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2.7 Patologías de tórax p.2 → Derrame pleural Signo clave: aumento de la radiopacidad pulmonar. El derrame pleural es una acumulación anormal de líquido entre la hoja visceral y la hoja parietal de la pleura. Estudio: tele de tórax. Descripción: Opacidad que ocupa los senos costo y cardiofrénicos izquierdos, con una curvatura cóncava en su superficie (curva parabólica de Damoisseau) y que borra al borde del ventrículo izquierdo y al hemidiafragma (signo  de la silueta). 

Estudio: lateral de tórax. Descripción: Pequeña opacidad que ocupa el seno posterior, con una curvatura cóncava en su superficie (curva parabólica de Damoisseau).

Estudio: ultrasonido (corte longitudinal). Descripción: El ultrasonido sirve para localizar y determinar la extensión de un derrame pleural y para determinar el punto más seguro para una toracocentesis. DP: derrame pleural H  : hígado  : riñón derecho R Flechas  : diafragma

Estudio: tele de tórax. Descripción: Opacidad total del hemitórax derecho (1), sin retracción de la tráquea ni del corazón. No es posible afirmar si es sólo un derrame o también existe una tumoración.

Estudio: TC de tórax. Descripción: hipodensidad en el espacio pleural derecho (2), con atelectasia compresiva del pulmón derecho (3). Solo se observa derrame pleural, sin tumor.

→ Neumotórax Signo clave: aumento de la radiolucidez del tórax, con aumento de la radiopacidad del parénquima pulmonar. Neumotórax es la presencia de aire libre en el espacio pleural, lo cual produce atelectasia compresiva del pulmón. Estudio: tele de tórax. Descripción: En el hemitórax derecho el espacio pleural está ocupado por una radiolucidez que separa las hojas visceral y parietal de la pleura que produce atelectasia del pulmón derecho y descenso del hemidiafragma.

Estudio: tele de tórax. Descripción: En el hemitórax  izquierdo el espacio pleural está parcialmente ocupado por una radiolucidez que separa las hojas visceral y parietal de la pleura y que en su porción inferior tiene un nivel radiolúcido-radiopaco. En el hemitórax derecho el espacio pleural está ocupado por una radiolucidez de menor volumen que también separa las hojas visceral y parietal de la pleura. En su porción inferior también hay nivel radiolúcido-radiopaco. No hay vasos pulmonares, entre el pulmón y las costillas. Diagnóstico: Hidroneumotórax: 

Estudio: TC de tórax. Descripción: Hipodensidad  en el hemitórax derecho que ocupa el espacio pleural, que separa las hojas visceral y parietal de la pleura, colapsa el pulmón y desplaza levemente al corazón hacia la izquierda. Diagnóstico: Neumotórax: 

→ Neumonía Signo clave: aumento de la radiopacidad pulmonar. Característicamente la neumonía alveolar es una radiopacidad, con bordes mal definidos, con broncograma aéreo, que afecta un solo sitio en un solo pulmón. Diagnóstico: Neumonía  alveolar:

El broncograma aéreo (imagen tubular radiolúcida) es el signo radiológico más característico del infiltrado alveolar. La neumonía es una de las enfermedades que causan este infiltrado.

Paciente masculino de 35 años, que inicia súbitamente con fiebre y dolor torácico. La tele de tórax digital muestra una amplia zona de radiopacidad heterogénea, con bordes mal definidos y broncograma aéreo, en el pulmón izquierdo. Diagnóstico: Neumonía  alveolar.

Diagnóstico: Bronconeumonía.  Nombre que aplica cuando se presentan opacidades múltiples, mal definidas, con broncograma aéreo, en uno o en ambos pulmones.

Estudio: TC de tórax, corte axial. Descripción: Se observan varias áreas pequeñas hiperdensas, mal definidas, en el pulmón derecho y una amplia hiperdensidad, con broncograma aéreo, en el pulmón izquierdo.

