TEMA 5 Sindrome Coronario Agudo CON Elevacion ST PDF

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PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS FUNESALUD 2021 SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION ST Para empezar tenemos que tener en cuenta que al hablar de síndrome coronario con elevación st estamos envueltos en el contexto de un infarto agudo de miocardio el cual como su nombre lo indica (infarto) la Genesis de este es causado por un desbalance del aporte de oxigeno al tejido cardiaco que como resultado debuta en una amalgama de problemas que pueden causar la muerte del paciente si no se trata a tiempo y si no se trata bien incapacitar al corazón de por vida. Comprenderemos en este texto el “código infarto” empezaremos con un poco de su fisiopatología y el manejo inicial. Para definir que estamos ante un síndrome coronario con elevación ST debemos entender la siguiente imagen:

fuente: manual CTO 11va edición

Y entender las siguientes definiciones:

Angina estable: angina que debuta con actividad o emociones que no cambia en los últimos 3 meses Angina inestable: angina que debuta con actividad o emociones que empeora en los últimos 3 meses En ambas el ekg y las enzimas cardiacas son normales

Síndrome coronario con elevación st: angina de inicio abrupto que presenta cambios en el ekg y enzimas cardiacas elevadas Síndrome coronario con elevación st: angina de inicio abrupto con que NO presenta cambios en el ekg pero presenta elevación en el ekg

En ambas el manejo es de un infarto agudo de miocardio con ciertas variaciones en su resolución final Dentro del contexto del manejo debemos saber cual es la clínica del síndrome coronario, si bien es cierto en muchas literaturas ya esta descrito dentro del manejo objetivo de emergencia es; que no siempre se presenta de iguala manera, que puede estar uno o todos los síntomas y que la intensidad varia siempre de paciente en paciente, algo que siempre veremos será el dolor retroesternal: Características del dolor torácico anginoso: 1. Tipo de dolor, localización, irradiación y duración: Se describe como opresivo, quemazón o pesadez y no se modifica con la presión, respiración o los movimientos. Puede acompañarse de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, fatiga, debilidad o sudoración). Es de localización precordial o retroesternal, irradiándose al borde cubital de los brazos (más frecuentemente a brazo izquierdo), cuello, mandíbula o región interescapular. La duración es en general breve (menos de 10 minutos en la angina estable) y más prolongado en el SCA. 2. Factores desencadenantes: Los esfuerzos, el estrés emocional o los ambientes fríos. 3. Factores atenuantes: El reposo o la nitroglicerina sublingual PASOS DEL MANEJO DEL DOLOR PRECORDIAL: 1.- todo paciente con dolor precordial se le debe realizar un ekg en los primeros 10 min de atención 2.- al realizar un ekg podrías encontrar alteración en las siguientes derivaciones:

Fuente de imagen cardiacas.html • • • • •

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https://www.my-ekg.com/generalidades-ekg/paredes-derivaciones-

Derivaciones derechas: V1-V2, ventrículo derecho y septo interventricular. Derivaciones anteriores: V3-V4, pared anterior del ventrículo izquierdo. Derivaciones laterales bajas: V5-V6, pared lateral baja. Derivaciones laterales altas: I y aVL, pared lateral alta. Derivaciones inferiores: II, III y aVF, pared inferior.

Para confirmar alteraciones del ventrículo derecho es recomendable realizar además las derivaciones derechas (V3R, V4R, V5R y V6R). Las alteraciones de la pared posterior se observan en V1-V3 como imágenes especulares. Es recomendable realizar las derivaciones posteriores para contrastar la información de ambas. 3.- ¡que podemos encontrar en un ekg si hablamos de IAM?: Tipos de alteraciones electrocardiográficas: 1. Elevación del ST (lesión subepicárdica): ascenso del ST con convexidad superior “en lomo de delfín”. La elevación del ST transitoria puede ser debida a la existencia de una placa inestable o a un vasoespasmo coronario, lo que se denomina Angina de Prinzmetal (típicamente nocturna, en reposo, y en pacientes jóvenes). Diagnóstico diferencial: Repolarización precoz (variante de la normalidad), pericarditis aguda (elevación en todas las derivaciones salvo aVR, sin imagen especular y con descenso del segmento PR), aneurismas ventriculares (secundarios a IAM previo sobre todo anterior y septal), hiperpotasemia, hipotermia, Síndrome de Brugada (elevación del ST en V1-V2 con BRDHH), abuso de cocaína

2. Descenso de ST (lesión subendocárdica): infradesnivelación del ST en sentido horizontal o descendente. Diagnóstico diferencial: Hiperventilación, post-taquicardia, hipertrofia de ventrículo izquierdo (descenso ST asimétrico), digital (descenso más redondeado), bloqueo de rama izquierda, hipopotasemia y TEP.

