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CAP.5: SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE. Per sindrome da immobilizzazione si intende il quadro morboso prodotto dall'inattività motoria indipendentemente dalla causa(malattia o anche non malattia) che questa inattività ha provocato. Questa sindrome può verificarsi a qualunque età, ma quella senile è la più a rischio. L'immobilità è in assoluto la principale causa di primo ricovero e anche di rientro nella divisione medico geriatrica, i suoi effetti dannosi coinvolgono tutti gli organi e apparat e vi è uno stretto legame tra l'immobilità e la mortalità. L'assistenza di un anziano allettato ha un elevato costo. Numerosi fattori concorrono, nell'età senile, all'instaurarsi della sindrome da immobilizzazione, e per quanto riguarda i fattori biologici, numerose variazioni anatomofunzionali che fanno parte dell'invecchiamento, predispongono alla riduzione dell'attività fisica e ad una possibile immobilizzazione: -

diminuzione della forza muscolare diminuzione del volume sistolico diminuzione della portata cardiaca(anche massima) diminuzione del consumo massimo di ossigeno diminuzione della capacità aerobica(ovvero della capacità di lavoro prima che si instauri il debito di ossigeno) diminuzione della funzionalità respiratoria aumento del volume residuo diminuzione della involuzione dell'apparato scheletrico(perdita di massa ossea) e involuzione dell'apparato sensoriale.

Tra gli altri fattori vi sono anche i fattori patologici, che in genere costituiscono la causa iniziale che avvia il processo di immobilizzazione: -

malattie debilitanti malattie croniche, soprattutto a carico del sistema nervoso dell'apparato scheletrico fratture poli patologie

ancora altri fattori concorrono al processo dell'immobilizzazione, come i fattori ambientali: -

contesto umano(contesto socio economico e assistenziale): basti pensare che le più frequenti cause di caduta sono gli incidenti correlati all'ambiente domestico o di ricovero. Barriere architettoniche convinzione della necessità terapeutica del riposo assoluto a letto per ogni forma di malattia.

Ippocrate diceva che “ in linea di massima tutte le parti del corpo dotate di una funzione se vengono usate con moderazione per i compiti cui sono avvezze, diventano sane e ben sviluppate invecchiando lentamente. Se invece sono inutilizzate e lasciato impigrire, tendono a diventare suscettibili di ammalarsi e di crescere in modo difettoso per invecchiare poi rapidamente.”

Tutti questi fattori sono collegati in una sorta di circolo vizioso nel quale gli effetti somatici e neuropsichici dell'immobilizzazione consolidano e incrementano l'immobilizzazione stessa. Effetti fisiopatologici. Sistema cardiovascolare: è noto che il passaggio dalla posizione eretta a quella supina comporta una distribuzione di sangue dagli atti inferiori ai polmoni, al cervello e agli arti superiori. Questo comporta un aumento della gittata sistolica che si traduce in un aumento della portata cardiaca e in una riduzione della frequenza cardiaca e delle resistenze periferiche. Queste variazioni sembrano per maniere anche con l’allettamento prolungato, e la frequenza cardiaca in queste condizioni subisce un aumento significativo attribuito ad una maggiore influenza del sistema nervoso simpatico. Si è osservato che il prolungato allettamento si associa ad alterazioni elettrocardiografiche(allungamento del tratto QT) e la maggiore prevalenza dibattiti ectopici ventricolari. Un dato sicuro è che le risposte cardiovascolari che normalmente si verificano nel passaggio dalla posizione supina a quelle eretta sono notevolmente accentuate dopo un prolungato allettamento(aumento della frequenza cardiaca, diminuzione del volume sistolico, diminuzione della portata cardiaca). Anche se non sempre è dimostrabile una ipotensione arteriosa ortostatica, queste modifiche frequentemente portano a segni sintomi di intolleranza ortostatca: -

ipotensione ortostatica: riduzione di 20 mmHg o più della pressione sistolica e di 10 mmHg o più della pressione diastolica all'assunzione della stazione eretta. Lipotimia: diminuzione del visus che precede la perdita di coscienza determinata da una inadeguata perfusione cerebrale. Sincope: improvvisa e temporanea e reversibile perdita di coscienza e del tono posturale, secondaria ad una brusca riduzione del flusso cerebrale.