→ Neumonía intersticial Es una inflamación y cicatrización temporal en el intersticio pulmonar. Si el tejido conectivo se engruesa de forma irregular, con regiones normales alternando con regiones patológicas, el resultado es el patrón nodular. Causas: ● Tuberculosis miliar ● Histoplasmosis ● Infecciones virales ● Metástasis

3.1 Técnica para el estudio simple de abdomen y su anatomía radiológica Métodos de estudio para el abdomen ● Radiografía simple del abdomen ● Radiografía simple del tracto urinario ● Serie esofagogastroduodenal ● Tránsito intestinal ● Colon por enema ● Urografía excretora ● Cistograma miccional ● Uretrografía retrógrada ● Tomografía computarizada

● Resonancia magnética ● Ultrasonido ● PET CT El abdomen se divide en 9 segmentos: hipocondrio  derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco derecho, mesogastrio, flanco izquierdo, fosa iliaca derecha, hipogastrio y fosa iliaca izquierda. Se usan 2 líneas verticales que pasan por el tercio medial de las clavículas, una línea horizontal que pasa por el reborde inferior de las costillas y otra línea horizontal que pasa por las espinas anterosuperiores de la pelvis. Al quitar la pared abdominal anterior, queda a la vista parte del hígado, parte del estómago y el epiplón mayor, el cual tiene la forma de un delantal formado en su mayor parte por grasa. Al levantar el epiplón mayor quedan a la vista todos los segmentos del intestino delgado (duodeno, yeyuno e íleon), parte del colon y el páncreas. Al retirar el intestino delgado pueden verse todos los segmentos del colon (ciego  , ascendente, transverso  , descendente  , sigmoides  , recto  ), y en la pared abdominal posterior se observa la inserción del peritoneo: raíz del mesenterio. Al retirar las últimas costillas quedan al descubierto el hígado, el estómago y el bazo. Debajo del hígado está la vesícula biliar, la cual vacía la bilis al conducto cístico y luego al conducto colédoco, que desemboca en el duodeno. El estómago se divide en fondo, cuerpo, antro, curvatura  menor y curvatura  mayor. El epiplón menor es una parte del peritoneo que une la curvatura menor del estómago con el hígado. El estómago vacía su contenido en el duodeno, el cual es la primera porción del intestino delgado, tiene forma de “C” y consta de 4 segmentos. El duodeno vacía su contenido en el yeyuno, que es la porción del intestino delgado que ocupa la mitad izquierda del abdomen. El yeyuno vacía su contenido en el íleon, el cual ocupa el hipogastrio y la fosa iliaca derecha, y vacía hacia el colon. El colon forma un marco en el abdomen, iniciando en el ciego, que se sitúa en la fosa iliaca derecha, continúa con el segmento ascendente (en el flanco derecho), se flexiona en el ángulo hepático para continuar con el segmento transverso hasta el ángulo esplénico, sigue en el segmento descendente (en el flanco izquierdo), luego sigue el colon  sigmoides y termina  en el recto. El páncreas es una glándula con funciones endocrinas (secreta insulina a la sangre) y funciones exocrinas al secretar importantes enzimas hacia el duodeno, las cuales son transportadas por el conducto de Wirsung, el cual se une al conducto colédoco (que viene del hígado) y vaciar tanto enzimas como bilis a través del

ámpula de Vater en la segunda porción del duodeno. Consta de cabeza, cuerpo y cola. El bazo se sitúa en el hipocondrio izquierdo, a un lado de la cola del páncreas, el estómago y el riñón izquierdo. Existen enfermedades que pueden causar que aumente su tamaño, lo cual es visible en radiografías, tomografía y ultrasonido. → Técnica para la radiografía simple de abdomen en decúbito ● El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de rayos X y el equipo se sitúa sobre el área abdominal. ● Se abre el colimador para que la imagen abarque desde el apéndice xifoides hasta la articulación sacro coccígea. ● Se toma la imagen en espiración, se pide al paciente que inspire profundo, luego que espire totalmente el aire y no respire hasta que se le indique, en este momento se le toma la imagen.

