HISTORIA CLINICA GINECOOBSTETRICA SOBRE ABORTO Y EMBARATO ECTOPICO PDF

Preview

Summary

CASO CLINICO SOBRE ABORTO METODO DE RESUMEN ESTUDIADO EN BASE A REVISTAS Y GUIAS DE PRACTICA CLINICA...

Description

LISETHE CASO CLÍNICO # 1 DATOS DE FILIACIÓN: EDAD: 34 AÑOS 7 MESES SEXO: FEMENINO RAZA: MESTIZA RELIGIÓN: CATÓLICA. INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA ESTADO CIVIL: CASADA LUGAR DE NACIMIENTO: GUAYAQUIL RESIDENCIA: PASAJE TIPO DE SANGRE: ORH+ FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 17/01/2022 INFORMACIÓN: DIRECTA

SUBJETIVO ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 34 años refiere que acude de prestador externo por diagnóstico de aborto diferido, valorada el día de ayer por lo que envían dosis de misoprostol (4 tabletas cada 4 horas por 4 dosis), el día de hoy acude luego de colocación de 3 dosis (14:00) sin presentar sangrado transvaginal. Por lo que se decide ingresa a hospitalización ginecológica. Antecedentes Patológicos Personales: COVID POSITIVO 6/1/2022, DADA DE ALTA 15/1/2022, Vitíligo. Antecedentes Patológicos Quirúrgicos: 2 Cesáreas, Hernia Umbilical Hace 5 Años Antecedentes Patológicos Familiares: Mamá: CA de mama Papá: Linfoma Hodking Alergias: No refiere Antecedentes Tóxicos: Alcohol: No Tabaco: Fumadora Pasiva Drogas: No

Antecedentes GinecoObstétricos: GESTAS 3 PARTOS VAGINALES: 0 CESAREA 2 ABORTO 1 HIJOS VIVOS 4 2 PERIODO INTERGENESICO 7 años Se considera periodo intergenésico aquel que se encuentra entre la fecha del último evento obstétrico y el inicio del siguiente embarazo. FUM: 8/9/2021 Edad Gestacional Septiembre 30 – 8 = 22 Octubre

31

Noviembre

30

Diciembre

31

Enero

21

TOTAL

135/7 = 19 SG, 2 día

La paciente está en la semana 19 por lo tanto se encuentra aproximadamente se palpa por debajo de la cicatriz umbilical aproximadamente tendría 18 cm de Fondo Uterino.

Fecha Probable de Parto : 15/06/2022 8+7= 15 9-3= 06 2021 + 1 = 2022 MENARQUIA: 9 años INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA 18 años CITOLOGIA: hace 3 años OBJETIVO Examen físico: -

T° 37 °C TA 113/84 Pulso 91 lpm Frecuencia Respiratoria 20 Sat O2: 98 SCORE MAMA: 0

PAREJAS SEXUALES: 2

Pasos a seguir: Evaluar y analizar factores de riesgo, bienestar materno fetal y signos de alarma

Examen Somático General:

PIEL Y FANERAS •

Piel: normoelastica.

•

Uñas: de distribución, forma, color normal, llenado capilar 2 seg

•

Pelo: distribución, forma normal.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL •

Cabeza: normocefalica, cabello no depresible a la tracción.

•

Oidos: conducto auditivo externo permeable

•

Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocoricos normorreactiva a la luz

•

Nariz: fosas nasales permeables

•

Boca: mucosas orales semihúmedas • Torax: expansibilidad conservada, campos pulmonares ventilados.

•

Corazón: ruidos cardiacos ritmicos, 1er ruido normal, 2do ruido con desdoblamiento fijo, sin soplos, no frote pericardico.

•

Abdomen: blando depresible, globuloso compatible con utero gestante, no doloroso.

GENITAL: AL TACTO VAGINAL CUELLO CERRADO POSTERIOR, OSCURO EN ESCASA CANTIDAD.

•

Region ingino genital: no perdidas trasvaginales. No modificaciones cervicales .

•

Extremidades: simetricas, fuerza muscular conservada, no hay presencia de edema.

