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GUÍA DE PrÁctica ClÍnica DE SÍndrome Coronario Agudo...

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UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

GUÍA TÉCNICA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO

AUTOR: ALVAREZ QUISPE, ROGGER BRIAN CURSO: URGENCIAS EN ACCIDENTES, VIOLENCIAS E INTOXICACIONES

HUACHO – PERÚ 2018

ÍNDICE TÍTULO………………………………………………………………………………………………1 I.

FINALIDAD......................................................................................................................5

II.

OBJETIVO.......................................................................................................................5

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN.............................................................................................5

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR……………………….................5

IV.1. NOMBRE Y CÓDIGO............................................................................................5

V.

CONSIDERACIONES GENERALES…………………………………………….............6

V.1. DEFINICIÓN………………………………………………………………................6

V.2. ETIOLOGÍA.........................................................................................................6

V.3. FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………………………..6

V.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS………………………………………..............7

V.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS………………………………….............7

V.5.1. Medio Ambiente…………………………………………………………….7

V.5.2. Estilos de Vida………………………………………………………………7

V.5.3. Factores hereditarios………………………………………………………7

VI.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS………………………………………………….…7

VI.1. CUADRO CLÍNICO…………………………………………………………………..7

VI.1.1. Signos y Síntomas………………………………………………………….7

VI.1.2. Interacción cronológica……………………………………………………9

VI.1.3. Gráficos, diagramas, fotografías…………………………………….......9

VI.2. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………….10

VI.2.1. Criterios de Diagnóstico………………………………………………......10

VI.2.2. Diagnóstico diferencial…………………………………………………....12

VI.3. EXÁMENES AUXILIARES………………………………………………………….13

VI.3.1. De Patología Clínica…………………………………………………….....13

VI.3.2. De Imágenes………………………………………………………………...13

VI.3.3. De Exámenes especializados complementarios……………………..13

VI.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA………………………………………………………………………..13

VI.4.1. Medidas generales y preventivas……………………………………….13

VI.4.2. Terapéutica……………………………………………..............................16

VI.4.3. Efectos adversos o colaterales en el tratamiento…………………...21

VI.4.4. Signos de alarma…………………………………………………………..21

VI.4.5. Criterios de Alta………………………………………………………........21

VI.4.6. Pronóstico…………………………………………………………………..21

VI.5. COMPLICACIONES………………………………………………………………...22

VI.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA………………….22

VI.7. FLUJOGRAMA………………………………………………………………..........23

VI.8. ANEXOS……………………………………………………………………………...25

VI.9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………...29

GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO

I.

FINALIDAD Cooperar con la disminución de la mortalidad y mejorar de manera integral la calidad de vida del paciente con síndrome coronario agudo. (3)

II.

OBJETIVO Otorgar estratégicamente recomendaciones apoyadas en la evidencia de diagnóstico y tratamiento de síndrome coronario agudo y optimizar lo máximo posible el manejo clínico y terapéutico de recursos dirigidos a los pacientes con dicha patología. (3)

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Guía de Práctica Clínica (GPC) está ajustada a los pacientes adultos con diagnóstico de síndrome coronario agudo, no es compatible para niños y jóvenes, o a adultos con dolor torácico agudo de una causa distinta a síndrome coronario agudo. Esta guía comprende los tres tipos de síndromes coronarios agudos: angina inestable, IAM sin elevación del segmento ST e IAM con elevación del segmento ST. (3) La guía está orientada básicamente a los profesionales de la salud que participan activamente de los equipos multidisciplinarios de manejo de pacientes con síndrome coronario agudo, también se incluyen médicos de emergencia, médicos cardiólogos, médicos

internistas,

médicos

de

unidades

de cuidados

intensivos,

médicos

anestesiólogos, cirujanos cardíacos, especialistas en efectividad clínica y administración en salud, así como personal de salud en todos los niveles de atención. (3) IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR Diagnóstico y tratamiento de síndrome coronario agudo (3) 4.1.

NOMBRE Y CÓDIGO

7

Angina Inestable (120.0) Infarto agudo de miocardio (121) Infarto agudo de miocardio posterior (122) Enfermedad isquémica cardíaca aguda, inespecífica (124.9) V.

CONSIDERACIONES GENERALES 5.1.

DEFINICIÓN El

síndrome

coronario

agudo

(SCA)

es

un

grupo

heterogéneo

de

manifestaciones de la enfermedad coronaria cuya principal característica es la isquemia cardíaca aguda. A su vez, se divide en 3 tipos: angina inestable, infarto de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST, e IAM con elevación del segmento ST. (3) La definición de SCA depende de las características específicas de cada elemento de la tríada de presentación, cambios electrocardiográficos y marcadores cardíacos bioquímicos, cuando el diagnóstico está apoyado por la presencia de enfermedad arterial coronaria previamente documentada o por investigaciones confirmatorias posteriores. (5) 5.2.