Questo quadro è stato interpretato come la risultante di una stimolazione vagale secondaria ad incrementato attività beta adrenergica. I meccanismi di base non sono stati accertati maniera definitiva, ma l'effetto favorevole ottenibile con l'impiego del beta bloccante propanololo è considerato un elemento a favore di questa ipotesi. Gli altri effetti dell'immobilizzazione sulla funzione cardiovascolare si traducono tutti in una riduzione dell'attività fisica. Come complicanza cardiovascolare della immobilizzazione, bisogna segnalare la aumento dell'incidenza di tromboflebit profonde con possibile embolia polmonare, ovvero si può sviluppare : -

rallentamento del flusso ematico in sede venosa locale e una riduzione del potenziale anti trombotico endoteliale(proteina C, proteina S,IPA) che portano a una concentrazione critica della trombina, che a sua volta conduce a una trombosi venosa.

Apparato respiratorio: l'allettamento accentua le modificazioni funzionali tipiche del processo di involuzione senile dell'apparato respiratorio ovvero in posizione supina il diaframma, che non è più attratto verso il basso dalla trazione dei visceri addominali, si sposta in posizione alta, cefalica, di conseguenza si ha una riduzione delle dimensioni della gabbia toracica che porta ad un'ulteriore riduzione della capacità funzionale residua per riduzione della riserva espiratoria.

Questa condizione, quando è accompagnata da un aumento del volume residuo per la ridotta elasticità della struttura polmonare tipica del polmone senile, precede la parziale o completa esclusione, dalla dinamica respiratoria(atelettasia) di aree di parenchima polmonare più o meno estese. Tutto questo predispone all'insorgenza di processi infettivi( polmonit). Infine la allettamento può modificare il normale rapporto ventilazione/perfusione, per cui può determinare una riduzione della pressione parziale dell'ossigeno che a sua volta porta ad una iperventlazione e infine alla ipocapnia che determina un aumento del pH. Apparato osteo artcolare: l'allettamento provoca un'importante perdita di massa ossea detta osteoporosi da non uso, in quanto la mancanza delle sollecitazioni gravitarie è il fattore maggiormente responsabile di questo processo. Nella genesi della riduzione della massa ossea da immobilizzazione, risulta coinvolta sia una riduzione della formazione ossea(valutata mediante la marcatura con tetraciclina) che una aumentata distruzione ossea(aumento della idrossiprolina urinaria). Anche la mancanza di sollecitazioni concorre alla perdita di massa ossea. L'incremento dell'eliminazione urinaria di calcio(indice della perdita ossea) procede infatti di pari passo con l'aumento dell'escrezione urinaria di azoto(indice del catabolismo proteico-muscolare). Per quanto riguarda le artcolazioni si riscontrano: -

calcificazioni periarticolari atrofie sinoviali riduzione delle alterazioni qualitative del liquido sinoviale.

Tutto questo, associato all'atrofia e all'accorciamento dei corpi muscolari funzionalmente correlati alle articolazioni immobilizzate, concorre alla riduzione dell'escursione artcolare, dolore alla mobilizzazione che evolvere in una marcata limitazione fino alla completa perdita funzionale. Apparato tegumentario: a carico della cute, con l'invecchiamento, riscontriamo: -

riduzione del pannicolo adiposo sottocutaneo riduzione delle ghiandole sudoripare e sebacee riduzione dell'elasticità del tessuto connettivo

queste alterazioni predispongono alla formazione delle lesioni da decubito per effetto dell'allettamento. La compressione prolungata dei rami arteriosi tra le eminenze ossee sottostanti e la superficie di appoggio determina fenomeni ischemici a carico dei tessut molli. A seconda della durata e delle entità della compressione, i danni ischemici possono andare dal semplice eritema da vasoparalisi ischemica fino all’esteso focolaio necrotco che può interessare i piani cutanei, il tessuto adiposo, l’aponeurosi, le masse muscolari sottostanti fino alla struttura ossea. Di fondamentale importanza sono le forze da trazione-scivolamento importanti nel ischemia da compressione, nonché l'effetto macerante sulla cute esercitato sia dalle deiezioni che dall'alterata traspirazione causata dall'utilizzo di mezzi assorbenti non specifici. Funzioni sfinteriche: l'immobilizzazione al letto, si associa a:

