Hemorragias DE LA Segunda Mitad DE LA Gestacion PDF

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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION INTRODUCCIÓN  Primera mitad (menos de 20 semanas) Las hemorragias que ocurren acá se resumen en solo dos patologías: Aborto o ectópico.  Segunda mitad del embarazo (después de las 20 semanas)  Ya hay más cosas para pensar si llega una paciente sangrando DEFINICIÓN Es el sangrado que tiene lugar después de las 22 semanas de gestación. Las causas más frecuentes son:  Placenta previa  Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentario), Otras menos frecuentes son:  Ruptura uterina  Ruptura del seno marginal  Vasa previa,  Y otras sin causa identificables (estas últimas anormalidades relacionadas con placenta). Aborto es cuando no era viable que eso sobreviviera. EPIDEMIOLOGÍA  Incidencia de hasta en el 5% de embarazos o 1% por placenta previa o 1,2% por desprendimiento prematuro o de placenta o 2,8% por causas indeterminadas  Uno piensa en esto cuando es un sangrado no tan abundante, si fuera abundante pensamos en las dos anteriores  En conjunto, todas estas causas de hemorragias son responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales CAUSAS:  TPP (47-80%) más de la mitad es por eso, pero el sangrado es POCO.  Lesión local no obstétrica (Un pólipo, cervicitis, etc)  también es poquito sangrado  Cuando hay volúmenes importantes: o Abruptio placenta (13-31%) o Placenta previa (7-23%) o Ruptura uterina

1. ABRUPTIO PLACENTAE O DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA  Desprendimiento antes de la placenta que estaba normalmente insertada.  Antes se refiere antes de que nazca el niño (la placenta debe salir después del niño) Epidemiologia  Complica el 0,2 -1% de los embarazos  Es la causa más común de muerte fetal intraparto  Cuando una mujer hace esto el 12% de niños se muere y el otro 14% queda con deterioro neurológico severo.  40-60% de las veces desafortunadamente ocurre antes de la semana 37 o sea prematuros. Y de ellos un 14% antes de la 32 o sea aun peor. Causas La directa es desconocida-idiopática, pero sí hay factores predisponentes. Factores predisponentes: 1- Historia previa de AP (premisa: en obstetricia todo tiende a repetir).

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Antecedente de familiar (hermana, mama) con el evento. Edad avanzada (más de 35, y más de 40 sobretodo). Multíparas HTA o trastorno hipertensivo asociado al embarazo  5 veces más riesgo Diabetes gestacional Asmáticas Fumadoras Drogadictas (cocaínas, anfetaminas) Sobre distención del útero  polihidramnios Anormalidad el útero: miomas Restricción del crecimiento fetal  los niños no crecen es porque la placenta no es de muy buena calidad Presentación no vértices (los niños que están podálico o transversos y no cefálicos) Mujeres muy delgadas Embarazadas por reproducción asistida IVU Ruptura prematura de membranas Traumas produce cambio de presión (violencia domestica). Sangrados en el primer trimestre (hematomas retroplacentarios) Trombofilias Hipotiroidismo previo (por algunos estudios, pero aún no está comprobado).

Fisiopatología Empieza a sangrar los vasos maternos, las causad del sangrado son 2 efectos mecánicos (trauma, descomprensión súbita) y generalmente por cambios isquémicos  dicha hemorragia separa la placenta del sistema vascular materno por proceso de deslizamiento del hematoma A veces puede ser muy severo  el útero empieza a atrapar la sangre de la madre y eso se llama  útero couvelaire: muy severo, acaba en histerectomía con la mama en uci y feto muerto. Se dice que esos vasos que de por si son malos tienen defectos en la trombina. La hemorragia decidual libera tromboplastina: aumenta trombina agota mecanismos de control de la coagulación  por esto el abruptio de placenta está relacionado con alteración de la coagulación. La hipoxia decidual ocasiona que se produzca factor de crecimiento endotelial  el utero se vuelve hipertonico También hay cambios inflamatorios y necrosis tejido: RPM Disminuye receptores de progesterona: desencadena actividad uterina (contracciones). Clasificación  Básica: - Completa: toda la placenta se desprendió - Parcial: un pedazo - Marginal: un extremo  Mejor: o o o -

