Historia clinica de enfermedad cardiovascular PDF

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Ejercicio clínico acerca de un paciente con enfermedad cardiovascular...

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Historia clínica Ficha clínica: Acosta Gonzalez Jose Angel, paciente masculino: de 48 años de edad, casado, de ocupación vendedor, originario y residente de la ciudad de culiacán, religión católica, con escolaridad carrera técnica Motivo de consulta: Dolor opresivo de tórax si irradiación 4/10 e escala análoga del dolor, sin datos acompañantes,se presentó al estar haciendo una actividad doméstica duero aproximadamente 20 minutos y cedió al reposo, un dia posterior aparece nuevamente el dolor de las mismas características pero con una duración de 30 minutos y con 9/10 en la escala análoga del dolor por el cual acude a urgencias Antecedentes hereditarios: padre finado a los 60 años de edad con antecedentes de cirrosis hepática Madre viva de 77 años de edad con antecedente de hipertension arterial sistemica Hermanos: 5 con antecedentes de hipertension arterial sistemica padecida en cada hermano Hijos 1 aparentemente sano Antecedentes Personales patológicos: crónico degenerativos: hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace un año en tratamiento con losartan 50 mg, 1 tableta cada 12 hrs quirúrgicos negados, traumáticos negados, infectocontagiosos negados COMBE: clase 0, transfusiones, hospitalizaciones negadas, alérgicos negados hemotipo o+ Antecedentes personales no patológicos: tabaquismo positivo refiriendo 28 años fumando de forma esporádica 1 cigarro cada semana, alcoholismo positivo por 28 años mencionando la ingesta de 6 cervezas de lata cada 15 dias y toxicomanías negadas Habita casa propia, la cual cuenta con agua, luz y drenaje,hacinamiento negado, zoonosis negada Hábitos higiénicos buenos, baño y cambio de ropa todos los dias con esquema de vacunación completo sin mostrar cartilla de vacunacion Inspección general: paciente masculino de edad similar a la cronológica, coloración normal, en piel y tegumentos, orientado en tiempo espacio y persona, cooperador y estado óptimo de hidratación, sin dificultad para lograr saturación de oxígeno adecuada, sin la utilización de oxígeno suplementario mantiene la utilización de oxígeno del 99%. Cabeza: normocéfalo, pupilas isocóricas, normoreflexICas, reflejo luminoso persistente, CAES permeable, narinas permeables, tabique nasal central, sin rinorrea, cavidad oral con mucosa subhidratada, amígdalas eutróficas, euromicas. Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, sin presencia de adenopatías,pulsos carotídeos persistentes, de buena intensidad, sin ingurgitación yugular Tórax: campos pulmonares bien ventilados con movimientos de amplexión y amplexación simétricos, sin presencia de fenómenos agregados, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin soplos o ruidos agregados

Abdomen: Semi Globoso, blando, depresible, no doloroso, sensibilidad conservada, peristalsis persistente, no datos de irritación peritoneal Genitales: tactos referido Extremidades: Extremidades superiores e inferiores íntegras con fuerza muscular 5/5 escala de daniels y sensibilidad conservada, movimientos activos y pasivos de forma adecuada, llenado capilar 2seg. sin edema en extremidades Impresión diagnóstica: Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST ● Time 6 puntos (riesgo 41%) ● Grace 117 puntos (mortalidad 7%) ● killip kimbal clase i Hipertensión arterial sistémica Digestivo: con alimentación a base de dieta normal, niega sentir náuseas, pirosis y disfagia, niega odinofagia, no refiere dolor abdominal, niega identificar en sí mismo distensión abdominal, refiere tener evacuaciones de características normales y consistencia blanda, niega pujo tenesmo, niega evidencia de sangre o moco al defecar, niega padecer de hemorroides, niega prurito rectal, no refiere haber padecido ictericia. Respiratorio: niega disnea en reposo y al realizar bipedestación, adecuado patrón respiratorio sin dificultad para respirar e espirar, menciona tener la capacidad de comunicar con familiar in presentar disnea, niega tos, dolor torácico, hemoptisis y algún tipo de expectoración. urinario: no hay disuria, niega evidente hematuria a la micción, la orina referida es color ámbar, niega sensación de urgencia urinaria, niega poliuria, oliguria, niega el haber padecido retención urinaria, niega incontinencia urinaria además niega nicturia. Nervioso: niega haber presentado lipotimia, niega haber cursado con debilidad, niega el sentir parálisis motora o dificultad para mover las extremidades, niega niega haber tenido convulsiones o algún tipo de dificultad muscular involuntaria organos de los sentidos: niega hipoacusia, visión borrosa, anomia, pérdida del sentido del tacto y problemas del habla. Síntomas generales: se refiere asintomático al momento del interrogatorio Pronóstico: reservado a evolución Padecimiento actual: inicia su padecimiento actual el día 08-04.2018 a las 13:00 hrs aproximadamente, el sentir dolor opresivo en el tórax de intensidad 4/10 escala análoga de dolor irradiado a cuello y hombro izquierdo, duró aproximadamente 20 min, sin mencionar otra sintomatología asociada, niega náuseas, vómito o diaforesis, se limitó a dolor torácico sin el uso de fármaco optando reposo en cama. El día siguiente 09-04-2018 a las 18:00 hrs aproximadamente sintió dolor de mismas características con intensidad 6/10 en escala

