II wykład - Notatki z wykładu 5 PDF

Preview

Summary

Katarzyna Moskal...

Description

NAUKA PRAKTYKI I TEORII wg. Sandelands'a (1991) 1. Praktyka zawsze rozwija się z teorii 2. Wiedza teoretyczna jest rzadko wykorzystywana dla dobra praktyk, 3. Wielu praktyków opiera sie na wyjaśnieniu 4. Wyjaśnienie to dawanie, rozumienie -musi się rozwijać Rodzaje i podział ran, ocena rany, leczenie i pielęgnacja Rana jest najbardziej podstawowym pojęciem w chirurgii. Do klasycznych cech rany zalicza się: ból, krwawienie i zianie. Zianie, czyli rozwarcie brzegów rany, zależy od wielkosci rany, sprężystości uszkodzonych tkanek i od kierunku ich rozdzielenia. Poznanie procesów patofizjologicznych zachodzących w ranie stworzenie warunków nie powikłanego gojenia się rany są podstawą wiedzy działalności chirurgicznej. Podział ran: Rany dzielimy na: cięte, tłuczone, szarpane, miażdżone, drążące i powierzchowne, postrzałowe i kłute, rany kąsane, zatrute. Rany te różnią się między sobą rozległością uszkodzenia tkanek i nasileniem zanieczyszczenia bakteryjnego, co wiąże się z możliwością rozwoju zakażenia rany. Nigdy nie można przewidzieć, jaki kierunek przybierze zakażenie rany: może to być zakażenie bardzo łagodne lub niebezpieczne dla życia chorego. Rany kłute - powstają na skutek zranienia wąskim, długim przedmiotem. Rana taka nie zieje i brzegi jej szybko się zrastają. Jednak wnętrze rany może być zakażone i może zawierać ciała obce. Rany kłute wymagają obserwacji, gdyż po pewnym czasie mogą wystąpić objawy zakażenia, a na tułowiu powikłania ze strony narządów wewnętrznych. Rany cięte - powstają wskutek przecięcia ostrymi przedmiotami, jak nóż tub szkło. Brzegi rany są równe, zieją mniej lub bardziej szeroko i krwawią na ogół obficie. Uraz ogranicza się do rozdzielenia tkanki, natomiast nie niszczy żywotności tkanek tworzących ściany rany. Z tego powodu świeże rany cięte łatwo się goją po zbliżeniu ich brzegów. Rany tłuczone - powstają wskutek pęknięcia skóry i głębiej leżących tkanek pod działaniem tępego przedmiotu. Uraz powoduje zgniecenie tkanek, nad obszarem stłuczenia pęka skóra, czyli powstaje rana. Brzegi rany są nierówne i obrzękłe W jej otoczeniu stwierdza się krwawe podbiegnięcia. Naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w promieniu kilku centymetrów, więc krwawienie z rany tłuczonej jest znacznie mniejsze niż w ranach ciętych. Natomiast krew nacieka tkanki otaczające ranę. W jej świetle znajdują się skrzepy krwi oraz ciała obce. Tkanki tworzące ściany rany są niezdolne do tycia. Zanieczyszczenie rany i obecność ciał obcych sprzyjają powstaniu zakażenia Rany rąbane, miażdżone, szarpane - są kombinacjami elementów rany ciętej i tłuczonej. Określenia te podkreślają rozległość uszkodzeń. Rany zatrute - powstają, gdy wraz z zadaniem rany następuje wprowadzenie trucizny. Rany takie zadają żmije, skorpiony, pszczoły i osy. Także przenikanie szkodliwych związków chemicznych powoduje powstanie ran zatrutych. Rany kąsane - są zadane zębami zwierząt. Mają one charakter ran tłuczonych lub szarpanych. Zwierzę miażdży szczękami tkanki na znacznie większym obszarze niż dziurawi skórę. Mały otwór rany przebity kłem jest otoczony szeroką warstwą zgniecenia. Dlatego rany kąsane goją się źle i ulegają łatwo zakażeniu. Poza tym ślina wielu zwierząt ma działanie trawiące. Rany postrzałowe - powstają wskutek działania różnego rodzaju pocisków lub Ich części. Od innych ran różnią się rozległością uszkodzenia tkanek Pomimo rozwoju chemio- i antybiotykoterapii podstawową metodą leczenia ran jest postępowanie chirurgiczne. Ideałem gojenia się rany jest rychłozrost, ale wiele ran, mimo najlepszego postępowania, goi się przez ziarninowanie. Pierwotne wycięcie rany - celem tego postępowania jest chirurgiczne wyjałowienie rany i pozostawienie w niej tkanek biologicznie zdolnych do obrony przed zakażeniem i do jak najszybszej odnowy. Rozcięcie rany - jeśli mamy do czynienia z raną w opóźnionym okresie (po 24 h), a szczególnie z raną tłuczoną, szarpaną itp., z wszelkimi cechami już istniejącego zakażenia (daleko poza strefą rany), wówczas pierwotne wycięcie rany nie może doprowadzić do jej wyjałowienia. Aby zmniejszyć możliwość powikłań związanych z szerzącym się zakażeniem z rany, dokonujemy jej rozcięcia.

