoffen. Herkunft/Reise: Der Patient kann aus Bilharziose-, Hepatitis-, Gelbfieber-, Leptospirose- und anderen mit Gelbsucht verbundenen Krankheiten kommen, dort gewohnt haben oder in Endemiegebiete gereist sein. Rasse: Schwarze haben eine höhere Inzidenz von Sichelzellenanämie. Gewohnheiten: Konsum alkoholischer Getränke (Menge, Art des Getränks, Zeitpunkt des Konsums, Vorgeschichte des jüngsten Missbrauchs). Hepatitis B und C treten häufig bei injizierenden Drogenkonsumenten und männlichen Homosexuellen auf. Hintergrund: Bluttransfusionen oder Derivate, Kontakt mit Gelbsucht, Familienanamnese von Hepatitis, Gelbsucht oder Anämie, Geschichte von Operationen, insbesondere an den Gallenwegen, Geschichte von Tumoren, Tätowierungen, Zahnbehandlungen u.a. Hepatitis-Prodrome: Beschwerden über Übelkeit, Anorexie und Abneigung gegen das Rauchen, die dem Auftreten von Gelbsucht vorausgehen, weisen auf eine Virushepatitis hin. Drogenkonsum und toxische Exposition: chronischer, neuer oder sporadischer Konsum oder Exposition. Denken Sie an Tees oder Medikamente aus Pflanzen oder Kräutern, da sie hepatozelluläre Schäden oder Hämolyse verursachen können.

Für die Erkennung von Gelbsucht ist es unabdingbar, dass der Patient in einer Umgebung mit ausreichend natürlichem Licht untersucht wird, da bei schlechtem Licht oder bei künstlicher Beleuchtung seine Wahrnehmung beeinträchtigt sein kann. Am häufigsten wird Gelbsucht an der Augenbindehaut (in diskreteren Fällen, vor allem in der Peripherie), der Mundschleimhaut und der Haut beobachtet. Diese Verteilung ist eine Folge der Affinität von Bilirubin zu elastischem Gewebe, was auch die Diskrepanz zwischen der Intensität des Ikterus und den Serum-Bilirubinspiegeln in Erholungsphasen von begleitenden Ikteruserkrankungen erklären könnte.

Körperliche Untersuchung Fieber: leichtes Fieber ohne Schüttelfrost, das bei akuter Virushepatitis und alkoholischer Hepatitis auftreten kann; hohes Fieber mit Schüttelfrost deutet auf eine bakterielle Kontamination der Galle (Cholangitis) hin und kann von einer schmerzhaften Hepatomegalie begleitet sein. Bei Leberzirrhose deutet es auf eine Bakteriämie hin. Fieber kann Teil einer infektiösen Erkrankung jeglicher Art sein und Gelbsucht kann durch Sepsis verursacht werden. Kolurie: Das Vorhandensein von Gallenfarbstoff im Urin weist auf eine konjugierte Hyperbilirubinämie hin. Stuhlakolie/Hypokolie: Ein Mangel oder eine Behinderung der Bilirubinausscheidung in den Darm weist auf eine extrahepatische Gallenwegsobstruktion hin. Bauchschmerzen: - Gallenkolik: Kolikschmerzen im rechten Hypochondrium oder im rechten oberen Quadranten des Abdomens weisen auf einen Gallenstein hin; - Schmerzen oder Beschwerden im rechten Hypochondrium: tritt bei raschem Anstieg des Lebervolumens wie akuter Hepatitis, Tumoren und Leberstauung oder Leberabszess auf; - Bauchspeicheldrüsenschmerzen: Bandschmerzen im Oberbauch, begleitet von Erbrechen; es tritt bei Pankreatitis, Pankreastumoren oder Gallengangsobstruktion durch Steine auf. Hautjucken: Als Folge der Retention von Gallensalzen kann es die erste Manifestation einer primären biliären Zirrhose sein. Gewichtsverlust: tritt häufig bei Lebererkrankungen auf, insbesondere im Endstadium der Krankheit und bei Neoplasmen. Tastbare Gallenblase: deutet auf extrahepatische Gallengangsobstruktion, juxta-ampolare Neoplasie oder Choledocholithiasis hin. Manifestationen der portalen Hypertonie: portosystemischer Kollateralkreislauf, Splenomegalie und Aszites. Manifestationen einer chronischen Lebererkrankung: Gefäßspinnen, Palmarerythem, Haarausfall, Hodenatrophie, Gynäkomastie, Gerinnungsstörungen (Blutungen), Leberatmung, hepatische Enzephalopathie. Leberuntersuchung: - schmerzhafte Hepatomegalie bei akuter Hepatitis, Cholangitis, Tumoren, Leberstauung, Leberabszess; -

Knötchenleber bei Tumoren und Zirrhose;

-

Leberverminderung bei schwerer Hepatitis und Zirrhose.

