Hernias de la pared Abd - Resumen PRINCIPIOS DE CIRUGIA DE SCHWA PDF

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Summary

Este resumen abarca de forma detallada los signos, síntomas, tratamiento y correcto manejo de las hernias de la pared abdominal, bajo un enfoque quirúrgico básico para la atención adecuada de medicina general....

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Hernias'de'la'Pared'Abdominal' ' Hernia: Protrusión de un órgano a través de una abertura de la pared de la cavidad que la contiene. Las características anatómicas son: Orificio herniario: defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen. Saco herniario: es una evaginación del peritoneo. Generalidades: Cuello: del saco herniario corresponde al orificio de la hernia. Hernia Externa: El saco sale por completo de la pared del abdomen. Interparietal: El contenido está dentro de la misma. Interna: Esta encuentra en la cavidad visceral. Reducible: Cuando es posible regresar al abdomen el órgano que ha salido e irreducible cuando no. Estrangulada: Con compromiso vascular del órgano que sale, por lo general en el cuello. La posibilidad de estrangulamiento es la principal razón para la reparación de una hernia*** Hernia de Richter: Aquella en que el contenido del saco solo abarca un lado de la pared del intestino (siempre el antimesentérico). En estas hernias se estrangula la pared intestinal sin una obstrucción concomitante del intestino. Sitios de Herniación: Solo ocurren en áreas en que la aponeurosis y la fascia no tienen el apoyo protector del musculo estriado.

Pueden además adquirirse por atrofia muscular o cirugía. Sitios comunes de herniación: 1. Ingle. 2. Ombligo. 3. Línea blanca. 4. Línea semilunar de Spieghel. 5. Diafragma. 6. Incisiones quirúrgicas. Síntomas: Gran variedad de molestias inespecíficas relacionadas con la presión que el saco ejerce sobre el tejido vecino. Molestias son más intensas durante el día y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta y se reducen. Las inguinales no causan dolor testicular. La mayoría se desarrolla en forma insidiosa, pero algunas se desencadenan por un solo esfuerzo muscular forzado. Se diagnostican fácilmente por EF. El saco herniario crece y es palpable cuando el paciente hace un esfuerzo o tose; el paciente debe estar de pie. Los Hidroceles pueden simular ser hernias inguinales irreducible, pero se transiluminan a diferencia de las primeras*** Las no detectables por EF, se comprueban por Us, TAC, RMN y Herniografia. La estrangulación produce dolor intenso en la hernia seguido con rápidez de hipersensibilidad, obstrucción intestinal y signos y síntomas de sepsis.

Mariano'J.'Ureña'Castro' LME'–'30'Cirugía'I'

Está contraindicado reducir una hernia estrangulada si hay sepsis o si se piensa que el contenido del saco es gangrenoso*** Indicaciones para cirugía: TODAS las hernias deben repararse al menos que él paciente tenga alguna condición que lo impida. Los bragueros y cinturones quirúrgicos son útiles en el tratamiento de hernias pequeñas cuando la cirugía esta contraindicada. a. Hernia Inguinal La ingle à áreas débiles naturales de la pared abdominal. Afecta ambos sexos en todas las edades, (x25 en varones) Las hernias que se forman arriba del pliegue abdominocrural son inguinales y las que surgen abajo del mismo son femorales o crurales 1. Indirectas: pasa en forma oblicua o indirecta al escroto y termina en el mismo 2. Directas: sale directo hacia afuera y adelante. Hombres, indirectas: directas 2:1. En mujeres, las directas son raras En varones las hernias indirectas estranguladas pueden causar estrangulación concomitante del cordón espermático y el testículo. Hernia Femoral Tipo infrecuente de hernia. 2.5% de todas las hernias inguinales. 10% M - 50% H con hernias femorales tienen o tendrán hernia inguinal. Masa irreducible similar a una nuez. Las hernias femorales tipo Richter estranguladas son relativamente