Grado 0: SE HACE EL DX DESPUES DEL PARTO se da cuenta que tenía un coagulo la placenta Es asintomática, el niño estuvo bien todo el tiempo. Grado 1: La placenta se ha desprendido menos del 30% Síntomas leves: sangrado vaginal no muy abundante, un poco de dolor. Pero no hay alteraciones hemodinámicas ni en la madre ni el feto. No hay signos de coagulopatías Grado 2: Más de 30- pero menos del 50% Ya hay sangrado vaginal moderado

o o o o o o o o o

Doloroso Útero hipertónico Cambios hemodinámicos en la madre  taquicardia- hipotensión El niño puede tener sufrimiento fetal (ahora se llama estado fetal no satisfactorio). Aparece primer cambio de coagulación que es hipofibrinogenemia Grado 3 Ya se ha desprendido más del 50% Doloroso Útero Hipertónico Hx de cantidad variable Shock materno Coagulopatia de diferentes grados GRADO IIA: sin coagulpaitia BRADO IIB: Con coagulopatia (feto muerto ya)

Diagnostico o Signos y síntomas: - Hx vaginal - Dorso lumbalgia - Hipersensibilidad uterina - Sufrimiento fetal 35% (cuando son grado II) - Hipertonías - Trabajo de parto pretermino 20% - Hipertonía uterina - Muerte fetal - Hipotensión materna o Exámenes - Hemograma - Pruebas de coagulación - Tp - tpt - Fibrinógeno - Prueba de aglutinación de los dímeros  en la práctica clínica no aporta mucho, se deja para la investigación - Marcadores de placenta isquémica 8alfafetoproteina, gnrh) - Ultrasonografía  no es muy sensible 25-50%. (No se ve el hematoma con tanta frecuencia) o Diagnostico - Ca 125 y dímero D  casi no se usa. - La medición del fibrinógeno es lo primero que se debe pedir porque se considera que es lo primero que se consume  valores menos de 200mg/dl y trombocitopenia menor de 100mil /microlitro) son altamente sugestivo de abruptio severo. 2. PLACENTA PREVIA Normalmente la placenta se inserta en el fondo del útero. Lejos del orificio cervical interno. Entonces la placenta previa es: Inserción de la placenta en el segmento uterino interior. Casi siempre por delante de la parte fetal y recubriendo todo o parte del orificio cervical interno Causas Patogenia Desconocida pero hay una hipótesis: Algunas partes del endometrio no son muy buenas ya sea por una cx o por varios partos o legradostodo esto lleva a cicatrices  Entonces la placenta no encuentra un buen endometrio y desciende a ver dónde se implanta y lo hace en la parte inferior. Factores predisponentes

Antecedente de placenta previa (8-12 veces) Mayores o 35 años  4,7veces o 40  9 veces - Cicatrices en el útero - Que le hayan hecho legrados - Cesáreas (cicatriz) - Africanas y asiáticas - Tabaco - Cocaína - Multiparidad - Embarazos múltiples (la placenta será muy grande o habrá varias) - Presentación anormal pero no se sabe que fue primero, o sea si fue que el feto se puso así por la placenta o la placenta se puso ahí porque el bebe no le da espacio - Tratamientos de infertilidad - Feto masculino En una comparación de los factores de riesgo maternos para placenta previa y desprendimiento de placenta, concluyeron que el desprendimiento se pudo dar por cosas del embarazo mientras la previa por cosas antes del embarazo. -