Splenomegalie: kann eine Manifestation des portalen Hypertonie-Syndroms sein, Teil des Hämolysebildes sein oder Infektionen begleiten. Aszites: kann eine Manifestation von portaler Hypertonie und Peritonealkarzinose sein. Peripheres Ödem: kann eine Manifestation einer Hypoalbuminämie sein, die schwere Lebererkrankungen begleitet; in diesen Fällen ist das Ödem kalt, deprimierend und schmerzlos.

Steatorrhoe kann vorhanden sein, oft verbunden mit Gewichtsverlust und Malabsorption von Kalzium und fettlöslichen Vitaminen (A, D, E und K); deutet auf eine Gallengangsobstruktion hin. Drei körperliche Befunde weisen auf übermäßigen Alkoholkonsum hin: Parotisvergrößerung, Gynäkomastie und Dupuytren-Kontraktur; das Fehlen dieser Befunde schließt die Diagnose nicht aus. Manifestationen einer chronischen Cholestase: Bilirubin kann auch Urin, Schweiß, Sperma und Milch durchdringen; bei schwerer Gelbsucht kann die Augenflüssigkeit Beschwerden über Xanthopsie (gelbliches Sehen von Gegenständen) verursachen. Xanthome, Xanthelasmen, Hyperkeratose und Schlagen der Finger können vorhanden sein. Einige Ergebnisse deuten auf spezifische Lebererkrankungen hin: Hyperpigmentierung (chronische Gallenwegserkrankung oder Hämochromatose); Xanthome (bei primär biliärer Zirrhose gefunden) und Kaiser-Fleischer-Ringe (Morbus Wilson).

Daher kann der Arzt durch die Anamnese und körperliche Untersuchung bereits eine gute Vorstellung von der Ätiologie der Gelbsucht haben und versucht, hauptsächlich die folgenden Fragen zu beantworten:

Ist Gelbsucht sekundär zu Gallenwegsobstruktion? Gibt es Hinweise auf eine chronische Lebererkrankung? Wird Gelbsucht möglicherweise durch Drogen, Alkohol oder Infektionserreger verursacht? Gibt es Hinweise auf eine Hämolyse?

Tabelle 2. Klinische Manifestationen bei indirekter und direkter Hyperbilirubinämie Unkonjugierte (indirekte) Hyperbilirubinämie

Konjugierte Hyperbilirubinämie (direkt): Gelbsucht Wut

Gelbsucht

Hypokolie oder Stuhlakolie (kann fehlen)

Tabelle 3. Arten von Gelbsucht cholestatisch (direkt) Neugeborene: erblich Johnson Rotor); Gallengangsatresie.

Nicht cholestatisch (indirekt) (Dubinund

Kinder: Sphärozytose, Sichelzellenanämie, Thalassämie.

Start

Ältere: Neoplasma.

Erwachsene: autoimmunhämolytische Anämie, intravaskuläre Hämolyse.

Urin

Coluric

Normal

Kot

acolia

Normal

juckende Haut

vorhanden oder nicht

Abwesend

Intensität

leicht oder intensiv

Licht

Schleim

rötlich und gelblich

blass

Haut

Gelbsucht

Blässe

Genetische Knochenanomalien

abwesend

kann anwesend sein

ERGÄNZENDE PRÜFUNGEN Die Untersuchung von Gelbsuchtzuständen umfasst Labor- und Bildgebungstests.

Gesamtbilirubine und Fraktionen Dies sind die ersten Prüfungen, die bestellt werden. Sie erleichtern die Diagnose, indem sie die möglichen Ursachen in zwei große Gruppen einteilen: direkte oder indirekte Hyperbilirubinämie.

