Historia Clinica Fiebre reumatica PDF

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HISTORIA CLINICADATOS DE FILIACIONNombre y Apellidos: Sergio Armando Luque Mamani. Sexo/Género: Masculino. Edad: 20 años. Estado Civil: Soltero. Ocupación: Estudiante. Religión: Católico. Residencia: Alto San Antonio Calle 23 de marzo No. Procedencia: Nor Yungas La Paz. Fecha de realización de histo...

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HISTORIA CLINICA DATOS DE FILIACION Nombre y Apellidos: Sergio Armando Luque Mamani. Sexo/Género: Masculino. Edad: 20 años. Estado Civil: Soltero. Ocupación: Estudiante. Religión: Católico. Residencia: Alto San Antonio Calle 23 de marzo No.3131 Procedencia: Nor Yungas La Paz. Fecha de realización de historia clínica: 10 de septiembre de 2020. Lugar: Hospital General. Servicio: Cardiología. Cama: 4 Sala: Varones Fuente de Información: Padre Herlan. Nivel de confiabilidad: Confiable. Datos de Contacto: 71523794 Padre.

MOTIVO DE INTERNACION O CONSULTA -Cefalea. -Alzas térmicas. -Escalofríos. -Palpitaciones. -Dolor de garganta. -Amigdalitis. -Artralgias -Artritis en la articulación del tobillo y rodillas

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente de sexo masculino acude al servicio de emergencias refiriendo cuadro clínico de hace un día, se caracteriza por presentar cefalea acompañado de alzas térmicas, palpitaciones, dolor de garganta que no le deja dormir y amigdalitis. Sin embargo, hace unos meses ya presento artralgias en las articulaciones de los tobillos que luego ascendieron a las rodillas y articulaciones metacarpofalángicas en forma de artritis con el pasar de los días. Al presentarse esta signo-sintomatología, el paciente refiere haberse mediado con aspirina y antibióticos (no refiere cual). El paciente y padre refieren cuadros clínicos similares desde los 5 años con intervalos muy irregulares de 1 mes. Desde entonces refiere no ser tan grave las fiebres y dolores de garganta, pero con el tiempo a través de su adolescencia refiere ligeras artralgias, palpitaciones y movimientos espasmódicos e involuntario de los miembros superiores, pero no con mucha frecuencia. Al día siguiente se lo traslada a la Unidad de Cardiología, con su respectiva exploración cardiaca, evidenciando soplos pansistolicos y mesodiastolicos. Los estudios de imagen por ultrasonido revelan una estenosis y engrosamiento de la válvula mitral. Luego la Unidad de Reumatología, donde se le administra aspirina por su poliartritis migratoria. En la unidad de Neurología, hicieron valoración de los reflejos superficiales y profundos refiriendo extrema hiperreflexia y movimientos espasmódicos involuntarios, sugiriendo corea. Actualmente la paciente evoluciona de manera favorable, reduciendo la signo-sintomatología. Pero no así con la estenosis mitral y palpitaciones ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: -Procedencia: Nor Yungas-La Paz. -Residencia: La Paz. -Grado de escolaridad: Universitario. -Ocupación: Estudiante. -Vivienda: Casa propia ocupa 2 dormitorios junto a su padre y madre, cuenta con cocina, baño y todos los servicios básicos, agua potable no muy sanitizadas. Servicio de recolección de basura deficiente y poco frecuente, sin alcantarillado. -Alimentación: refiere 3 comidas diarias (desayuno – almuerzo- cena) alimentación a predominio de carbohidratos. -Sueño: Duerme aproximadamente 6 horas por la noche -Hábitos: Ingiere alcohol ocasionalmente dos veces al mes aproximadamente, no tabaquismo, no otras toxicomanías. -Aseo general: Ducha cada dos días. -Mudas de ropa: 2 veces a la semana.