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS •

Sistema nervioso: •

Glasgow: 15/15. •

O:4

•

V:5

•

M:6

•

Estado de ánimo: alerta

•

Fuerza muscular: conservado

008 EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Paciente 34 años Con diagnóstico de aborto diferido Acude para revisión de ecografía Se revisa ecografía: Útero agrandado, debido a gesta. Presenta en su interior un producto único, inactivo. Cefalico longitudinal izquierdo al momento del estudio. Liquido amniótico en volumen adecuado para la edad gestacional. Placenta fundica posterior. Oci cerrado. Dbp (diametro biparetial) : 32mm; ac (circunferencia abdominal) : 102mm; fl (longitud del femur): 22mm; fcf : no latido cardiaco. Peso: 154gr. Idg: aborto diferido de 16 semanas 2 dias (us).

Criterios ecográficos para el diagnóstico de Aborto Diferido la presencia de un saco gestacional con una longitud mayor de 10mm en una ultrasonografía transvaginal, o de 35mm de diámetro mayor en una ultrasonografía abdominal, sin embrión en su interior o con embrión pero sin actividad cardiaca

¿A cuántas semanas se percibe el movimiento fetal, la mamá? poner paciente sin signos fetales así este muerto

( primigestas la percepción de los movimientos fetales es a partir de las 20 semana de gestación, multípara desde las 18 semana de gestación)

¿A cuántas semanas se escucha el latido cardiaco fetal? En obito fetal en la eco: poner ausencia de movimientos y latidos fetales Auscultación de los latidos cardiacos: · Ecografía 6-7ma semana · Efecto doppler en embarazos mayores a 12 semanas · Estetoscopio de Pinard en embarazos mayores a 20 semanas (no antes de la semana 17) Percepcion de movimientos fetales activos a partir de la 20 semanas el observador puede palpar o incluso ver los movimientos fetales

Importante conocer el foco de auscultación máxima, en embarazos menores a 20 semanas se encuentra en la línea media infraumbilical, entre las 20-28 semanas sobre el ombligo en situación paramediana, después de las 28 semanas se utilizará las maniobras de Leopold aquí se encontrará donde se encuentre el hombro del feto. Lo que en presentación cefálica suele estar bajo el ombligo en situación paramediana a derecha o izquierda según el dorso fetal.

SONIA EVOLUCIÓN 18 /01/2022 - 23.41 005 EVOLUCION 2022/01/18 17:01 - 008 SERVICIO DE EMERGENCIA PACIENTE REFIERE DOLOR INTERMITENTE, PRESENTA DESPOSICIONES TIPO DIARREICAS POR VARIAS OCACIONES. la paciente presenta diarrea por un efecto adverso del misoprostol por lo que le dieron 4 tabletas por 4 dosis le pusieron 16 Efectos adversos del misoprostol son: dolor y sangrado trasvaginal, náusea, vómito, diarrea y fiebre 100%

TA: 124/66 SCORE MAMA: 0

FC: 100LPM

•PACIENTE DE FACIE ALGICA. •ORIENTADA EN TRES ESFERAS NEUROLOGICAS

FR: 20 RPM

T°: 37,4°C

SAT.O2:

•ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOR LEVE A LA PALPACION PROFUNDA. •GENITAL: AL TACTO VAGINAL CUELLO CERRADO POSTERIOR, GUANTE MACHADO SANGRADO OSCURO EN ESCASA CANTIDAD. PLAN: COMUNICAR A MEDICO TRATANTE (YA) y PASE A SALA DE OBSERVACIÓN