ETIOLOGÍA Todos los tipos de SCA tienen una etiología común, la cual consiste en la formación de trombo sobre una placa ateromatosa inflamada y complicada. (3)

5.3.

FISIOPATOLOGÍA Se considera que la rotura de la placa con trombosis subyacente es el mecanismo desencadenante del SCA. La inflamación tiene un papel relevante en la rotura de la placa, pero los estímulos que inician el proceso inflamatorio agudo siguen siendo desconocidos. La activación y la agregación plaquetaria en la superficie trombogénica que queda expuesta tras la rotura de la placa es un evento previo importante en la patogenia del SCA. (5)

8

5.4.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Los SCA están estrechamente relacionados a alta mortalidad a los 30 días: 5.6% de mortalidad en Europa en 2004 y 7.8% de mortalidad en los EEUU en 2008. Por otra parte, 2 registros peruanos nacionales RENIMA-I y RENIMA-II, con información predominantemente de Lima, revelaron mortalidad intrahospitalaria luego de IAM de 7.4% y 4.9% en 2008 y 2013, respectivamente. (3)

5.5.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1. Medio Ambiente: Desconocidos. (3) 5.5.2. Estilos de Vida: Fumadores, obesos, sedentarios, individuos hipertensos, con antecedente de diabetes tipo 2, dislipidemia. (3) 5.5.3. Factores hereditarios: Individuos generalmente de edad avanzada (> 45 hombres, > 55 mujeres); con historia familiar de dolor torácico, enfermedad coronaria isquémica o accidente cerebro vascular. (3)

6.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 6.1. CUADRO CLÍNICO 6.1.1. Signos y Síntomas Dolor torácico opresivo.

(3)

El dolor de tipo anginoso en pacientes con

SCA sin elevación del segmento ST suele tener las siguientes características y presentaciones: - Dolor anginoso prolongado (> 20 minutos) en reposo (6) - Angina de nueva aparición (de novo) (Clase II o III de la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society). (6) - Desestabilización reciente de una angina previamente estable con características de angina como mínimo de clase III (angina in crescendo) de la Canadian Cardiovascular Society (6)

9

- Angina post-infarto de miocardio agudo. (6) La siguiente tabla nos revela los puntajes que se deberían obtener para algunas características del dolor; a mayor puntaje mayor probabilidad de dolor isquémico coronario: Localización Retroesternal Precordial Cuello, mandíbula o epigastrio Apical (debajo de la tetilla izquierda) Irradiación Uno de los dos brazos Hombro, espalda, cuello, mandíbula Carácter Fuertemente opresivo Molestia opresiva Pinchazo Gravedad Grave Moderada Varía con Nitroglicerina Postura Respiración Síntomas asociados Disnea Náuseas o vómitos Sudoración Antecedente de angina de

Puntuación +3 +2 +1 -1 Puntuación +2 +1 Puntuación +3 +2 -1 Puntuación +2 +1 Puntuación +1 -1 -1 Puntuación +2 +2 +2 +3

esfuerzo Extraído de: ESSALUD. Guía de Práctica Clínica de síndrome coronario agudo (Guía en versión corta). GPC Nº4 (2017).

6.1.2. Interacción cronológica El diagnóstico y tratamiento inmediato son importantes para aliviar los síntomas, disminuir las complicaciones y mejorar eficazmente el pronóstico a corto y largo plazo del paciente con SCA.

(3)

Los siguientes

indicadores son marcadores de la calidad del manejo de personas con SCA:

10

Nº

Definición

Tiempo recomendado

Tiempo entre primer contacto con el 1

establecimiento de salud y evaluación

10 minutos

del electrocardiograma por un médico. Tiempo entre la entrada y la salida del 2

establecimiento de pacientes que son

< 30 minutos

transferidos para intervención coronaria primaria. Tiempo entre diagnóstico por 3

electrocardiograma e intervención

120 minutos

coronaria primaria. Tiempo entre diagnóstico por 4

electrocardiograma y fibrinólisis. Tiempo para angiografía coronaria en

< 30 minutos

5

un paciente después de una fibrinólisis

3 - 24 horas

exitosa. Extraído de: ESSALUD. Guía de Práctica Clínica de síndrome coronario agudo (Guía en versión corta). GPC Nº4 (2017). 6.1.3. Gráficos, diagramas, fotografías Gráfico Nº 1 - Clasificación de los síndromes coronarios agudos