AST, ALT, TP, TTPA Veränderungen in diesen Tests deuten auf eine Lebererkrankung hin. Die Beziehung zwischen AST und ALT ist ein Differenzialmarker zwischen nichtalkoholischer Steatohepatitis und alkoholischer Lebererkrankung (AST/ALT < 1 = nichtalkoholische Steatohepatitis; > 2 = alkoholische Lebererkrankung). Bei anhaltend hohen Spiegeln Autoimmunitätsmarker (Anti-Glatt-Muskel, Anti-Kern, Anti-LKM 1), Eisenprofil und ggf. Mutation im HFE-Gen (Verdacht auf Hämochromatose), antimitochondriale Antikörper (primäre Gallenwege) anfordern Zirrhose), Ceruloplasmin und Serum sowie Kupfer im Urin (Morbus Wilson) und Alpha-1-Antitrypsin (Alpha-1Antitrypsin-Mangel).

Alkalische Phosphatase und Gamma-GT Sie weisen auf eine kanalikuläre Erkrankung hin. Eine Erhöhung des GT-gamma trägt zur Diagnose von Alkoholmissbrauch bei. Die Medikamente, die am häufigsten eine Erhöhung verursachen, sind nichthormonelle entzündungshemmende Medikamente, Antikonvulsiva und Antituberkulose-Medikamente.

Serologien für Hepatitis A, B und C Sollte für alle Gelbsuchtpatienten bestellt werden.

Urin I - Urobilinogen Unter Bedingungen, bei denen die Ausscheidung von Bilirubin im Darm oder die Darmflora verringert ist (z. B. bei Verwendung von Antibiotika), kann die Produktion von Urobilinogen verringert werden. Im Gegensatz dazu kann es in Situationen mit erhöhter Bilirubinproduktion zu einer Erhöhung der Urobilinogensynthese und seiner Konzentrationen im Urin kommen.

Bauch-Ultraschall Es ist die erste bildgebende Untersuchung, die bei akuter Gelbsucht angeordnet wird. Es bestätigt oder schließt eine Obstruktion aus (Sensitivität 55-91% und Spezifität 63-96%), identifiziert Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung und ausgedehnter Läsionen. Es handelt sich um einen bedienerabhängigen Test, der bei adipösen Patienten und bei Vorhandensein von Gas im Darm schwer zu interpretieren ist.

Computertomographie Ermöglicht genaue Messungen des Kalibers des Gallenbaums (Sensitivität von 63 bis 96 % und Spezifität von 93 bis 100 %), erkennt ausgedehnte Läsionen kleiner als 5 mm, birgt jedoch das Risiko einer intravenösen Kontrastierung. Es ist nicht so genau wie die Ultraschalluntersuchung beim Nachweis von Choledocholithiasis, da nur verkalkte Steine dargestellt werden.

Retrograde endoskopische Cholangiopankreatikographie (ERCP) und perkutane transhepatische Cholangiographie (CPT) Bei Gallengangsobstruktion sind dies Verfahren der Wahl. Die ERCP ermöglicht die direkte Sicht auf den Gallengang und den Pankreasgang (Sensitivität von 89 bis 98 % und Spezifität von 89 bis 100 %), Biopsien und bei Vorliegen einer Gallengangsobstruktion Clearance-Manöver (Sphinkterektomie, Zahnsteinextraktion, Dilatation, Stentplatzierung). Komplikationen treten in weniger als 3% der Fälle auf (Atemdepression, Aspiration, Blutung, Perforation, Cholangitis und Pankreatitis). TLC hat eine Sensitivität von 98 bis 100 % und eine Spezifität von 89 bis 100 %) und wird empfohlen, wenn Eingriffe erforderlich sind (Dilatation, Stent), vorzugsweise bei Obstruktionen in der Nähe des Ductus hepaticus und bei anatomischen Anomalien, die ERCP schwierig.

Cholangioresonanz Es kann bei Patienten mit Kontraindikationen oder Versagen bei ERCP und TLC angewendet werden, wenn therapeutische Eingriffe nicht notwendig erscheinen, und als Erstuntersuchung bei Patienten mit vorangegangener biliodigestiver Anastomose oder Billroth II.

Leber Biopsie Es kann erforderlich sein, die Ursache und den Schweregrad der Lebererkrankung zu bestätigen.