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costpazione intestnale fino alla formazione di fecalomi: è stato dimostrato che la progressione intestinale è dipendente oltre che dal tipo di alimenti anche dall'attività fisica del soggetto, infatti con l’allettamento, il transito intestinale è rallentato ed è dovuto anche alla non tempestiva assistenza, alla scarsa privacy e all'eventuale stato confusionale legato all'uso di farmaci. Questi fattori possono favorire l'insorgenza anche della: incontnenza urinaria: questa può essere facilitata anche dalla presenza di infezioni urinarie ascendent e dai fenomeni di alterato svuotamento(con conseguente pollachiuria).

Aspetti metabolici: oltre ad un aumento dell'escrezione urinaria di azoto, l'immobilizzazione causa delle alterazioni anche a carico del: -

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metabolismo lipidico: aumento della lipemia totale, della colesterolemia e del rapporto beta-Alfa lipoproteine. Tutto questo perché l'attività fisica influenza positivamente il metabolismo lipidico non soltanto nei soggetti giovani ma anche negli anziani. Metabolismo glicidico: l'inattività fisica riduce significativamente la tolleranza agli idrat di carbonio, accentuando un fenomeno tipico dell'invecchiamento. Aumenta la glicemia a digiuno, diminuisce la tolleranza glicidica col crescere dell'età, dovuta all'insulino resistenza, che a sua volta determina una diminuzione del uptake periferico di glucosio.

Equilibrio idroelettrolitco: l'immobilizzazione può aggravare, per il vecchio, il rischio di sviluppare uno stato di ipernatriemia e iperosmolarità. Infatti lo stato confusionale cronico e la ipodipsia che si associano all'allettamento prolungato, costituiscono dei fattori favorenti l'instaurarsi di una condizione di disidratazione e iperosmolarità. SEMEIOTICA MOTORIA. La compromissione della capacità di movimento. Nell'evoluzione naturale della sindrome è possibile quasi sempre distinguere tre fasi successive: 1) Fase 1: è caratterizzata dall'iniziale decondizionamento degli automatsmi del controllo posturale. Il paziente non presenta alcun deficit della motilità volontaria sedimentaria(testa, collo, arti) e conserva una discreta mobilità globale al letto. Le difficoltà motorie si evidenziano quando il paziente deve alzarsi dal bordo del letto, ma l'esame neurologico è muto o assolutamente non significativo. In questa prima fase se si riesce, con un'adeguata guida e sostegno, a superare le difficoltà obiettive del cambio di postura, il soggetto può anche camminare con un modesto aiuto essendo gli automatismi della deambulazione ancora sostanzialmente integri. 2) Fase 2: è caratterizzata dalla perdita del coordinamento e dell'iniziatva motoria. Il paziente giace supino e se non stimolato non si muove. I movimenti segmentari in esecuzione di ordini semplici(flettere o estendere, Abdurre o addurre gli arti inferiori o superiori, dare la mano,ecc) sono in genere ben conservati. La mobilità globale invece anche al letto(girarsi e sedersi) è assente o gravemente incoordinata. Anche la capacità di correlarsi con l'ambiente esterno è affievolita. Le risposte sono rallentate e gli interessi spesso circoscritti alle istanze e alle evidenze del corpo e dello stretto ambiente circostante.