➔ La cámara gástrica ocupa un lugar más amplio y dibuja más claramente la silueta del estómago (flecha amarilla) ➔ El colon presenta mayor amplitud de la extensión del gas (flecha azul) ➔ La imagen abdominal permite ver más claramente al psoas y al hígado

→ Técnica para la radiografía simple de abdomen de pie ● La mesa radiológica puede bascular hasta colocar al paciente de pie y el equipo se sitúa frente al área abdominal. ● Se abre el colimador para que la imagen abarque desde el apéndice xifoides hasta la articulación sacro coccígea. ● Se toma la imagen en espiración, se pide al paciente que inspire profundo, luego que espire totalmente el aire y no respire hasta que se le indique, en este momento se le toma la imagen.

➔ La cámara gástrica es más redondeada y está más alta ➔ El gas colónico se separa en burbujas y desciende ➔ Si hay patología en el movimiento intestinal aparecen niveles hidroaéreos ➔ La imagen en general es más radiopaca

→ Técnica para la radiografía simple de abdomen en decúbito lateral ● Se utiliza cuando no es posible colocar al paciente de pie, entonces se le da vuelta a decúbito lateral, se sitúa al equipo frente al abdomen con el rayo dirigido horizontalmente. ● Se abre el colimador para que la imagen abarque desde el apéndice xifoides hasta la articulación sacro coccígea y se toma la imagen en espiración. Indicaciones para la radiografía simple de abdomen de pie o decúbito lateral → Sospecha de aire libre fuera del tubo digestivo → Búsqueda de niveles hidroaéreos en las asas intestinales * No es necesario obtener estas imágenes como rutina Anatomía radiológica en simple de abdomen Órganos radiopacos ● ● ● ● ●

Hígado Bazo Riñones Músculos psoas Vejiga

Órganos radiolúcidos ● ● ● ● ● ●

Estómago Ángulo hepático del Colon Ciego-Colon ascendente Ángulo esplénico Colon descendente Recto

Radiografía simple de abdomen

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Hígado Bazo Riñón derecho Riñón izquierdo Psoas derecho Psoas izquierdo Colon

Radiografía simple de tracto urinario ➔ Se obtiene en espiración, en decúbito supino, igual que la placa simple de abdomen ➔ Requiere preparación con purgante la tarde anterior al estudio, para eliminar la materia fecal del colon y visualizar adecuadamente los riñones ➔ Debe realizarse siempre antes de la inyección de medio de contraste en estudios de urografía excretora

3.2 Anatomía radiológica de la serie esofagogastroduodenal, el tránsito intestinal y el colon por enema Las exploraciones del tubo digestivo incluyen una combinación de fluoroscopía y radiografías. ● Fluoroscopía: Permite observar en tiempo real el paso del contraste, el movimiento peristáltico, la distensibilidad del tubo digestivo y el estado de la mucosa. ● Radiografías: Son imágenes fijas que resumen lo observado durante el estudio dinámico, se eligen las imágenes más representativas de la anatomía normal y de la patología encontrada. Posteriormente se edita un CD con video y/o con radiografías.

El médico radiólogo o el técnico radiólogo da instrucciones al paciente desde la consola de mandos, protegido por cristales con plomo. → Serie esofagogastroduodenal (SEGD) Indicaciones: ● Trastorno en la deglución ● Reflujo gastroesofágico ● Enfermedad ácido péptica (gastritis severa, úlcera gástrica, úlcera duodenal) ● Vómitos de repetición Preparación previa: ● Para SEGD y tránsito intestinal, tomar alimentos y bebidas habituales la medianoche anterior al estudio, pero presentarse al examen sin desayunar si está programado en la mañana o con 6 horas sin comer ni beber nada si es en la tarde. ● Para colon por enema se requiere tomar un laxante la tarde del día anterior al estudio, cenar dieta blanda y presentarse en ayuno. ● Al momento del estudio se deben de retirar los objetos de metal (anteojos, broches, ropa con cierra, etc) que puedan interferir en las imágenes, las pacientes femeninas deben informar sobre posible embarazo. Técnica: ● Se hace de  pie o en decúbito. ● Se coloca al paciente en diferentes posiciones para evaluar el tubo digestivo en diferentes ángulos. ● El medio de contraste es sulfato de bario suspendido en agua, por vía oral. Pero si se sospecha de perforación del tubo digestivo, se debe usar medio de contraste yodado. En condiciones normales, el material de contraste solo debe transitar por la boca y faringe, la anormalidad más frecuente es la presencia de reflujo de contraste desde la orofaringe hacia la cavidad nasal.