frecuentes y conllevan a una mortalidad y morbilidad importantes. Epidemiología Incidencia 3 a 4% H. Envejecimiento aumenta la probabilidad de estrangulación. 1.3 - 3.0% complicación estrangulación en extremos de vida. La mayoría de las hernias estranguladas son inguinales indirectas, pero la hernia femoral es la que tiene mayor índice de estrangulación 5 a 20% de todas. Hernias inguinales - femorales la probabilidad de estrangulación es mayor en los primeros 3 meses. 1. El saco de una hernia indirecta es un proceso vaginal persistente dilatado, pasa a través del anillo profundo, encuentra dentro del cordón espermático y sigue el trayecto indirecto al escroto. 2. El saco de una hernia directa se origina a través del piso del conducto inguinal, es decir, el triángulo de Hesselbach. No siguen el cordón espermático y crecen interparietalmente. Anatomía de la Hernia Inguinal Orificio Miopectineo de Fruchaud Área inguinal limitada: Sup: MM oblicuo menor y transverso. Ext: MM Iliopsoas. Línea media: MM y la vaina del recto. Abajo: Cresta pectínea del pubis.

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Causa fundamental de las hernias de esta zona es la falla de la fascia transversal para retener el peritoneo*** Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas Suele haber un antecedente familiar positivo Todas las indirectas son congénitas En 80% de recién nacidos y 50% de niños de un año se encuentra persistencia del proceso vaginal La frecuencia de persistencia proceso vaginal en adulto es de 20%. La deficiencia muscular contribuye a la herniación. La destrucción à esfuerzo físico de la presión intraabdominal, el tabaquismo, la edad, enfermedades del tejido conjuntivo y afecciones sistémicas reducen la fuerza de la aponeurosis y la fascia transversales Bases de la Hernioplastía Inguinal El objetivo es prevenir la protrusión peritoneal a través del orificio miopectíneo. Su integridad se establece: 1. Cierre aponeurótico del orificio miopectíneo. 2. Restitución de la fascia transversal defectuosa con una prótesis sintética. La principal causa de fracaso en todas las hernioplastías en que se cierra el orificio miopectíneo es la Tensión. Actualmente, las prótesis de malla sintética se usan para aplicar un parche o taponar el orificio miopectíneo, para reforzar y sustituir la fascia transversal.

Tipos de Hernioplastías La hernioplastía clásica tiene 3 partes: • Disección del conducto inguinal • Reparación del orificio miopectineo • Cierre del conducto inguinal Una disección completa: Abrir el conducto inguinal, cortar MM cremáster y su haz neurovascular para exponer el anillo profundo. Disecar el cordón espermático, cortar y extirpar la pared posterior del conducto inguinal hasta el sitio débil, valorar la aponeurosis del transverso, eliminar el saco peritoneal. El cierre del conducto inguinal, completa la hernioplastía y es igual en todas las reparaciones clásicas. En las hernias indirectas en lactantes, niños y algunos varones jóvenes, no están dañados el orificio miopectíneo ni su sello de la fascia transversal. Por lo que no se requiere una reparación clásica, simplemente se elimina el saco herniario. Se llama Ligadura Alta del Saco y consiste en abrir el conducto inguinal y sin disecar el cordón espermático. Tipos más utilizados: 1. Cierre Simple del Anillo de Marcy Se disminuye el calibre del anillo profundo ensanchado, cierre simple del anillo. 2. Operación de Bassini Se repara el orificio miopectíneo superior al ligamento inguinal, es decir, el anillo profundo y el triángulo de Hesselbach. Indicado para las directas e indirectas Mariano'J.'Ureña'Castro' LME'–'30'Cirugía'I'