11

12

X Extraído de: Bonnefoy, Eric; Kirkorian, Gilbert; Chevalier, Philippe; Piriou, Vincent; Touboul Paúl (2002). Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: primeras 48 horas. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. 6.2. DIAGNÓSTICO 6.2.1. Criterios de Diagnóstico Una revisión sistemática y minuciosa de alta calidad de 21 estudios, examinó la grandiosa utilidad de 16 signos clínicos diferentes y síntomas en el diagnóstico de SCA. (5) De manera que, estudiados de forma aislada, ningún signo o síntoma fue discriminatorio. Otra revisión sistemática reveló que las características de los síntomas tampoco son útiles como factores pronósticos. (5) Las Guías de la American Heart Association (AHA) y de la American College of Cardiology (ACC) nos recomiendan que los factores de riesgo clínico deben tomarse conjuntamente al evaluar la probabilidad de isquemia miocárdica relacionada con SCA. Estos factores incluyen edad, sexo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria, antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica y enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus e insuficiencia renal. Dentro de las características de alto riesgo se encuentran empeoramiento de la angina, dolor prolongado (> 20 minutos), edema pulmonar (Clasificación Killip ≥ 2), hipotensión y arritmias. (5) Recomendaciones de presentación clínica y evaluación inmediata: - En los pacientes con sospecha clínica de SCA se recomienda que sean

evaluados

lo

más

inmediatamente

posible

por

médico

competente y ducho, además, debe realizársele un electrocardiograma de 12 derivaciones. (3) - Se recomienda que la toma del electrocardiograma (EKG) se realice e interprete dentro de los primeros 10 minutos entre el contacto con el médico y la llegada al hospital. (3)

13

- Se recomienda también repetir EKG de 12 derivaciones si el diagnóstico es dudoso o se produce un eventual cambio en el estado del paciente, y antes del alta del hospital. (3) - En los pacientes con bloqueo de rama o cambios en el ST persistentes que no cumplan con criterios de SCA se recomienda que se les entregue una copia de su EKG para ayudar en el manejo clínico futuro si vuelven a presentar un cuadro clínico sospechoso de SCA. (3) - En pacientes con sospecha de SCA, la concentración sérica de troponina debe ser medida en la presentación inicial para guiar el manejo y tratamiento adecuados. (5) - Se recomienda que la concentración sérica de troponina debe medirse 12 horas desde el inicio de los síntomas hasta llegar a establecer un diagnóstico de IMA. (5) - En pacientes con sospecha clínica de SCA, la medición de troponina cardíaca en la presentación inicial y 3 horas después de la presentación con un ensayo de alta sensibilidad debe ser considerada como una opción a la medición seriada durante 10-12 horas con un ensayo de troponina estándar para descartar IMA. (5) - Los umbrales específicos de la troponina cardíaca deben usarse para el diagnóstico de IMA tanto en hombres como en mujeres. (5) 6.2.2. Diagnóstico diferencial Las entidades clínicas que siempre se debe considerar en el diagnóstico diferencial del SCA sin elevación del segmento ST, porque son altamente mortales pero también tratables, son la disección aórtica, la embolia pulmonar y el neumotórax por tensión. Debe realizarse urgentemente una ecocardiografía a todos los pacientes con inestabilidad hemodinámica de posible origen cardiovascular. (6) La siguiente tabla nos revela el diagnóstico diferencial de los SCA en el contexto de dolor torácico agudo: Miopericarditis, miocardiopatías (dilatada, hipertrófica o restrictiva), taquiarritmias, insuficiencia Cardíaco

cardíaca aguda, urgencias hipertensivas, estenosis

14

valvular aórtica, miocardiopatía de tako-tsubo, Pulmonar

espasmo coronario, traumatismo cardíaco. Embolia pulmonar, neumotórax (por tensión),

Vascular

bronquitis, neumonía, pleuritis. Disección aórtica, aneurisma aórtico sintomático,

Gastrointestina l Ortopédico Otros

ictus. Esofagitis, reflujo o espasmo, úlcera péptica, gastritis, pancreatitis, colecistitis. Trastornos osteomusculares, traumatismo torácico, daño o inflamación muscular, costocondritis, afecciones de la columna cervical. Trastornos de ansiedad, herpes zóster, anemia.

Modificado de: Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST.