Wtórne wycięcie rany - zabiegu tego można dokonać wówczas, gdy zakażenie w ranie wygasło (ocena stanu miejscowego rany, posiew z rany i ocena stanu ogólnego chorego) i gdy rana pokryła się zdrową ziarniną. Po wycięciu brzegi rany można zbliżyć, skracając okres jej gojenia. Szew pierwotny rany można wykonać tylko wówczas, gdy istnieje pewność, że rana jest jałowa, tzn., że dokonano prawidłowo pierwotnego wycięcia rany. Poza tym powinny być spełnione następujące warunki:  chory jest w dobrym stanie ogólnym,  jest pod stałą obserwacją chirurga,  rana mogła być zaliczona do typu ran lekkich (cięta, tłuczona) i niezbyt zanieczyszczonych. Szew pierwotny odroczony - doświadczenie kliniczne wykazało, że w ranie zakażonej, ale rozchylonej i pokrytej luźno jałowym opatrunkiem, zakażenie wygasa szybko, bo po 3-4 dniach (brak miejscowych i ogólnych cech zapalenia ropnego). Wtedy staje się zupełnie bezpieczne zbliżenie brzegów rany szwami, pozostawiając w niej miękki sączek gumowy. Szew wtórny rany - poprzedza go wtórne wycięcie rany, połączone oczywiście z założeniem do rany sączka gumowego. Unieruchomienie rany - jest dalszym warunkiem nie powikłanego gojenia się rany. Unieruchomienie dotyczy odpowiedniego umocowania zarówno samego opatrunku (kleje opatrunkowe, przylepce, opatrunki), jak zranionej części ciała (szyny gipsowe, z siatki drucianej, deseczki wyłożone ligniną temblak itp.). Sączkowanie rany - ma na celu odprowadzenie z niej wysięku, krwi, chłonki, co sprzyja niedoprowadzenie do jej zakażenia lub ograniczeniu jego rozwoju. Sączkowanie może być czynne (w podciśnieniu) lub bierne (prężność tkanek wypychających wysięk przez sączek). Obserwacja rany - objawy kliniczne ogólne i miejscowe zakażenia rany zmuszają do natychmiastowego rozcięcia szwów, rozchylenia rany, dokładnej kontroli, sączkowania i ewentualnie dalszych nacięć w celu opanowania zakażenia. Czynniki sprzyjające powikłaniom w gojeniu się rany. 1. Czynniki miejscowe:  miażdżenie tkanek podczas wycinania rany,  wadliwa hemostaza,  pozostawione martwe tkanki i ciała obce,  zbyt mocne dociągnięcie szwów (niedokrwienie brzegów rany)  wadliwe unieruchomienie. 2. Czynniki ogólne:  wstrząs,  niedokrwistość,  hipoproteinemia,  hipowitaminoza (vitaminum C),  zaburzenia przemiany materii,  zaburzenia endokrynologiczne Rola antybiotyków w leczeniu ran. W ranach ciężkich, gdy zabieg chirurgiczny bywa niewystarczający oraz w zakażeniach wikłających gojenie się ran stosowanie odpowiednio dobranych antybiotyków drogą ogólną a nie miejscową) jest celowe.