3. Inversión de la onda T (isquemia subepicárdica): onda T negativa y simétrica (excepto en AVR o V1 y a veces, dependiendo del eje, en D III-AVF). Diagnóstico diferencial: Variantes de la normalidad (niños, mujeres, raza negra), la hipertrofia de ventrículo izquierdo, hipopotasemia y pericarditis en evolución. 4.- realizar exámenes de enzimas cardiacas Troponinas: existen las formas T, C e I en el uso de IAM descartamos la C ya que esta también se encuentra presente en el musculo esquelético La troponina I es la más sensible a la lesión temprana miocárdica y se utiliza para evaluar a pacientes con síndrome agudo de menos de dos semanas de evolución

Mioglobina: Se eleva en 2 horas después de iniciada la sintomatología del IAM, pero también se eleva cuando existe daño al músculo esquelético y sus valores descienden rápidamente a la normalidad; su utilidad reside en descartar la necrosis cardíaca.

Creatina cinasa Esta enzima es un factor sensible pero se puede obtener falsos positivos en caso de pacientes con miopatía, intoxicación alcohólica, diabetes mellitus, traumatismo del músculo esquelético, ejercicio intenso, convulsiones, inyecciones intramusculares y embolia pulmonar. Por electroforesis se determinaron isoenzimas específicas: • CK MM, extracto de cerebro y riñón. • CK MB, músculo cardíaco en mayor proporción y cantidad mínima en intestino delgado, lengua, diafragma, útero y próstata. • La CK- MB existe en una sola forma en el miocardio pero en el plasma existen diferentes subformas. — CK-MB1 plasma — CK-MB2 tisular Esta isoenzima ha sido el principal indicador utilizado para evaluar los SICA, pero es de baja especificidad y un número considerable de personas sanas es factible que tengan elevaciones discretas, además se incrementa durante el daño del músculo esquelético; sin embargo es accesible, de rápida determinación y su utilidad reside en detectar los reinfartos tempranos.

5 MANEJO - TRATAMIENTO 1.- estabilización y monitorización del paciente 2.- oxigeno: recomendación 2 litros por cánula nasal 3.- morfina para el manejo de dolor 10mg sc o iv dependiendo escala del dolor, contraindicado en pacientes hipotensos 3.- doble antiagregación (en discusión por algunas escuelas de cardiología): acido acetil salicílico y clopidogrel 300mg vía oral teniendo en cuenta posibles hemorragias digestivas, se debe realizar administración de protector gástrico (como omeprazol) para prevención de la misma 4.- anticoagulación: enoxaparina 40mg sc o heparina 5000 U sc 5- nitroglicerina sublingual o iv a dosis de 10mcg/min en solución glucosada al 5% contraindicados en pacientes con hipotensión 6.- betabloqueantes, con uso en controversial en la instauración aguda del cuadro, con mas evidencia para disminuir la demanda de O2 en cuadros mas avanzados

7.- estatinas como estabilizador de placa, simvastatina 40mg vo stat y luego 20 vo cada dia como mayor referencia de uso 8.- IECAS. - como nefro y cardioprotectores, excelentes en el control posterior al cuadro agudo

6.-Código infarto

El código infarto es un protocolo que nos permite saber como actuar frente a un síndrome coronario con elevación st donde el objetivo es el mayor rescate de tejido cardiaco no perfundido y así evitar lesiones a futuro que puedan llevar al paciente a una insuficiencia cardiaca temprana 7.- pronostico: Lo sacaremos con: clasificación de killip y escala de grace

La clasificación o índice de gravedad de la insuficiencia cardíaca en pacientes con infarto agudo de miocardio fue propuesta por Killip y Kimball con el objetivo de evaluar el riesgo de muerte intrahospitalaria y el beneficio potencial del manejo específico de la atención brindada en las Unidades de Cuidados Coronarios

Predice probabilidad de muerte intrahospitalaria y a los 6 meses después del alta hospitalaria. Utiliza las variables: edad, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, creatinina sérica, clase de Killip, presencia de paro cardiorrespiratorio en el momento del IAM, descenso del ST y elevación de las enzimas cardíacas. Según el puntaje obtenido por la escala (0–258), los pacientes se estratificaron en tres categorías de riesgo: bajo (≤ 108) intermedio (109–140) y alto ( >140)

BIBLIOGRAFIA Y CONSULTAS: https://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/18_1_actua_1.pdf https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2018/im181e.pdf https://www.my-ekg.com/generalidades-ekg/paredes-derivaciones-cardiacas.html https://www.medigraphic.com/pdfs/archi/ac-2007/acs074as.pdf...