Historia clínica - Apuntes 1 PDF

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Definiciones y puntos importantes sobre la Historia Clinica...

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I nf or m e de Ca sos Clínicos. Allende Rojas, Pastor Jorge.

Derechos reservados conforme a Ley

A. FASE DE RECOLECCIÓN DE DATOS

1. Historia Clínica Periodontal:

Es la recolección ordenada y sistemática de información de los pacientes con la finalidad de llegar a un correcto diagnóstica y un adecuado plan de tratamiento. Para tener éxito en el tratamiento de los pacientes es necesario comprender la importancia del correcto llenado de la Historia Clínica y adquirir la destreza en el acopio de información del paciente, dando a conocer el estado de salud general y dental del paciente así como establecer una relación favorable odontólogo-paciente (Raport). La historia clínica consiste en un formulario diseñado para ser utilizado por los alumnos del Post-Grado de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Es un documento de 8 paginas con las siguientes partes: 1.1

Anamnesis §

Filiación

§

Antecedentes Familiares

§

Antecedentes Personales

§

Motivo de la Consulta

1.2

Examen Clínico General

1.3

Examen Clínico Estomatológico

1.4

Ficha Clínica Periodontal.- Periodontograma

1.5

Indicación de Análisis de Laboratorio

1.6

Examen Radiográfico

1.7

Diagnóstico Presuntivo Sistémico

1.8

Diagnóstico Presuntivo Estomatoógico

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bi bliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

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1.9

Pronóstico

1.10 Plan de tratamiento

1.1

Anamnesis:

Es el registro de información general de paciente y de otros datos que pudieran relacionarse con las enfermedades que afectan al periodonto, estos datos son obtenido sobre la base de un INTERROGATORIO adecuado del paciente adulto o de su acompañante en caso el paciente sea niño, anciano o una persona discapacitada. Filiación: Son los datos personales del paciente, nombre completo, edad, sexo, raza, lugar de nacimiento, domicilio, ocupación, estado civil, dirección, teléfono, centro de trabajo.

Riesgo del Paciente: Recuadro asignado para anotar algún Factor de Riesgo asociado al estado de salud general del paciente: Diabetes, Tabaco, Infección por virus de la inmunodeficiencia humana, Hepatitis viral, Hipertensión arterial, alergias, radiaciones recibidas, etc.

Algunos datos se utilizan para el ordenamiento de las Historias Clínicas. Otros datos como la edad es un parámetro importante para el tratamiento de la enfermedad periodontal. El lugar de nacimiento se relaciona con zonas endémicas para determinadas enfermedades. El tipo de trabajo u ocupación puede indicarnos algún tipo de enfermedad ocupacional.

Antecedentes Familiares o Hereditarios: En la enfermedad periodontal existe un

factor hereditario actualmente comprobado, el cual puede

desencadenar un proceso si l as condiciones locales lo permiten. Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bi bliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

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Otras enfermedades a tener en cuenta son: Diabetes, Enfermedades Cardiovasculares, Hipertensión Arterial,

Inmunodeficiencia Humana (VIH),

Hepatitis B y otras que constituyan factores de riesgo para la enfermedad periodontal.

Antecedentes Personales (Médico-Dental): Podemos hallar antecedentes sistémicos del paciente como: Diabetes, Enfermedades Cardiovasculares, Hipertensión Arterial, Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B, Alergias, Enfermedades Renales. Enfermedades del Aparato Digestivo (Ulceras, Gastritis), Enfermedades del Sistema Nervioso Central, Enfermedades del Aparato Respiratorio (V.g. Asma), Transplantes. En la mujer debemos consignar estados como el embarazo la menopausia y características de la menstruación. Así mismo anotar los antecedentes quirúrgicos y hábitos (alimentos, alcohol, tabaco). Por último debemos consignar los antecedentes de enfermedades bucales así como los tratamientos odontológicos recibidos. Motivo de la Consulta: es importante anotar la queja principal del paciente con sus mismas palabras. El problema puede ser agudo: Absceso Periodontal, Gingivitis Ulcero Necrotizante, Pericoronaritis, Disfunción de la ATM,

Trauma de Oclusión, Trismus, etc. En cualquiera de estos casos

deberá primero solucionarse la urgencia del paciente. Puede manifestarse un problema crónico como dificultad masticatoria, problemas gingivales o periodontales, etc. En este caso se continuará con el protocolo de atención.