SPOSOBY GOJENIA SIĘ RAN 1. Gojenie się doraźne (przez rychłozrost) - odbywa się bez widocznych objawów zapalenia. Rany czyste, nie zakażone, bardzo często rany cięte operacyjne goją się szybko. Przylegające do siebie brzegi rany sklejają się szybko za pomocą włóknika, który wytrąca się w szczelinie. Pojawiają się później komórki, które po pewnym czasie znikają, a ich miejsca wypełniają włókna tkanki łącznej. W tym samym czasie od brzegów rany narasta świeży naskórek, który pokryje całą powierzchnię rany. Powstaje cienka linijna blizna. W gojeniu się doraźnym zachodzi tak samo cały cykl zmian mikroskopowych i fizykochemicznych, lecz wszystko to dzieje się szybko i w bardzo małym nasileniu. 2. Gojenie się przez ziarninowanie (opóźnianie)" gdy brzegi rany są rozchylone albo powstał ubytek tkanki, bądź rana uległa zakażeniu, wówczas nie może nastąpić zagojenie doraźne, ale w przebiegu procesu gojenia się w dnie rany pojawia się młoda tkanka, tzw. tkanka ziarninowa (granulacyjna). Nazwa ta pochodzi stąd, iż powierzchnia tej tkanki składa się jakby z ziarenek. Jest ona żywoczerwona, bardzo łatwo krwawi. Składa się z młodych, pączkujących naczyń, dokoła których układają się różne komórki.

Lekkie dotknięcie wystarcza, aby te delikatne naczynka zaczęły krwawić. Zmiany zapalne mają tu duże nasilenie.W pierwszym okresie, kiedy odbywa się wydalanie zniszczonych tkanek, pojawia się płyn wysiękowy barwy żółtozielonej, nazywany ropą.W skład ropy wchodzą krwinki białe, liczne zarazki, strzępki rozpadających się tkanek, fermenty. Po wydaleniu obumarłych tkanek lub jeszcze w czasie wydalania pojawia się tkanka ziarninowa. Zazwyczaj w tym okresie zmniejsza się ilość wydalanej ropy. Ziarnina przeistacza się później w tkankę bliznowatą i pokrywa się naskórkiem. W ostatecznym wyniku powstaje blizna, która jest tu zawsze szersza niż w gojeniu doraźnym. 3.Gojenie się pod strupem - na powierzchni rany powstaje czasem skorupa, utworzona w zaschłej krwi, chłonki, obumarłych tkanek itp. Tę skorupę nazywa się. strupem. Pod strupem odbywa się proces gojenia, który przypomina gojenie się doraźne lub gojenie się przez ziarninowanie. Po pewnym czasie strup odpada i ukazuje się zagojona świeża blizna. BLIZNA - powstaje po zagojeniu rany. Na początku jest twarda, sinoczerwona, później przechodzi ona przeobrażenia, tzn. staje się blada i miękka. Zazwyczaj czas utrwalenia lub "zestarzenia się blizny" wynosi 6-12 miesięcy. Często spotkać się można z bliznami przerosłymi, grubymi, wyniosłymi ponad powierzchnię skóry, są to bliznowce. Zauważa się je w bliznach po oparzeniach u dzieci lub u osób cechujących się szczególną skłonnością do ich wytwarzania. Bywa często, że po wycięciu bliznowca występuje nawrót. OPARZENIA - skutek