Para obtener imágenes del esófago, el paciente se coloca en posición decúbito prono y se inclina hacia su derecha (oblicua posterior derecha), también llamada

posición de Schatzky o posición de nadador. En la imagen debe verse toda la longitud del esófago (1), incluyendo la unión esofagogástrica (2).

En la posición de Schatzky se obtiene esta imagen del estómago, en la cual el fondo gástrico está lleno con aire, pero el cuerpo y el antro están llenos con bario. Se observa bario en el duodeno:

1. Esófago 2. Fondo gástrico 3. Cuerpo gástrico 4. Curvatura menor del estómago 5. Curvatura mayor del estómago 6. Antro 7. Píloro 8. Bulbo duodenal 9. Segunda porción del duodeno 10. Tercera porción del duodeno 11. Hemidiafragma

En seguida el paciente se coloca en decúbito supino y se inclina hacia su izquierda (posición de Hampton). Se obtienen imágenes donde el fondo gástrico (1) está lleno con bario y el cuerpo (2) y el antro (3) están distendidos y llenos con aire.

→ Tránsito intestinal Indicaciones:

● Diarreas frecuentes ● Lentitud en el tránsito alimentario Técnica: ● Se hace en decúbito  supino ● Después de tomar un vaso de bario, se toman radiografías de abdomen: ○ A los 15 minutos ○ A los 30 minutos ○ A los 40 minutos ● El estudio se termina cuando el sulfato de bario llega al ciego, lo cual puede tardar entre 1 y 4 horas.

A. B. C. D. E. F. G. H. I. J.

Curvatura menor Cuerpo gástrico Antro gástrico Píloro Bulbo duodenal (1ra porción del duodeno) Segunda porción del duodeno Tercera porción del duodeno Cuarta porción del duodeno Íleon (proximal y distal) Yeyuno (proximal y distal)

Tránsito intestinal rápido. En la imagen A se observa presencia de sulfato de bario llenando al estómago, pero éste ya ha avanzado hasta el íleon. En la imagen B, el estómago está casi vacío y la totalidad del intestino contiene bario.

→ Colon por enema Indicaciones: ● Sospecha de colitis (en sus diferentes tipos) ● Constipación (estreñimiento) severo ● Sangrado intestinal (hematoquecia) ● Enfermedad polipoidea del tubo digestivo ● Linfoma gastrointestinal ● Tumores benignos y malignos del colon Preparación: ● Para su realización se requiere limpieza intestinal, administrando un laxante la tarde anterior, ya que la presencia de materia fecal puede conducir a falla en el diagnóstico. ● Cena ligera la noche anterior y presentarse en ayuno de al menos 8 horas el día del estudio. ● El medio de contraste puede ser: ○ Sulfato de bario suspendido en agua ○ Bario diluido y aire (doble contraste) ○ Medio de contraste yodado hidrosoluble si se sospecha de perforación del colon Técnica: ● Se inicia con la toma de una placa simple de abdomen para corroborar que no haya materia fecal. ● Luego el paciente se sitúa en decúbito lateral hacia su izquierda y se coloca una sonda de Foley en el recto, la cual se conecta a una bolsa para enema de bario y se deja que éste pase a gravedad hacia el colon. ● Se llena entonces gradualmente el colon con el contraste, observando en el equipo de fluoroscopía y tomando radiografías en distintas posiciones.

1. 2. 3. 4. 5.