2022/01/18 17:01 Prescripciones •. NADA POR VIA ORAL •2. CONTROL DE SIGNOS VITALES •3. CUIDADOS POR ENFERMERIA •4. CONTROL DE SANGRADO VAGINAL O EXPULSION DE PRODUCTO •5. REPOSO RELATIVO •6. CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 ML PASAR INTRAVENOSO 200 ML LUEGO A 43 ML/HORA •7. KETOROLACO DE 60 MG IV STAT •8. COMUNICAR A FAMILIAR (ESPOSO) •9. PROMOCION DE SERVICIO •10. PASE A HOSPITALIZACION GINECOLOGIA •11. COMUNICAR NOVEDADES 2022/01/189 7:47 NADA POR VIA ORAL 2. CONTROL DE SIGNOS VITALES 3. CUIDADOS POR ENFERMERIA 4. CONTROL DE SANGRADO VAGINAL O EXPULSION DE PRODUCTO 5. REPOSO RELATIVO 6. CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 ML PASAR A 43 ML/HORA 7. MISOSPROSTOL 400 MICROGRAMOS VIA VAGINAL STAT CADA 4 HORAS POR 3 DOSIS DOSIS RESPUESTA 8. CEFTRIAXONA 1 GRAMO IV CADA 12 HORAS 9. PARACETAMOL 1GR IV CADA 8HORAS 10. FIBRINOGENO 11. COMUNICAR A FAMILIAR 12. NOVEDADES

2022/01/20 1:23 ***EVOLUCION*** PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD CON AGO: G2 C2 PIG: 7 AÑOS FUM: 08/09/2021 CON OBITO FETAL DE 16 SEMANAS 2 DIAS, CON ANTECEDENTE DE ACUDIR A EMERGENCIA DIAS PREVIOS DONDE LE ENVIA MEDICACION AMBULATORIA: MISOPROSTOL 4 TABLETAS CADA 4 HORAS POR 4 DOSIS, SIN PRESENTAR SANGRADO O EXPULSION DE PRODUCTO, ACUDE NUEVAMENTE PARA

REVALORACION A EMERGENCIA. ES VALORADA E INGRESADA A HOSPITALIZACION DONDE RECIBE 3 DOSIS DE MISOPROSTOL, NO PROGRESA LA DILATACION. AL MOMENTO REFIERE DOLOR DE GRAN INTESNDAD (CONTRACCIONES TETANIZANTES), ESCASO SANGRADO TRASVAGINAL. PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA, FACIE ALGICA 10/10 A LA ESPECULOSCOPIA SE ENCUENTRA ESCASO SANGRADO, ADEMAS DE RESTOS DE TABLETAS EN CANAL, SE PROCEDE A LAVADO DE CANAL VAGINAL CON CLORURO DE SODIO ESTERIL 1000 ML. AL TACTO VAGINAL, CUELLO GRUESO LARGO, OCE CERRADO. ***RASTREO ECOGRAFICO EN ER GINECOLOGICA: PELVICO OBSTETRICO*** DR. IVAN PAUCAR PRODUCTO UNICO, SIN ACTIVIDAD, SITUACION TRANSVERSA DORSO SUPERIOR, POLO CEFALICO HACIA FLANCO DERECHO, ACTIVIDAD CARDIACA NO VISIBLE, AL APLICAR EL EFECTO DOPPLER, CRANEO: LIQUIDO CON DILATACION VENTRICULAR, CARA NORMAL, TORAX NORMAL, ABDOMEN NORMAL, EXTREMIDADES NORMAL. APRENTEMENTE NO SE VE DEFECTOS DE TUBO NEURAL. DBP: 32.7 LF: 20.6 MM CA: 104.6 MM PESO APROXIMADO 150 GR (5 OZ) PLACENTA FUNDICA POSTERIOR LIQUIDO AMNIOTICO DE VOLUMEN ADECUADO OCI ENTREABIERTO OVARIO NO SE VISUALIZA IDG. EMBARAZO DE 16 SEMANAS 2 DIAS, OBITO FETAL SITUACION TRANSVERSA, DILATACION VENTRICULAR. PRESCRIPCIONES 1. NPO 2. CONTROL DE SIGNOS VITALES 3. CONTROL DE SANGRADO VAGINAL 4. CLORURO DE SODIO 0.9% 2000ML PASAR A 83ML/H 5. CLORURO DE SODIO 0.9% 1000ML + 300 MG DE CLORHIDRATO DE TRAMADOL + 30 MG D 6. METOCLOPRAMIDA + 12 MG ONDANSETRON PASAR INTRAVENOSO 22ML/H 6. CLINDAMICINA 900MG IV 30 MIN PREVIO A LA CIRUGIA