-Vacunas: Paciente refiere que cuenta con esquema completo del PAI. -Emuntorios: Diuresis 2 a 3 veces al día. Catarsis intestinal 2 veces al día. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: - Niñez: cuadros febriles con faringitis desde los cinco años de intervalos irregulares de un mes aproximadamente. - Adolescencia: mismos cuadros de la niñez menos evidentes, pero con ligeras artralgia, palpitaciones y nódulos subcutáneos en la cara externa del antebrazo y codo. - Antecedentes de la Juventud: mismos cuadros de la adolescencia. - Antecedentes Hospitalarios: No refiere. - Antecedentes Quirúrgicos: No refiere. - Antecedentes Transfuncionales: No refiere. - Alergias: Ninguno de importancia. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Abuelos: Fallecidos hace 10 años desconoce las causas. - Padre: Herlan de 28 años aparentemente sano. - Madre: Fallecida hace 3 años, muerte por accidente automovilístico ANTECEDENTES PERINATALES: APGAR: No refiere Peso: No refiere Talla: No refiere Parto: Eutócico Hospitalario. EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente en decúbito dorsal activo, adecuadamente nutrida, edad cronológica concuerda con su edad aparente, alerta, orientada en las tres esferas mentales, memorias retrograda y anterógrada conservadas, fascies deshidratada, biotipo brevilinea, palabra fuida y adecuada, marcha con dolor en las articulaciones, piel y mucosas hidratadas, paciente colabora con el examen. Nódulos y pápulas en la cara externa del antebrazo y codo. SIGNOS VITALES: T.A: 70/60 mmHg. P.: 70 pulsaciones por minuto. F.C. 110 latidos por minuto. F.R. 25 respiraciones por minuto. T. 38.9 grados Celsius.

Oximetría de pulso: 92% Sat O. Estímulos luminosos. Presentes miosis y midriasis (sin alteraciones). Estímulos dolorosos: No se realiza.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO: CABEZA: Relación cráneo cara 2/1 implantación capilar androide, cara simétrica con capacidad de expresión y sensibilidad conservada, pupilas redondas isocóricas fotoreactivas, movimientos extraoculares conservados, escleróticas hiperémicas normales, cornea transparente, agudeza auditiva conservada, no hay dolor, no existe secreción a través del CAE, nariz sin deformidad septo central sin secreción nasal anormal, boca labios simétricos encías pálidas, lengua sin zonas de atrofia ni fisuras, no presenta halitosis. CUELLO: Simétrico, tiroides o palpable, movilidad de laringe normal y conservada, se evidencia aumento de volumen a nivel de los ganglios cervicales. TORAX: A la inspección simétrico, tamaño y configuración normal, diámetro lateral mayor que la anteroposterior, movimientos respiratorios conservados, no usa músculos accesorios de la respiración, ausencia de depresiones intercostales. Se evidencia choque apexiano. PULMONES: Vibraciones bocales presentes y conservados en ambos campos pulmonares, a la percusión claro pulmonar en ambos campos pulmonares, a la auscultación ruidos respiratorios presentes y conservados sin sobreagregados. CORAZON: Ruidos hipofonéticos con soplos pansistólicos y mesodiastólicos. ABDOMEN: RHA presentes y conservados, blando depresible a la palpación superficial no presenta zonas de hiperestesia, no presenta hepatomegalia. EXTREMIDADES: A la inspección se observa simetría del diámetro muscular tanto en extremidades superiores y inferiores, izquierda y derecha, movimientos conservaos y no presenta deformaciones osteomusculares.

Piel seca deshidratada con turgencia y elasticidad conservada y se presenta diversas lesiones tipo macula en ambas extremidades principalmente en región del antebrazo y piernas, a esta lesión le circunscribe una hiperpigmentación que sobrepasa 2 cm. Se realiza prueba del torniquete el cual es negativo. DIAGNOSTICOS: -Etiológico: Cuadro de faringitis estreptocócica por estreptococo beta-hemolítico, Fiebre reumática -Sindromático: Fiebre reumática. Criterios de Jones Positivos -Funcional: -Fisiopatológico: Faringitis, Estenosis mitral -Anatómico: -Clínico: Fiebre reumática

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. A Fiebre reumática B Lupus eritematoso sistémico

PLAN DIAGNOSTICO: - Hemograma. - Prueba rápida para estreptococo beta-hemolítico. - Ecocardiografía cardiaca - Inmunoserologia...