zadziałania wysokiej temperatury na ustrój, najczęściej na skórę i błonę śluzową. WEDŁUG ŁAPIŃSKIEGO J. WYRÓŻNIAMY:  oparzenia cieplne  oparzenia chemiczne  oparzenia elektryczne  oparzenia popromienne CIEPLNE- powstają najczęściej poprzez oblanie gorącymi płynami, zapalenie materiałów łatwopalnych. CHEMICZNE- powstają zazwyczaj na skutek rozbicia naczynia ze stężonym roztworem ługu czy kwasu. Najniebezpieczniejsze są stężone roztwory kwasu siarkowego, azotowego solnego ługu solnego. Zdarzają się również oparzenia substancjami używanymi do doświadczeń podczas zajęć szkolnych ELEKTRYCZNE- wyróżniamy dwa rodzaje: błyskowe i kontaktowe. Błyskowe- powstają poprzez działanie iskry łuku elektrycznego i powodują osmolenie powierzchni skóry narażonej na bezpośrednie działanie prądu. Dotyczą one głównie rak i twarzy. Kontaktowe- powstają poprzez działanie rażącego prądu o wysokim napięciu. Prąd zmienny o napięciu od 1 do 17.5 kV lub stały od 1.5 do 3.6 kV powoduje groźne następstwa. Zmiany martwicze dotyczą także głębiej położonych tkanek szczególnie mięśni i nerwów. Może nawet dojść do zatrzymania akcji serca. Szczególnym typem oparzeń elektrycznych są porażenia piorunem. POPROMIENNE- spowodowane nadmiernym, leczniczym stosowaniem promieni Roentgena. Tego typu oparzenia dotyczą pracowników radiologicznych po wielu latach pracy. GŁĘBOKOŚĆ USZKODZENIA OPARZONYCH TKANEK I stopnia- oparzenie powierzchniowe, następuje uszkodzenie najbardziej zewnętrznych części skóry, a więc przede wszystkim naskórka. Występuje zaczerwienienie powierzchni skóry (rumień), pieczenie oraz niewielki ból. Po około 7 dniach oparzenie jest zagojone. II a stopnia- oparzenie powierzchniowe, ale dochodzi do uszkodzenia także do uszkodzenia powierzchniowych warstw skóry właściwej. Po kilkudziesięciu minutach lub kilkudziesięciu godzinach na powierzchni powstaje pęcherz lub dużo małych pęcherzy wypełnionych płynna albo galaretowatą treścią. Pęcherze są cienkościenne i łatwo ulegają uszkodzeniu. Pojawia się obrzęk, który nie powstaje bezpośrednio po urazie, ale w kilka lub kilkanaście godzin później. Oparzenie tego stopnia jest bardzo bolesne. Bezpośrednio po urazie dochodzi do porażenia licznych w skórze zakończeń nerwów czuciowych. Chory odczuwa pieczenie, palenie lub ból różnym nasileniu. Po około 14 dniach następuje wytworzenie nowego naskórka. II b stopnia- uszkodzeniu ulegają naskórek oraz skóra właściwa niemal całej grubości, co powoduje zniszczenie większej liczby przydatków skóry. Mogą pojawić się pęcherze, a na uszkodzonym naskórku biaława nie ukrwiona skóra właściwa. Obrzęki oraz dolegliwości bólowe mogą być takie same jak w oparzeniu II a stopnia. Poprzez słabe niedokrwienie lub niedokrwienie tkanek może dojść do zakażenia, a