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1.2

Examen Clínico General:

Se tiene en cuenta principalmente: Piel y Anexos, Tejido Celular subcutáneo y las Funciones Vitales. En Piel y Anexos tener en cuenta la elasticidad de la piel, pigmentaciones, cicatrices, tumoraciones.

En el tejido celular subcutáneo tener en cuenta la presencia de edema y tumores. Las funciones vitales son: Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial, Temperatura. La Presión Arterial es la más importante desde el punto de vista sistémico y en su manejo terapéutico.

1.3

Examen Clínico Estomatológico: Se realiza un examen extraoral (de cabeza y cuello) e intraoral. En el examen extraoral se describe las deformaciones craneales, faciales o maxilares y lesiones diversas. Es importante el examen de ATM (ruidos, dolor). Palpar el cuello para determinar la presencia de ganglios linfáticos infartados. En el examen intraoral es importante poner énfasis en la necesidad de un examen ordenado de las diversas estructuras anatómicas: labios, carrillo, paladar duro y blando, orofaringe, lengua (dorsal y ventral), piso de boca, encías, dientes, oclusión, higiene dental. Luego, se lleva a cabo

el llenado de la Ficha Clínica Periodontal

(Periodontograma) y del Odontograma.

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1.4

Ficha Clínica Periodontal – (Periodontograma) Existen ciertos parámetros clínicos a tener en cuenta para poder describir adecuadamente los tejidos periodontales.

Este es un resumen de las

características clínicas que hallaremos en los pacientes y como debemos registrarlas de acuerdo a los diversos índices de clasificación de Movilidad, Compromiso de furca etc.

Examen Clínico de los tejidos periodontales. Las características de los tejidos gingivales que deben ser evaluadas incluye:

a) COLOR (pigmentaciones, enrojecimientos, lesiones blancas, etc.) b) FORMA (que incluye términos como tamaño, contorno, contorno, arquitectura, topografía mucogingival anormal) c) CONSISTENCIA (firme o edematosa) d) TEXTURA SUPERFICIAL (punteado o liso) e) POSICION (retracción o agrandamiento) f) SANGRADO (Ej. fácil sangrado en respuesta al sondaje) g) EXUDADO (Ej. pus o purulencia) h) DOLOR

(espontáneo o provocado)

El Examen Periodontal debe incluir sondaje, evaluación de furca, evaluación de movilidad dentaria y prueba de vitalidad pulpar donde sea apropiado. Hay un sinnúmero de sistemas para designar la movilidad dentaria y los grados de furcación describiremos a continuación los usados en al clínica. Índice de Movilidad de Miller

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1 = primera señal distinguible mayor que lo normal. 2 = movimiento de 1 mm desde su posición normal en cualquier dirección. 3 = Movimiento en cualquier dirección de más de 1 mm (rotación o depresión).

Nomenclatura de las lesiones de Furca de Hamp: Grado I:

Visualización sin lograr el acceso a ella

Grado II:

Entrada parcial a la furcación

Grado III:

Pasaje de lado a lado

Instrucciones para el llenado de la Ficha Clínica Periodontal Instrucciones para completar los reportes de casos o Historias Clínicas de pacientes según la Academia Americana de Periodontología. Generalidades.Los colores requeridos en lápiz, lapiceros o marcadores son: - Negro - Rojo - Azul - Verde

Abreviaciones Usadas: MG

---> Margen Gingival

UCE

---> Unión Cemento Esmalte

SS

---> Sangrado al sondaje

P

---> Placa y/o tártaro

PS

---> Profundidad en el sondaje

NAC

---> Nivel de adherencia clínico

ID

---> Implante Dental

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Especificaciones: 1.-

Estructuras Dentales Perdidas Dientes perdidos, raíces perdidas o retiradas (cariados, fracturados) porciones de coronas deben ser coloreadas únicamente en negro. Los

dientes Impactadas o semi Impactadas deben ser delineados en negro. Los Implantes dentales que reemplazan dientes perdidos deben ser indicados por una línea gruesa rayada diagonalmente en negro, anotándose el tamaño y forma del implante. También escriba ID en el espacio superior o inferior del casillero correspondiente a dicha pieza dental. 2.-