7. EXAMEN DE LABORATORIO BHC, PCR, FIBRINOGENO, LDH,PROCALCITONINA, DIMERO D FERRITINA, IL 6 8. INTERCONSULTA ANESTESIOLOGIA PARA MANEJO DE DOLOR 9. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CESAREA MAS ESTEREILIZACION QUIRURGICA 10. PROMOCION DE SERVICIOS 11. COMUNICAR A FAMILIARES DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Aborto recurrente: pérdida espontánea en dos o más ocasiones de manera secuencial o alterna Aborto diferido: Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable - Volumen uterino menor que por amenorrea Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardíaco fetal) - No hay modificaciones cervicales DIAGNOSTICO DEFINITIVO Aborto diferido: Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable - Volumen uterino menor que por amenorrea Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardíaco fetal) - No hay modificaciones cervicales DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dentro de las causas gestacionales con Embarazo ectópico y mola hidatiforme causas no gestacionales con cervicitis, pólipos, neoplasias de cérvix - embarazo ectópico: Existe la posibilidad de embarazo ectópico cuando la ecografía transvaginal refiere un útero vacío y el nivel de gonadotrofina coriónica humana (HGC-β) es mayor a 1800 UI/L. Descartar embarazo ectópico en pacientes con diagnóstico de embarazo y reporte de ecografía transvaginal de útero vacío. - una mola hidatiforme, coriocarcinoma debido a los niveles elevados de HCG - Amenaza de aborto porque A a la especuloscopia se encuentra escaso sangrado oscuro y AL TACTO VAGINAL CUELLO CERRADO POSTERIOR

DIANA Factores de riesgo - Anomalías uterinas anatómicas - Cuando la corrección quirúrgica ha disminuido la incidencia de pérdidas de primer trimestre, principalmente en aborto recurrente

- Presencia de pólipos de más de 2 cm - Mayor número y tamaño de miomas uterinos por dificultad para la implantación y deficiente aporte sanguíneo al feto, rápido crecimiento y degeneración con liberación de citoquinas, ubicación submucosa u ocupación total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto - Adherencias uterinas, aunque en este punto se necesita más evidencia

Según los factore de riesgo que presenta la paciente es que es fumadora pasiva, presento un aborto anterior

PRUEBAS DE LABORATORIO

Prueba de embarazo en orina o sangre positiva. • Ecografía abdominal o transvaginal Registre la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio: Biometría hemática, TP, TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMOCULTIVO para ver si se le da la profilaxis antibiótica con azitromicina o solor dar metronidazol

TRATAMIENTO 1. ESQUEMA ANTIBIÓTICO PROFILACTICO PARA CLAMYDIA TRACHOMATIS Y ANAEROBIOS PARA ABORTO QUIRURGICO Y FARMACOOLÓGICO. El esquema antibiótico incluye42: Tratamiento de elección: Azitromicina 1 g vía oral (PO) en el día del aborto más Metronidazol 750 mg PO. Tratamiento alternativo: Doxiciclina 100 mg PO BID por siete días más Metronidazol 750 mg PO el día el aborto. En caso de que la paciente sea negativa para Chlamydia trachomatis solo utilizar Metronidazol

2. MISOPROSTOL Aborto incompleto y en dosis de Misoprostol 600 µg por vía oral o 400 µg por vía sublingual. Aborto retenido se debe utilizar dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o 600 µg por vía sublingual viene de 200 mcg Aborto diferido se recomieda 800ug via vaginal repitiendo la dosis en 24 horas o dosis minimo de 200 ug cada 4 horas. a diferencia de via sublingual se debe administrar 600 ug cada 2 horas. MISOPROSTOL HASTA CUANTAS SEMANAS SE PUEDA DAR se recomienda dar como tratamiento farmacologico de misoprostol a partir de 10 semanas de gestacion y mayor eficiente es hasta los 12 semanas de gestacion ATENCIÓN A LAS ECOGRAFÍAS aqui que debemos poner