análoga de dolor, duración de 30 minutos el cuadro de dolor, acudió a urgencias issste culiacán donde se tomaron signos vitales, se realizó electrocardiograma sin encontrar anomalía y se traro con fármacos analgésicossin especificar tipo, se regresó a su domicilio posteriormente, el martes 10-04-2018 a las 19:00 hrs se encontraba manejando y presentó de nuevo el dolor en mismas características de las dos veces anteriores dolor opresivo en tórax irradiado a cuello y hombro izquierdo causándole limitación a la movilización, acudió a la cruz roja donde se le tomaron signos vitales, menciona que tenía la tensión arterial elevada, y además se le realizó electrocardiograma comentándose a familiares la posibilidad de que el paciente cursaba con infarto agudo de miocardio, aplicó fármacos sin especificar, limitando de nueva cuenta el dolor, y se envió a su domicilio, el miércoles 11-04-2018 acudió a urgencias por dolor torácico de intensidad 10/10 escala análoga de dolor, además disnea al realizar esfuerzo y diaforesis, se realizó estudio de electrocardiograma encontrando elevación del segmento st y triage con omeprazol, clopidogrel, asa, atorvastatina, losartan, metoprolol, enoxaparina, isosorbide, se interconsulta a servicio de cardiología mencionando que no existían datos de falla cardiaca,latidos rítmicos, sin soplos, se refirió la necesidad de realización de ecocardiograma y coronariografía. Ingresa a pisos de medicina interna para continuar manejo terapéutico EKG (11/04/18): correspondiente al paciente. Calibrado a 25 mm/s, 10 mm/mV. Ritmo sinusal, frecuencia de 80 latidos a 51 Ondas P de morfología aparente normal, positivas en todas sus derivaciones excepto en aVF, segmento PR de 0.12 segundos, elevación de segmentos ST de VI y V2, inversión de onda T en Dl y AVL Rx De TORAX17.04.18: Correspondiente al paciente. Buena técnica. Tejido blando Sin anormalidades aparentes, tejido óseo sin datos de fracturas o lesiones líticas, tráquea central sin alteraciones, sin datos de ensanchamiento mediastino, silueta cardiaca sin alteraciones, campos pulmonares, sin presencia de consolidaciones o cavernas, ángulos costodiafragmáticos y cardiofrénicos sin alteraciones aparentes, no datos de derrame pleural PROBLEMAS: · Dolor precordial · Disnea · Diaforesis · Hipertensión arterial sistémica · Dislipidemia · Hipercolesterolemia · Hipertrigliceridemia · Elevación de enzimas cardiacas · Ondas T invertidas · Transaminasas elevadas DIAGNOSTICOS: 1. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN SEGMENTO ST a) 6 PUNTOS (RIESGO DE 41%) b) GRACE 117 PUNTOS (MORTALIDAD DE 7%) C) KILLIP KIMBALL CLASE I 2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA PLAN: ECOCARDIOGRAMA IC CARDIOLOGÍA