Medidas de Registro Casilleros. Medidas de registro en milímetros de MG, PS y NAC deben ser incluidas en los casilleros asociados a cada diente. Tres medidas en el lado vestibular y tres medidas en lingual son requeridas para cada pieza dental. Cuando están presentes implantes dentales, el margen de la restauración puede ser considerado como UCE y registros similares deben ser ingresados en los casilleros cerca al sitio del implante.

MG Margen Gingival. Distancia desde UCE al MG. Cuando el MG es apical a la UCE ingrese un número entero (Ej. 1), cuando el MG es coronal a la UCE ingrese un número negativo (Ej. -2). PS Profundidad de sondaje. Desde MG a la base del surco gingival o de la bolsa periodontal.

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P Si hay placa o tártaro presente, coloque un punto azul cerca al número de profundidad de bolsa para ese sitio.

NAC Nivel de adherencia Clínica. Desde la UCE a la base de surco / bolsa. Esto puede ser medido directamente o calculado desde MG mas PS.

SS Sangrado al sondaje. Puede ser anotada con un punto rojo cerca al número del NAC para este sitio.

3.-

Coloreado del Esquema (Considere que las líneas entre los dientes serán de 2 mm. cada una) a) Dibuje el MG en azul relacionado con la UCE b) Coloree sólo la PS que sea

4mm verticalmente en rojo a lo largo

de la superficie del diente mencionado. c) Anote cualquier área donde la zona de gíngiva queratinizada es 2mm con un asterisco o estrella verde entre el casillero para medida del MG y el dibujo de la pieza dental o un ID. d) El compromiso de furca debe ser marcado en rojo adyacente a la superficie dental correspondiente, de acuerdo al siguiente esquema: Especifique el sistema de localización de área de furca afectada usando el espacio correspondiente. GRADO I GRADO II GRADO III Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bi bliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

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4.- Grados de Movilidad mayores que cero (0) deben ser registrados en azul en la superficie oclusal, dibujando sobre el diente correspondiente. Especifique el sistema de medida de clasificación de la movilidad en el espacio que le corresponde.

5.- Tratamientos de conducto terminados deben ser indicados con una línea azul gruesa en la raíz(es) en el diente correspondiente. Radiolucidez periapical debe ser anotada con un círculo azul vacío en el ápice.

6.- Caries o márgenes sobreextendidos, de importancia periodontal deben ser indicados con una línea roja dentada en la superficie dental apropiada. 7.- Contactos dentarios incorrectos o malos deben ser indicados con una línea azul dentada a través del área(s) de contacto correspondiente.

1.5

Indicaciones de Análisis de Laboratorio.Se indican los siguientes análisis: Sangre: Hemograma completo, Hematocrito, Tiempo de Coagulación, Tiempo de Sangría, Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina, Colesterol Total, triglicéridos, VDRL (enfermedades venéreas, es decir sífilis), Proteína C reactiva. Bioquímica de la sangre: Glucosa, Urea y Creatinina. Orina: Examen Completo de Orina Los resultados son anotados y archivados en la Historia Clínica

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1.6

Examen Radiográfico: La lectura de las imágenes radiográficas se anota en la historia clínica, se hace una descripción pieza por pieza (corona, cuello, raíz) y del hueso alveolar adyacente (defectos óseos verticales, imágenes compatibles con abscesos, etc.)

1.7

Diagnóstico Sistémico Presuntivo:

Tomando como referencia el cuestionario de salud y las pruebas de laboratorio se anotaran todos las enfermedades sistémicas del paciente. Si se sospecha algún problema de salud subyacente, se realizará una interconsulta al especialista correspondiente.

1.8

Diagnóstico Estomatológico Presuntivo: Se deberá definir la totalidad de hallazgos del examen clínico Estomatológico intraoral y extraoral. Del Examen Extraoral: Deformidades Craneales, Alteraciones Maxilares y/o Mandibulares, lesiones y Tumoraciones, dolores musculares, presencia ganglios, Disfunción del ATM.