po oparzeniu bakterie wnikają bardzo szybko. Samoistne zagojenie się oparzenia trwa 4-6 tygodni, a czasami i dłużej. III stopnia- oparzenie pełnej grubości skóry, a nawet także leżącej pod nią tkanki podskórnej powięzi i mięśni. Powierzchnię tworzy sucha, twarda powłoka, najczęściej przybierająca kolor ciemnobrunatny do czarnego. Obrzęk może być niewielki lub go w ogóle nie ma. W małych oparzeniach III stopnia gojenie zachodzi przez rozrost naskórka z otaczającej zdrowej skóry. Natomiast w rozległym oparzeniu niemożliwe jest zagojenie bez przeszczepienia skóry.Dolegliwości bólowe w oparzeniu III stopnia są często mniejsze niż w II stopnia. Powierzchnia oparzenia III stopnia podczas dotykania jest niebolesna, sprawia wrażenie "drętwych" tkanek. IV stopnia- głębokie, nieodwracalne uszkodzenie tkanek, tzw. zwęglenie. Powstaje po zadziałaniu prądu o wysokim napięciu lub płomienia. Gdy dotyczy to kończyny może obejmować okrężne uszkodzenie skóry, tkanki podskórnej naczyń, nerwów, mięśni, ścięgien, a nawet kończyn, w takim przypadku trzeba amputować kończynę. OCENA ROZLEGŁOŚCI OPARZENIA Tradycyjnym sposobem obliczania rozległości oparzeń jest reguła dziewiątek. REGUŁA 9 U DOROSŁYCH 9 głowa 9 każda kończyna 18 przód tułowia 18 tył tułowia 18 każda kończyna dolna 1 okolica krocza REGUŁA 5 U NIEMOWLĄT 20 głowa 10 każda kończyna górna 20 przód tułowia 20 tył tułowia 10 każda kończyna dolna ROLA PIELĘGNIARKI W PRZYPADKU POWIKŁAŃ W ZAKRESIE GOJENIA SIĘ RANY POOPERACYJNEJ W okresie pooperacyjnym pielęgniarka poświęca dużo uwagi ranie pooperacyjnej. Powinna ona być poinformowana o rodzaju i rozległości zabiegu chirurgicznego oraz rodzaju, miejscu drenażu. Zmienia także opatrunki w warunkach pełnej jałowości. Problemy, z którymi pielęgniarka może spotkać się w okresie gojenia się rany to:  Krwotok z rany pooperacyjnej  Zakażenie okolicy rany.  Rozejście się brzegów rany. KRWOTOK Z RANY Krwawienie z rany występuje najczęściej w ciągu pierwszych 48 godzin po zabiegu operacyjnym, jednak może też wystąpić w 6-7 dni po operacji z minimalnej rany, a w przypadku rany zakaźnej nawet później. Krwotok występujący zaraz po operacji może być spowodowany zsunięciem się podwiązki lub przesunięciem się powstałego skrzepu. Krwotok może także być spowodowany przywróceniem krążenia krwi w naczyniach wyłączonych z krwiobiegu na skutek założenia np. opaski ESMARCHA lub w wyniku podwyższenia ciśnienia krwi. Krwotok występujący po kilku dniach może być spowodowany np. odpadnięciem skrzepu, zakażeniem lub martwicą naczynia krwionośnego z powodu ucisku przez dren. Rolą pielęgniarki jest bardzo częste sprawdzanie każdego opatrunku pooperacyjnego. W przypadku, gdy na opatrunku pojawia się jasnoczerwona plama trzeba zaznaczyć jej kontury, aby można było ustalić, jak szybko się ona powiększa, a następnie należy wezwać lekarza. Opatrunek ogląda się wówczas, co 15 minut w celu określenia szybkości krwawienia i szuka się innych cech krwotoku jak: -spadek ciśnienia tętniczego - przyspieszenie tętna i oddechu - pobudzenie ruchowe