Ámpula rectal Sigmoides Colon descendente Ángulo esplénico Colon transverso

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ámpula rectal Sigmoides Colon descendente Ángulo esplénico Colon transverso Ángulo hepático Colon ascendente Ciego

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Ámpula rectal Sigmoides Colon descendente Ángulo esplénico Colon transverso Ángulo hepático Colon ascendente Ciego

A. Recto normal B. Presencia de divertículos, los cuales son saculaciones anormales, originadas en las paredes del colon C. Presencia de múltiples divertículos llenos con bario, localizados en todas las paredes de la totalidad del trayecto

colónico

Imagen panorámica del colon normal, en diferentes pacientes:

Colon por enema de doble contraste: aire y bario. Sirve para observar la mucosa colónica. De pie:

Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal:

3.3 Anatomía descriptiva y radiológica de la Urografía Excretora El aparato  urinario está constituido por: ● 2 riñones ● 2 uréteres ● Vejiga ● Uretra ● Órganos accesorios en el hombre: próstata y vesículas seminales

Estructura macroscópica de los riñones Para fines de estudios de imagen se consideran 3 porciones principales: ● Corteza: porción más superficial, es donde se encuentran los glomérulos y se lleva a cabo la filtración de la sangre. ● Médula: Porción intermedia, constituida por los túbulos renales, donde se transforma el filtrado glomerular en orina. ● Seno renal: Porción más profunda, contiene grasa, vasos sanguíneos, las papilas, los cálices menores, los cálices mayores y la pelvicilla renal. El ureter tiene 4 porciones: ● Porción abdominal: se encuentra en el retroperitoneo, corre paralelo a los cuerpos vertebrales lumbares. ● Porción sacroilíaca: Para por delante de las alas del sacro, de la articulación sacroilíaca y de los vasos ilíacos. ● Porción pélvica: Porción observable dentro del hueco pélvico. ● Porción vesical: Se encuentra dentro de la pared posterior de la vejiga con trayecto oblicuo. Vejiga ● Es un órgano hueco músculo-membranoso ● Por delante está fijada al pubis ● En el hombre por debajo limita con la próstata y por detrás con las vesículas seminales y con el recto ● En la mujer por detrás y abajo limita con la vagina y el cérvix, por arriba limita con el útero Uretra femenina Uretra masculina Tiene una longitud entre 2.5 a 4 Tiene longitud de 20 centímetros y se centímetros y desemboca en el meato abre al exterior en el meato uretral del urinario en la vulva, entre el clítoris y el pene. Tiene 3 porciones: introito vaginal. ● Uretra prostática: Discurre a través de la glándula prostática. ● Uretra membranosa: Mide 1 a 2 cm, pasa a través de la musculatura del suelo de la pelvis, misma que contiene el esfínter uretral externo, es la porción más estrecha de la uretra. ● Uretra esponjosa o peneana: A través del cuerpo esponjoso del pene. → Estudio de urografía excretora

➔ El día anterior el paciente toma dieta blanda y abundantes líquidos. ➔ Por la noche debe tomar un purgante para eliminar la materia fecal del colon y con esto poder observar claramente los riñones y los uréteres. ➔ El paciente debe orinar inmediatamente antes del procedimiento para asegurar que la vejiga está vacía. ➔ Se le coloca un acceso intravenoso en un brazo. ➔ Se toma una radiografía simple de tracto urinario inicial, en decúbito dorsal, con objeto de confirmar la limpieza del colon y de valorar si hay litos en los riñones. ➔ Se inyecta el medio de contraste en la vena periférica. ➔ Posteriormente se toman radiografías del abdomen a los 5, 10 y 20 minutos. ➔ En algunos centros radiológicos se envía al paciente a vaciar su vejiga, para enseguida tomar una radiografía postmiccional.

Urografía excretora en niños: Se ha llenado el estómago con gas al darle a beber refresco de cola después de la inyección del contraste. El gas distiende al estómago y se ven claramente los cálices y la pelvis renales.

1. Uréter izquierdo 2. Polo inferior del riñón izquierdo 3. Cáliz mayor 4. Cáliz menor 5. Papila renal 6. Pelvis renal 7. Polo superior del riñón izquierdo * Cálices, pelvis y uréteres tienen contraste Contraindicaciones.El material de contraste yodado puede causar reacciones adversas y no debe ser administrado en pacientes con alguna de las siguientes condiciones: ● Deshidratación ● Hipotensión ● Estado de choque ● Insuficiencia renal ● Mieloma múltiple ● Alergia conocida al medio de contraste: lo ideal es encontrar un estudio alternativo que no requiera contraste yodado, si no hay a...