POR QUE LAS DIARREAS: EFECTO SECUNDARIO DEL MISOPROSTOL

Al tomar este medicamento se generan contracciones uterinas,como protector de la mucosa gástrica, tiene una acción antisecretora y anti úlcera péptica. Inhibe la producción de ácido y aumenta la producción de moco y bicarbonato, disminuyendo la producción de pepsina que es una enzima muy importante en el proceso digestivo.los efectos en el aparato digestivo se incrementan y esto, unido a las contracciones uterinas provoca la diarrea. contraindicaciones del uso de misoprostol. ● Desproporción céfalo-pélvica, ● ,placenta previa ● ruptura placentaria, ● Vigilancia y seguimiento del manejo de aborto farmacológico con misoprostol: No se debe realizar ultrasonido antes ni después del tratamiento para valorar la total evacuación del contenido uterino o falla terapéutica ● Las pacientes que serán sometidas a tratamiento farmacológico por abortos de más de 12 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta

mayte

3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Son indicaciones para AMEU: Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm. y dilatación cervical menor o igual a 1 cm. Aborto séptico hasta seis a ocho horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. AMEU es preferible al LUI en casos de aborto incompleto o aborto diferido; disminuyendo significativamente la cantidad de sangrado, el dolor pélvico y el tiempo de duración del procedimiento.

Son indicaciones para LUI: Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm. Aborto séptico hasta seis a ocho horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional.

Legrado Uterino instrumental (LUI) en embarazo de 12 a 20 semanas luego de la expulsión del producto (2) Es necesario realizar LUI, debido a la presencia de restos ovulares. En el momento que la paciente inicie contracciones dolorosas se trasladará a la sala de partos, se valorará la analgesia más indicada, y se iniciará una perfusión oxitócica a una concentración de 20mUI/ml (10 UI en 500 ml de suero glucosado al 5%) la velocidad de infusión inicial será de 4mUI/min. A partir de los 20 min., la velocidad de perfusión puede aumentarse progresivamente ( DE LA TESIS ) Las complicaciones más serias del LUI incluyen perforación uterina, lesión cervical, trauma intra abdominal, Síndrome de Asherman (adherencias endouterinas poslegrado) y hemorragia con una morbilidad de 2,1% y mortalidad de 0,5/100.000. La AMEU disminuye la posibilidad de estas complicaciones

Tratamiento del dolor en el aborto quirúrgico: El tratamiento de elección para el dolor posquirúrgico es con antiinflamatorios no esteroideos (AINES). NO se recomienda el paracetamol inhibe las prostaglandinas. Preparación cervical para el aborto quirúrgico: Se recomienda la preparación cervical previa a un aborto quirúrgico para aquellos embarazos mayores de nueve semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores de 18 años y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas.

Se recomienda el siguiente régimen hasta la semana 14: - misoprostol 400 µg administrados vaginalmente tres horas antes de la cirugía o vía sublingual dos horas antes de a la misma. De todas formas, una alternativa aceptable sigue siendo el misoprostol hasta la semana 18, en caso necesario.

La inductoconducción con oxitocina adicional puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas para eliminación de producto y posterior LU Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas posevacuación y luego cada 8 horas hasta el alta.

¿Hasta las cuantas semanas es efectivo el Misoprostol? Después de la semana 14 de gestación, los dilatadores osmóticos pueden proveer una dilatación superior a los métodos clínicos. De todas formas, una alternativa aceptable sigue siendo el misoprostol hasta la semana 18, en caso necesario.

PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO EN CURSO O NIVEL INEVITABLE, INCOMPLETO, COMPLETO Y DIFERIDO Indicaciones al alta: • Dieta habitual • Actividad ambulatoria progresiva • Analgesia tipo porocelornol 500mg c/8h o ibuprofeno 400mg c/8h por 3 días. • Orientación sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado. • Orientación en anticoncepción y salud reproductiva. Brinde consejería y proporcione un método anticonceptivo acorde a las necesidades de la paciente...