- bladość - osłabienie - zimno, wilgotna skóra Postępowanie lekarza przeważnie polega na zastosowaniu ucisku na ranę w celu zaciśnięcia krwawiącego naczynia oraz na przetaczaniu krwi aby wyrównać jej ubytek. Czasami dla opanowania krwawienia z rany stosuje się specjalną „gąbkę" nomeostatyczną, którą należy wymoczyć w roztworze soli kuchennej. Gąbkę tę przyciska się do krwawiącej rany przez 2-4 minut, po czym pozostawia się ją na stałe w ciągu kilku tygodni gąbka ulega wchłonięciu. W miarę postępowania absorbcji wydzielina z rany staje się ciemna, zaś na opatrunku mogą pojawić się od czasu do czasu ciemne skrawki. Jeśli krwotok z rany jest gwałtowny, chorego przewozi się natychmiast do sali operacyjnej, gdzie otwiera się ranę i podwiązuje krwawiące naczynia. W przypadku silnego krwawienia pielęgniarka powinna zastosować przed nadejściem lekarza opatrunek uciskowy. Postępować powinna spokojnie, aby nie wzbudzić przerażenia pacjenta. Oznaczenie ciśnienia tętniczego pomaga lekarzowi w ustaleniu nasilenia krwotoku. Równocześnie należy przygotować to, co w tych przypadkach może być potrzebne: -płyn do przetoczenia -zestaw do pobierania krwi w celu oznaczenia grupy i grupy krzyżowej -zestaw przeciwwstrząsowy -zestaw do zmiany opatrunku W razie zlecenia premedykacji pielęgniarka powinna sprawdzić, kiedy chory otrzymał ostatnią dawkę środka narkotycznego. W obliczu nagłych okoliczności zachodzi niebezpieczeństwo podania pacjentowi nadmiernej dawki narkotyku, co może doprowadzić do osłabienia oddychania i krążenia, a w następstwie do uniemożliwienia wykonania znieczulenia ogólnego. Ponieważ krwotok i związane z nim zabiegi wzbudzają często przerażenie pacjenta pielęgniarka musi uczynić wszystko, aby zmniejszyć jego obawy, a hałas zamieszanie i techniczne dyskusje przy jego łóżku ograniczyć do minimum. ZAKAŻENIE RANY Mimo doskonalenia techniki jałowego postępowania oraz coraz doskonalszych środków dezynfekcyjnych i antybiotyków zakażenia czystych ran chirurgicznych stanowią nadal poważny problem. Częstość zakażenia ran na oddziałach chirurgii jest przyczyną znacznego wydłużenia pobytu chorego w szpitalu i zwiększenia kosztów leczenia. Występują one częściej u chorych wyniszczonych, otyłych, z chorobami nowotworowymi, w starszym wieku. Mówimy o zakażeniu rany wtedy, gdy w 3 lub 4 dobie po operacji pojawia się gorączka, tachykardia i wzrost leukocytów we krwi obwodowej. Gorączka typowa dla zakażenia rany i dla ropnia ma charakter trawiący (hektyczny) tzn. rano jest niska, a południu lub wieczorem znacznie wzrasta, niekiedy po dreszczach. W tym czasie badaniem stwierdza się obrzęk i nadmierną bolesność całej rany lub jej części. Po kilku dniach pojawia się rumień, ocieplenie, uwypuklenie nad raną, czasem pojawia się wysięk. Z wydzieliny pobranej z zakażonej rany wykonuje się posiew, a następnie (lub jeszcze przed uzyskaniem wyniku posiewu) rozpoczyna się podawanie odpowiednich antybiotyków. Jeżeli jest to powierzchowne zakażenie rany, zaleca się jałowe ,wilgotne, ciepłe przymoczki. Niekiedy zakażone rany przemywa się lub wypełnia gazą, którą co jakiś czas się zmienia. O utrzymującym się bólu rany pooperacyjnej pielęgniarka powinna donieść lekarzowi, który zleci zmianę opatrunku i kontrolę rany. W przypadku objawów zakażenia rany, gdy wydzielina nie wydobywa się z rany samoistnie, chirurg przeważnie otwiera część zagojonej rany, aby ułatwić odpływ wydzieliny. Usuwa to dolegliwości i samopoczucie chorego polepsza się. Pielęgniarka otrzymuje zlecenie zmian opatrunków w miarę potrzeby. ROZEJŚCIE SIĘ BRZEGÓW RANY Otwarcie się rany polega na częściowym lub całkowitym oddzieleniu się od siebie brzegów. Do wypadnięcia trzewi przez ranę czy wypuklenia ich w ścianę brzucha dochodzi w przypadku rozejścia się rany w obrębie jamy brzusznej. Powikłania te zwracają często uwagę pielęgniarki dopiero w skutek skarg pacjenta na uczucie „puszczenia" brzegów rany lub na nagłe pojawienie się dużej ilości wydzieliny z rany. Stwierdza się wówczas , że opatrunek przesiąknięty jest jasnoróżową wydzieliną. Brzegi rany są częściowo lub zupełnie rozwarte, zaś na zewnątrz znajdują się pętle jelita. Powikłanie to może się zdarzyć w każdej chwili aż do 14 dnia po operacji najczęściej jednak dochodzi do niego między 6 a 8 dniem po zabiegu. Uważa się, że jest ono skutkiem wyniszczenia, niedokrwistości, odbiałczenia, odwodnienia, zakażenia, albo gwałtownych wymiotów, odbijań lub kaszlu.

Chirurg wykonuje opatrunek i w przypadku wstrząsu czy zagrożenia nim zaleca przetaczanie płynów. Leczenie rozejścia się brzegów rany i wypadnięcia trzewi polega na natychmiastowym zaszyciu rany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. W przypadku któregoś z omawianych powikłań należy ułożyć pacjenta w niskiej pozycji FOWLERA i polecić mu leżeć spokojnie i powstrzymać się od kaszlu oraz nie jeść ani nie pić aż do czasu przyjścia chirurga. Wypadnięte trzewia należy okryć jałowym opatrunkiem zwilżonym ciepłym roztworem soli fizjologicznej i obserwować chorego pod kątem objawów wstrząsu (przyspieszenie tętna i oddechu, obniżka ciśnienia krwi, skóra pokryta zimnym potem, niepokój). Badania diagnostyczne w chorobach narządów ...