Clasificación o Placenta previa simétrica o total: Cuando la placenta cubre todo el OCI. (orificio cervical interno) o Placenta previa asimétrica o parcial o lateral: Cubre una parte de la placenta o Placenta previa marginal: Justo al lado del OCI o Placenta de implantación baja: A menos de 2-5cm del OCI. (la mayoría considera cuando está a menos de 2cm del OCI). Normalmente la placenta cuando se implanta coge el endometrio superficial y ya. Pero cuando ya se mete más profundo (se mete al basal- miometrio- o serosa)  se llama acretismo (placenta acreta): es decir que se mete mucho. Ahí se debe hacer doppler a ver que tanto se metieron los vasos. Si hay placenta previa + cesáreas anteriores es muy alto el riesgo de acretismo  1 cesárea anterior: 11-25%  2 cesáreas anteriores: 35-47%  3 cesáreas anteriores: 50%  4 cesáreas anteriores: 50-67% Clínica La placenta previa como diagnóstico es cuando la placenta se quedó ahí: Cuando después de la semana 26-28 la placenta no subió, ahí si digo que es placenta previa. En cambio, si sube ya no es placenta previa. Entonces como la placenta se quedó abajo, ella sufrió una serie de cambios. Y a la semana 30-31 empiezan las contracciones de Braxton Hill. Y como la placenta esta tan cerca es posible que sangre.  por esto el principal síntoma es el sangrado - 70-80% sangrado  es el más común y no duele - Con frecuencia un 10-20% empieza a tener contracciones después del sangrado - 10% asintomáticos - Dx por ultrasonido en más del 90%  afortunadamente se puede ver la placenta a que distancia del ostio esta - Inicialmente se hace una eco por via abdominal y si no queda muy clara la posición se debe hacer una transvaginal (porque puede sangrar)  contraindicado todos los tactos vaginales cuando la pacte tiene placenta previa Diagnóstico - Es clínico:

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Especuloscopia  para mirar de donde viene el sangrado y cuantificar cuanto está sangrando y de donde lo está haciendo Ecografía de precisión dx  si la placenta esta normal se piensa es en abruptio Doppler de arterias placentarias  se pide para descartar acretismo

Complicaciones asociadas: - Parto prematuro y ruptura prematura de memebranas (por contracciones)  muy comun - Mala presentación fetal - RCIU (REESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO ) tal vez porque la placenta se quedó en el segmento. Tienden a ser fetos pequeños - Vasa previa o cordon umbilical velamentoso - Anomalías congénitas - Embolismo de líquido amniótico  gravísimo

CUADRO COMPARATIVO

PREVENCION  COMO LA FISIOPATOLOGIA ES HETEROGENEA NO SE PUEDE PREDECIR MUY BIEN  Cuando se desprende la placenta es una emergencia obstétrica.  El 70% de los casos la paciente no tenía factor de riesgo.  No se puede predecir fácil.  La violencia domestica debe estar en nuestra cabeza en px con abruptio  Se puede prevenir en las px que consumen cocaína tabaco, etc.  Cuando tiene placenta previa NO se puede tener relaciones coitales u orgasmos  NO HACER TACTOS VAGINALES EN PLACENTA PREVIA

COMPLICACIONES

1) Llega una px sangrando, tiene más de 22 sem 2) Se pregunta si tiene dolor: a. Si tiene se evalúan factores de riesgo: si hay polisistolia con hipertonía uterina puedo decir que es un desprendimiento prematuo placenta normoinserta b. Si tiene factores de riesgo: cirugía uterina, malformaciones uterinas, uso iatrogénico de oxitócicos, antecedente de endometriosis  si las hay debo mirar el compromiso de la mama del feto, si vemos que hay compromiso fetal debo pensar en ruptura uterina 3) Si la pcte no tiene dolor, pero tiene antecedentesw como edad materna mayor de 35, multiparidad, cicatrices uterinas (legrados, cesáreas, miomectomias)  se debe hacer ultrasonografía transvaginal para confirmar la placenta previa MANEJO 1) Si hay desprendimiento prematuro de la paciente con síntomas o CESAREA de urgencia. o Antes de hacer la cesarea se debe estabilizar. Si él bebe y la mama están estables se hospitaliza la señora, se vigila él bebe y se programa cesárea Si él bebe y la paciente está mal se considera histerectomía 2) Placenta previa 3) Ruptura uterina 3. OTRAS ANOMALIAS - ROTURA DEL SENO MARGINAL: alrededor de la placenta se hacen lagos que secuestran sangre, y cuando se rompen es por eso que está sangrando - VASA PREVIA - PLACENTA CIRVUNVALADA: La membrana se metió un poco a la placenta y luego sangra un poco - PLACENTA MEMBRANACEA: Placenta muy grande y se pone muy irritada por lo cual pueden sangrar algunos vasos

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PLACENTA SUCCENTARIDA: Tiene muchos lóbulos y se pueden romper generando sangrado....