Del Examen Intraoral: Lesiones en Tejidos Blandos (labios, carrillo, paladar duro y blando, orofaringe, lengua (dorsal y ventral), piso de boca) Lesiones en las Encías: Gingivitis, Periodontitis, Tumoraciones, Reseciones, etc.

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Lesiones en los Dientes. Caries dental, Pulpitis, Pérdida de estructura dental (atrición, abrasión, erosión, abfracción) alteraciones en la forma posición y tamaño de los dientes, movilidad dental, ausencia de piezas dentarias. Alteraciones de la oclusión.

1.9 Pronóstico El término pronóstico, es usado en Periodoncia como un informe estimado o proyectado del resultado del proceso de la enfermedad periodontal El pronóstico está basado, por lo menos, en los siguientes factores: Como las enfermedades inflamatorias periodontales son infecciones bacterianas específicas y multifactoriales, los tipos y el número relativo de bacterias residentes dentro del espacio dentogingival contribuyen al pronóstico. Sin embargo, en el presente, no hay prácticamente una manera efectiva de evaluar regularmente este factor por cada superficie dental, aun si hubiera una lista definitiva de bacterias conocidas que causen enfermedades periodontales en los humanos.

Estado general de salud y edad del paciente (Ej. Un paciente joven con un sistema inmune disminuido que fuma tabaco).

Cooperación del paciente, incluyendo su higiene bucal, su economía y actitud psicológica frente a su problema de salud.

La profundidad del sondaje es una medida de pérdida de adherencia y acceso para la remoción de la placa. "Está bien documentado que los factores como profundidad de sondaje, nivel de adherencia clínica, y

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compromiso de furca influyen en las probabilidades del progreso de la enfermedad así como en el resultado del tratamiento."

Pérdida de hueso alveolar, incluyendo el porcentaje, la distribución y el grado de pérdida, la proporción corona-raíz, la anatomía de la raíz, la pérdida de adherencia del tejido conectivo y la movilidad dentaria Compromiso de furca. Compromiso de pulpa.

Posición dental, oclusión y valor estratégico del diente.

Conocimiento y habilidad del dentista.

Pronóstico Desfavorable Un periodonto que rodee a un diente y que exhiba dos o más de las siguientes características, probablemente tenga un pronóstico desfavorable a largo plazo y esté condenado a ser extraído.

1. Dolor incontrolable y/o infección resistente. 2. Grado 3 de movilidad. 3. Compromiso de furca con poco o sin hueso interradicular. 4. Pérdida ósea más allá del ápice dental. 5. Pérdida ósea hasta el ápice en un lado de la raíz. 6. Pérdida ósea generalizada aproximadamente a 3 mm del ápice. 7. Bolsa profunda hasta el ápice sin complicación pulpar con una lesión periapical de larga permanencia drenando a través del surco gingival. 8. Grietas o fracturas verticales de la raíz. 9. Conductos accesorios o perforaciones radiculares inaccesibles. 10. Número y posición de remanentes dentales. 11. Alta susceptibilidad a caries dental. Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bi bliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

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Es apropiado asignar pronósticos por cada diente en forma individual y subsecuentemente determinar un pronóstico global del paciente. Los pronósticos periodontales son expresados como excelente, bueno, regular, pobre, dudoso (reservado) o desfavorable. También es apropiado cambiar un pronóstico durante la terapia si hay más información disponible. El pronóstico debe ser registrado en la historia de tratamiento del paciente.

1.10

Plan de Tratamiento Presuntivo: Se refiere a los hallazgos enumerados en el diagnóstico presuntivo sistémico y estomatológico, deberá consignarse las interconsultas con los especialistas correspondientes, lo cual será anotado en la historia clínica, así como las recomendaciones que da el médico al paciente. Para los hallazgos en el diagnóstico presuntivo estomatológico el periodoncista podrá sugerir un plan de tratamiento o de lo contrario remitir al paciente con una interconsulta a las siguientes especialidades: Medicina Bucal: Estudio de las lesionas en las mucosas, en los maxilares, en los dientes, etc.

Cirugía Oral: Realización de biopsia...