In questa fase può essere presente incontnenza urinaria, più spesso occasionale o solo notturna, in relazione alla ritardata assistenza e/o all'incapacità di eseguire i gesti coordinati indispensabili per l'uso adeguato degli attrezzi(tipo pappagallo). All'esame neurologico si rileva ipotonia muscolare moderata. L'esame della mobilità volontaria è difficoltoso sia per una rallentata comprensione degli ordini verbali che per una deficitaria coordinazione motoria. Risulta generalmente ridotta la resistenza allo sforzo statco ant gravitario sia per una riduzione della forza che per una riduzione della capacità di attenzione prolungata. Nelle sedi di maggiore compressione possono cominciare a comparire lesioni da decubito perlopiù superficiali e circoscritte che regrediscono con semplici provvedimenti(decompressione e disinfezione). 3) Fase 3: in questa fase il decondizionamento dei meccanismi di controllo posturale e motorio raggiunge il livello più grave. Le possibilità di recupero in questa fase sono veramente esigue. Il soggetto presenta innanzitutto immobilità quasi completa. Solo con intense sollecitazioni verbali e tattili è possibile ottenere qualche lento movimento segmentario degli art. Il tono muscolare è in genere marcatamente accentuato soprattutto a carico dei gruppi muscolari flessori fino al punto che il paziente può assumere un atteggiamento globale simil-fetale. In questa condizione può riuscire difficile estendere anche passivamente gli arti. Il dato costante e che il paziente, che è prevalentemente in decubito laterale, resta bloccato nella posizione in cui viene sistemato ed è quindi totalmente dipendente dalle persone che lo assistono. Il rallentamento psichico è estremo ma molti conservano anche in condizioni limite il senso dell'identità personale, il pudore, e la ripugnanza per trattamenti aggressivi che appaiono violare l'integrità della persona. L'incontnenza doppia e le piaghe da decubito sono la regola in questa fase e rappresentano il più grave fattore di irreversibilità della condizione. Trattamento riabilitatvo. La terapia per la patologia da immobilizzazione è il movimento/la rieducazione al movimento. L'errore più frequente da evitare è quello di limitarsi a ordinare genericamente il movimento. Di fronte alle difficoltà crescenti prodotte dall'immobilizzazione, il paziente sviluppa sentimenti di ostilità nei confronti di quelli che giudicano senza capire i suoi problemi e quindi nascono in lui anche dei sentimenti di ha autosvalutazione-rassegnazione in quanto per lui è una situazione per la quale neanche il medico può fare niente. Il programma riabilitatvo da seguire, almeno nelle prime fasi, obbligatoriamente e con personale qualificato, è: -

mobilizzazione a letto: mira a migliorare la funzione articolare, il trofismo muscolare e la motilità volontaria sedimentaria e globale. Serve soprattutto a convincere il paziente che le gambe possono reggerlo. Gli esercizi devono essere brevi e intervallati da frequenti pause di rilassamento e possono essere:  movimenti di adduzione-abduzione e di flesso estensione degli arti inferiori prima assistiti e poi contro resistenza manuale.  Movimenti di sollevamento e tenuta del bacino con ginocchia flesse in decubito supino(ponte).

Movimenti di tipo globale: passaggio dal decubito supino ai decubiti laterali e alla posizione semi assisisa. primi tentativi di passaggio allo Stato verticale: quando il paziente, gradualmente, si sarà convinto della forza delle proprie gambe si passerà alla posizione seduta sul bordo del letto e una volta conquistata e mantenuta, senza disturbi soggettivi di questa posizione, il fisioterapista gli re insegnerà ad alzarsi. Questa è una fase indispensabile per la comprensione della distanza letto-pavimento giusta, nel senso che il paziente deve poter appoggiare bene i piedi per terra con le ginocchia ad angolo retto o appena., E molto spesso quando si seguono i primi tentativi bisogna chiedere la collaborazione anche di un'altra persona robusta in modo che il paziente si convinca e si tranquillizzi che in ogni caso non cadrà. Il fisioterapista dovrà spiegare e mostrare con chiarezza i pazienti la sequenza corretta per alzarsi(appoggiare i piedi a terra e sentire bene il suolo sotto di essi, tirarli un po' indietro e infine spingersi con la testa in avanti e in alto verso il fisioterapista che gli sta di fronte, il quale lo cinge con il braccio sinistro sotto l'ascella e lo sorregge con il destro dietro la schiena o la nuca). deambulazione in piano con aiuto umano scale: nel caso in cui il paziente non sia in grado di muoversi bisognerà fornirci un aiuto meccanico che gli consenta di muoversi con maggiore sicurezza. programma di mantenimento e prevenzione delle recidive : bisogna fornire al paziente degli stimoli per costruire o ricostruire la propria volontà di difendersi e La determinazione di non immobilizzarsi di nuovo.

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Le sedute di trattamento devono essere almeno due al giorno, una al mattino di 45-60 minuti e una pomeridiana di 25-35 minuti....