TERAPÉUTICO: Cuidados generales de enfermeria signos vitales por turno, monitorización cardiaca no invasiva, glucometría por turno con reporte, vigilar frecuencia cardiaca. Dietahiposódica. Catéter sellado. Losartán 50 mg cada 24 horas ácido Acetil salicílico 150mg va c/24 hrs. clopidogrel 75mg vo c/24 hrs, enoxaparina 60mg sc c/24 hrs, atorvastatina 80mg vo c/u hrs, metoprolol 100mg vo c/2A hrs. Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN, ALTAMENTE COMPLICABLE. ANÁLISIS: se trata de masculino de la quinta década de la vida quien, es hipertenso de un año de evolución en tratamiento con IECA con mal apego tratamiento quién nueve días previos su ingreso comienza con dolor precordial de moderada intensidad el cual cedía al reposo, sin embargo 3 días posteriores presenta evento de dolor precordial con irradiación a mandíbula y miembro superior izquierdo acompañado de disnea y descarga adrenérgica quien acude al servicio de urgencias en donde se realiza triage cardiaco u electrocardiograma encontrándose datos de infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST. El IAM se define en relación a características clínicas. Electrocardiográficas (ECG), bioquímica patológica. La organización Mundial de la salud sobre la base de estudios de prevalencia, definió el IAM mediante la presencia de por lo menos dos de los siguientes criterios 1) dolor torácico sugestivo de isquemia típica o atípica, 2) elevación de marcadores de macro necrosis. 3) ECG característicos con presencia de ondas Q patológicas. La necrosis miocárdica se manifiesta por proteínas liberadas en la circulación como: troponinas cardiacas (TC) T, I y c. mioglobina, creatina-fosfoquinasa (CK), su componente ligado al miocardio (CK-MB) e isoformas, deshidrogenasa láctica (DHL) y sus isoenzimas. La troponina T e I tiene la mayor sensibilidad y especificidad y su principal uso es estratificar el riesgo en síndromes coronarios agudos (SCA) sin elevación del ST menor especificidad, pero con extenso uso clínico es la CK.MB cuya principal fortaleza es tener una curva de rápido descenso, por Io que es una importante alternativa en casos de re infarto, a diferencia de la troponina cuyos se mantienen elevados hasta por 21 días. Paciente cuenta con Supradesnivel del segmento ST en derivaciones de VI a V3 sin embargo, no significativas para considerarse como infarto con elevación del segmento ST. Durante su estancia en el servicio de urgencias paciente no ha presentado cuadro agudo de dolor, sin embargo, continúa con ligero dolor continuo en región precordial el cual se exacerba al esfuerzo Io que se indica reposo absoluto, movilización solamente en cama y con monitorización continua no invasiva. Así mismo se inicia manejo con antiagregantes plaquetarios, anticoagulación, estatinas así como antihipertensivos. Durante la estancia del enfermo en el área de hospitalización deben realizarse una serie de determinaciones que contribuyen a la valoración pronóstica y a la adecuación del tratamiento. En todos los pacientes con IAM sin ST elevado es imprescindible la realización de una analítica que incluya hemograma, bioquímica, parámetros de coagulación y parámetros de función renal para complementar el diagnóstico, detectar la presencia de factores desencadenantes o agravantes evidenciar signos de comorbilidad. Asimismo, se debe realizar seriación de marcadores de necrosis miocárdica, cada 8 h al menos durante 24 h desde el ingreso. En caso de recurrencias isquémicas la seriación se prolongará hasta 48 h. Se recomienda realizar una determinación de colesterol y sus fracciones de triglicéridos durante las primeras 24 h en todos los pacientes en que no se disponga de una determinación reciente

para diseñar la estrategia de prevención secundaria. Si se realiza intervencionismo coronario, es mandatorio realizar un nuevo hemograma antes del alta. Steg. G.,James, S.K., Atar, D.. Badano L P., BlomstrornLundqvist, C., Borger, M. A., „ . &GershIick. A H. (2013). Guía de práctica clínica de Ia ESC el manejo infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Revista española de cardiología, 66(01), 53-53....