Tabelle 4. Wichtige diagnostische Evidenz bei den häufigsten Lebererkrankungen

Hepatitis A

Anti-HAV-IgM

Hepatitis B akut

Anti-HBc-IgM, HBsAg

Chronik

HBsAg, HBeAg, DNA-HBV

Hepatitis C

Anti-HCV, RNA-HCV

Hepatitis D

HBsAg, Anti-VHD

Hepatitis E

Anti-HEV

Autoimmunhepatitis

Autoantikörper (ANA, SMA, antiKLM-1), Hyperglobulinämie (IgG) und kompatible Histologie

primäre biliäre Zirrhose

AMA, IgM-Anstieg und kompatible Histologie

primär sklerosierende Cholangitis

p-ANCA und Cholangiographie

Toxische Hepatitis/Medikamente

Einnahme von Alkohol, Drogen und Histologie

Nichtalkoholische Stratohepatitis

Steatose (USG, CT und Histologie)

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Alpha-1-Antitrypsin-Abnahme, PiZZ- oder PiSZ-Phänotyp

Morbus Wilson

Abnahme von Ceruloplasmin, Zunahme von Serum und Urin-Kupfer

Hämochromatose

Erhöhte STI-, Ferritin-, Histologie- und HFE-Genmutationen (H63D, C282Y)

Leberzellkarzinom

Erhöhung von Alpha-Fetoprotein (> 500), USG und TC

AMA: Anti-Mitochondrien-Antikörper; USG: Ultraschall; CT: Computertomographie; IST: TransferrinSättigungsindex; ANA: antinuklearer Antikörper; SMA: Anti-Glatt-Muskel; anti-LKM1: Leber-/NierenAntimikrosom; pANCA: perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper.

Bei Vorliegen einer indirekten Hyperbilirubinämie sollten Anzeichen einer Hämolyse untersucht werden:

Blutbild: Vorhandensein von Anämie; bei Panzytopenie nach Hypersplenismus suchen (hereditäre Sphärozytose, Thalassämie und autoimmunhämolytische Anämie). Nach dem7. bis 12 Tage nach Beginn der Hämolyse kommt es zu einer reaktiven Markerweiterung: Retikulozytose (ab 10 to80% der roten Blutkörperchen) und periphere Erythroblastose, die zu Makrozytose führt; Polychromatophilie; erhöhte Anzahl von Blutplättchen und Leukozyten. Chronische Hämolyse (langfristig) – erhöhte Knochentrabekulationen: Bürstenknochen im Röntgenbild; Nagetierfazies (Pronasie, eingefallene Nase, prominenter Malar); Säbelfibel. Eine verringerte Halbwertszeit der Erythrozyten ist ein Zeichen für eine anhaltende Hämolyse (ca. 30 Tage), die durch Diisopropylfluorphosphat oder radioaktives Chrom nachgewiesen wird. Milchdehydrogenase (DHL): Es ist ein reichlich vorhandenes Enzym in Erythrozyten und ist unter hämolytischen Bedingungen erhöht. Stuhluntersuchung: Erhöhte Stercobilinogen- und fäkale Urobilinogenwerte weisen auf eine Hämolyse hin. Vermindertes Haptoglobin, freies Hämoglobin im Blut, Hämosiderinurie: deutet auf eine intravaskuläre Hämolyse hin.

Hämoglobin-Elektrophorese: wichtiger Test bei Verdacht auf Hämoglobinopathie (Sichelzellanämie, Thalassämie). Urinuntersuchung: Hämoglobinurie ohne Anzeichen einer Hämaturie weist auf eine intravaskuläre Hämolyse hin. Coombs-Test: wird zum Nachweis einer autoimmunhämolytischen Anämie verwendet. Blutausstrichsuche – Schizozyten: gefunden bei mikroangiopathischer intravaskulärer Hämolyse (DIC, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (PTT), hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), maligner Hypertonie, mechanische Klappe, Eklampsie). Sphärozytose: Sphärozytose und autoimmunhämolytische Anämie.

DIFFERENZIALDIAGNOSE Die Differentialdiagnose von Gelbsuchterkrankungen muss angesichts der Vielzahl von Pathologien, die mit diesem Befund verbunden sind, unter Berücksichtigung der Ursachen der konjugierten und unkonjugierten Hyper...