6.3. EXÁMENES AUXILIARES 6.3.1. De Patología Clínica No aplica. (3) 6.3.2. De Imágenes No aplica. (3) 6.3.3. De Exámenes especializados complementarios Además de su utilidad diagnóstica, la determinación de troponinas cardíacas otorga información pronóstica relevante a las variables clínicas y electrocardiográficas en lo que respecta a mortalidad a corto y largo plazo. Mientras que la troponina T y la troponina I de alta sensibilidad tienen una precisión diagnóstica similar, la troponina T de alta sensibilidad tiene mayor precisión pronóstica. (6)

15

Recomendaciones sobre la evaluación con biomarcadores en SCA: - Se recomienda que las concentraciones de troponina sérica se midan primero al ingreso y luego 12 horas después del inicio de los síntomas para llegar a establecer el pronóstico de IMA (Recomendación en SCA ST elevado) (3) - En pacientes con sospecha de SCA, se recomienda medir las concentraciones de troponina sérica al inicio para guiar el manejo y tratamiento adecuados (Recomendación en SCA ST no elevado)

(3)

6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1. Medidas generales y preventivas Recomendaciones de Manejo inicial en personas con SCA ST elevado

Prestación de Servicios - Los pacientes con SCA deben ser manejados y atendidos en un hospital que cuente con capacidad de reperfusión: intervención coronaria percutánea (ICP) o fibrinólisis. (3)

Monitoreo cardíaco - Los pacientes con SCA también deben tener monitoreo continuo del ritmo cardíaco y proximidad a un desfibrilador. (3)

Terapia antiplaquetaria - Ante evidencia de cambios isquémicos electrocardiográficos, los pacientes con SCA deben ser tratados inmediatamente con: aspirina (300 mg de dosis carga) y clopidogrel (300 mg de dosis carga para pacientes < 75 años, 75 mg para pacientes > 75 años), o ticagrelor (180 mg de dosis carga) en quienes se someterán a ICP primaria dentro de los 120 minutos desde el diagnóstico electrocardiográfico. (3)

16

- Para los pacientes con SCA, en quienes los riesgos del uso de ticagrelor (sangrado) superan los beneficios, se puede considerar aspirina (300 mg de dosis carga) y clopidogrel (300 mg de dosis carga para pacientes < 75 años, 75 mg para pacientes > 75 años). (3) - Debe administrarse aspirina (162 a 325 mg de dosis carga) y clopidogrel (300 mg de dosis carga para pacientes < 75 años, 75 mg para pacientes > 75 años) en pacientes con SCA ST elevado que están siendo tratados con terapia fibrinolítica. (3) - Aspirina debe continuarse indefinidamente y clopidogrel (75 mg diarios) debería continuarse por al menos 14 días en pacientes con SCA ST elevado que hayan recibido terapia fibrinolítica. (3) - Ticagrelor no debería ser utilizado como adyuvantes de fibrinólisis porque no ha sido estudiado en este contexto clínico. (3)

Terapia anticoagulante - Los pacientes con SCA ST elevado que reciben terapia de reperfusión o no, deben ser tratados lo más inmediatamente posible con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. (3) Control glicémico - Los pacientes con SCA diagnosticado y diabetes mellitus o hiperglicemia marcada (>11.0 mmol/L=200 mg/dL) deben tener un control inmediato de la glucosa con el valor objetivo de 7.0 a 10.9 mmol/L (126 a 196 mg/dL). (3) Recomendaciones de Manejo inicial en personas con SCA ST No elevado Prestación de servicios - Los pacientes con SCA deben ser manejados y atendidos en un hospital que cuente con capacidad de monitoreo cardíaco. (3) Monitoreo cardíaco

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- Los pacientes con SCA también deben tener monitoreo continuo del ritmo cardíaco y proximidad a un desfibrilador. (3)

Terapia antiplaquetaria - Ante evidencia de cambios isquémicos electrocardiográficos, los pacientes con SCA deben ser tratados inmediatamente con: aspirina (300 mg de dosis carga) y clopidogrel (300 mg de dosis carga para pacientes < 75 años, 75 mg para pacientes > 75 años). Utilizar ticagrelor (180 mg de dosis carga) en pacientes con riesgo isquémico intermedio a muy alto, quienes se someterán a ICP. (3) - Para los pacientes con SCA, en quienes los riesgos del uso de ticagrelor (sangrado) superan los beneficios (reducción de recurrencia de eventos aterotrombóticos), se puede considerar aspirina (300 mg de dosis carga) y clopidogrel (300 mg de dosis carga para pacientes < 75 años, 75 mg para pacientes > 75 años). (3) - Ticagrelor no debería ser utilizado como adyuvantes de fibrinólisis porque no ha sido estudiado en este contexto clínico. (3) Terapia anticoagulante - Ante la evidencia de cambios isquémicos electrocardiográficos o elevación de los marcadores cardíacos, los pacientes con SCA deben ser tratados inmediatamente con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM). (3) - La terapia anticoagulante debe continuarse por ocho días o hasta el alta hospitalaria del paciente, o la revascularización coronaria. (3)

Control glicémico - Lo...