3. Reparación de McVay Lotheissen La hernioplastías del Ligamento de Cooper consiste en reparar las 3 áreas más vulnerables de herniación en el orificio miopectíneo: 1. Anillo profundo. 2. Triángulo de Hesselbach. 3. Conducto crural. Está indicada en los tres tipos comunes de hernias inguinales. Material de las prótesis para Hernioplastías Se dispone de mallas sintéticas de prótesis no degradables y con tolerancia biológica. • Marlex, Trelex y Prolene Compuestas de fibras de monofilamentos de polipropileno tejidas; todas son porosas, un poco elásticas, semirrigidas y relativamente pesadas. • Mersilene Es una malla anudada abierta compuesta de fibras trenzadas puras sin recubrimiento, es porosa, blanda, ligera elástica, con textura granulosa que evita su desplazamiento. Infección y Prótesis Sintéticas no Absorbibles Todos los materiales sintéticos pueden quedar secuestrados, actúan como un cuerpo extraño, agravan y prolongan las infecciones. El tratamiento local es la irrigación del material purulento y destrucción del agente infeccioso, con solución salina, solución de Dakin, azúcar granulado y antimicrobianos tópicos; antibióticos sistémicos.

Hernioplastía y complicaciones Orquitis isquémica y atrofía testicular: Aparición insidiosa, 2 a 5días post. El testículo y el cordón espermático se tornan tumefactos, duros, sensibles, dolorosos y se retraen. El proceso dura 6 a 12 semanas y puede resolverse por completo o terminar con la atrofia del testículo. La O.I. se debe a trombosis del cordón espermático y la patología testicular es una congestión venosa intensa. Neuralgia Residual Crónica: - Causado por la manipulación quirúrgica de nervios sensoriales. - Constricción por el tejido cicatrizal - Granulomas inflamatorios vecinos Recurrencias: Índices de 1 - 3% en el seguimiento a 10 años, con reparaciones clásicas. Se deben a la tensión excesiva en la reparación, tejidos deficientes, hernio plastia inadecuada y hernias que se pasaron por alto Para reparar con éxito hernias recurrentes se requiere de una prótesis. b. Hernia Umbilical Ombligo à áreas débiles del abdomen - sitio común de herniación. Son más frecuentes en mujeres Obesidad y embarazo. Ascitis siempre exacerba el problema Muy común que se estrangulen colon y epiplón. Comunes en lactantes y está indicado repararlas si el defecto aponeurótico tiene más de 2 cm de diámetro y en todos los niños que aun la tienen a los 3 o 4 años. Mariano'J.'Ureña'Castro' LME'–'30'Cirugía'I'

La reparación clásica es la Hernioplastía de Mayo: Consiste en imbricar los segmentos aponeuróticos superior e inferior. Pocas veces es útil, entonces se usan suturas de polipropileno sin tensión o se corrigen con una prótesis.

Produce un movimiento respiratorio paradójico del abdomen (Un Sd. de Disfunción Respiratoria). La pérdida de integridad de la pared del abdominal reduce la presión intraabdominal y causa alteraciones importantes, que Rives denomino “Enfermedad por eventracion”

c. Hernia Epigástrica Es una protrusión de grasa peritoneal y del peritoneo a través de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la línea media entre el apéndice xifoides y el ombligo.

Hernioplastía Incisional: Tecnica de Rives - Stoppa Se implanta una prótesis muy grande de Mersilene en la profundidad de los músculos de la pared del abdomen, encima de la vaina posterior del recto.

A veces producen una molestia desproporcionada por su tamaño.

La prótesis impide la eventración peritoneal en 2 formas: 1. Hace que el saco visceral no sea distensible. 2. Une y consolida la pared abdominal.

La reparación se realiza casi siempre a través de una incisión cutánea vertical, sencilla y similar a la de las hernias umbilicales. d. Hernia Spieghel Son ventrales y ocurren a lo largo de la porción subumbilical de la línea semilunar de Spieghel y a través de la fascia del mismo nombre. Son intraparietales y están contenidas por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Por Us o por TAC

Complicaciones: Infección Es una complicación grave y ocurre hasta en 10% de los casos. Las hernioplastías incisionales prostéticas mayores se considera “casos sucios”

Las pequeñas se cierran simplemente, pero en las grandes que se encuentran entre los músculos se necesitara una prótesis. e. Hernia Incisional Son un problema quirúrgico grave. Por lo general los pacientes obesos. • La Obesidad y la Infección son las 2 principales causas de este trastorno. Mariano'J.'Ureña'Castro' LME'–'30'Cirugía'I'...