IL Monitoraggio Emodinamico IN Rianimazione PDF

Preview

Summary

IL Monitoraggio Emodinamico IN Rianimazione...

Description

IL MONITORAGGIO EMODINAMICO IN RIANIMAZIONE La funzione dell’apparato cardiocircolatorio è quella di assicurare adeguato apporto di ossigeno ai tessuti. Normalmente esiste un equilibrio tra apporto e fabbisogno tissutale di ossigeno. Nel paziente critico questo equilibrio apporto/fabbisogno viene a meno per svariati motivi, non necessariamente dovuti a patologie primitive cardiache. I meccanismi di compenso di tale dis-equilibrio sono rappresentati da:  

Ridistribuzione del flusso ematico nell’organismo Aumento dell’estrazione tissutale di O2

Il monitoraggio emodinamico costituisce parte integrante della gestione del paziente critico di Terapia Intensiva (TI). E’ uno strumento essenziale per identificare precocemente gli stati di alterata funzione cardiovascolare e guidarne la gestione terapeutica. Unitamente all'utilizzo di altre metodiche diagnostiche consente di ottenere informazioni necessarie a definire la funzionalità cardiovascolare del paziente. Il monitoraggio emodinamico non può essere fine a se stesso, va infatti integrato con:  

Valutazione clinica Valutazione di altri parametri non emodinamici

La valutazione del paziente deve essere globale!

La stabilità emodinamica che garantisca un’adeguata perfusione d’organo è identificata in letteratura con il raggiungimento dei seguenti parametri: 

Frequenza cardiaca = 100 b/min



Pressione arteriosa media >65 mmHg



Hb ≥ 7 mg/dl



Diuresi = 0.5 mL/kg/h



Lattati = 1-2 mmol/L

Il mancato raggiungimento di questi target e la persistenza di una diuresi 1 emocoltura periferica positiva) o Manifestazioni cliniche sistemiche o Assenza di ulteriori fonti apparenti di batteriemia Certa: Come sopra più uno dei seguenti: o Esame colturale quantitativo o semiquantitativo del catetere positivo per stesso microrganismo isolato dal sangue o Emocolture differenziali quantitative o Emocolture differenziali di tempo

Il catetere va obbligatoriamente rimosso in caso di presenza di sepsi grave o shock settico: o Ipotensione durante uso del catetere o Cateteri inseriti da oltre 7 giorni o Cateteri inseriti in condizioni non sterili o Evidenza di infezione nel sito d’uscita Nei pazienti in cui si ritira il catetere per sospetto di sepsi devono realizzarsi sempre almeno 2 emocolture periferiche, 3 se si sospetta endocardite

CATETERE DI SWAN-GANZ IN ARTERIA POLMONARE Il catetere di Swan - Ganz è un particolare catetere venoso centrale (CVC), più lungo di un normale CVC. Viene posizionato con la tecnica di Seldinger in un grosso vaso venoso centrale (succlavia, giugulare interna, femorale). Pag. 14 di 20

A differenza di un normale CVC viene fatto procedere oltre la giunzione vena cava - atrio destro, attraverso le camere cardiache (atrio destro, ventricolo destro) fino all’arteria polmonare, dove ne rileva la pressione. Il posizionamento corretto del catetere è cons contemporaneo delle pressioni vigenti in ven ventricolo destro, arteria polmonare, al progr attraverso tali sedi. Il catetere di Swan - Ganz viene, infatti, collegato ad un trasduttore di pressione una volta entrata la punta in vena cava superiore. Il trasduttore consente, quindi, la misurazione della pressione arteriosa polmonare e la sua rilevazione sotto forma di onda pressoria. Esso consente, inoltre, la misurazione della gittata cardiaca mediante la tecnica della termodiluizione. Con questa metodica quindi si può: 

Rilevare le pressioni nelle cavità destre del cuore (atrio destro e ventricolo destro)



Rilevare le pressioni nel circolo polmonare: o

Pressione arteriosa polmonare PAP, nel tronco dell’arteria polmonare. Si distingue in: 

Sistolica: è la pressione del ventricolo dx impiegata per eiettare il sangue nel letto vascolare polmonare, il suo valore è compreso fra 15/18 mmHg



Diastolica: è la pressione rilevata prima della sistole, il suo valore normale è di 5/16 mmHg.

La pressione media polmonare fra le due è di 10/22 mmHg. o

Pressione d’incuneamento del capillare polmonare (PAWP=WEDGE) in uno dei rami dell’arteria polmonare



Calcolare il volume del sangue pompato da ogni ventricolo in un determinato tempo (gittata o portata cardiaca) mediante tecnica della termodiluizione



Effettuare i prelievi di sangue venoso misto per la determinazione della sua saturazione (SvO2)

INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO DEL CATETERE DI SWAN GANZ Una generica classificazione dei quadri patologici che trovano indicazione all'impiego del monitoraggio emodinamico cruento è rappresentata da: 

Diagnosi differenziale di scompenso cardiaco (Dx - Sx o Biventricolare) e valutazione dell'efficacia dei farmaci nei quadri di scompenso cardiaco.

Pag. 15 di 20



Valutazione diagnostica e terapeutica nei pazienti affetti da shock severo (ipovolemico, settico, posttraumatico, cardiogeno)



Valutazione diagnostica nei pazienti affetti da severa ipossiemia, insufficienza respiratoria



Valutazione diagnostica nei pazienti affetti da ipertensione polmonare.

Nello specifico cardiologico il monitoraggio trova impiego in: 

Infarto miocardico complicato da o Insufficienza ventricolare Sx o Quadri ipotensivi o Turbe del ritmo cardiaco o Rottura del setto interventricolare o Disfunzione dei Muscoli Papillari

    

Valvulopatia aortica e/o mitralica, dove si riconoscono precise onde patologiche di monitoraggio. Grave coronaropatia Aneurisma dell'aorta Valutazione dell'impiego di farmaci ad azione cardiocinetica o vasodilatatrice Valutazione dell'impiego del contropulsatore aortico.

STRUTTURA DEL CATETERE DI SWAN-GANZ Il numero delle vie (aperture) dello Swan Ganz è variabile da 2 a 5. Lo standard in uso consta di 4 lumi che si distinguono in: 1. Lume distale, di colore giallo che si apre alla punta del catetere posta in arteria polmonare. Connesso ad un trasduttore di pressione, permette il monitoraggio pressorio in arteria polmonare (PAP), la rilevazione della pressione capillare (wedge pressure) e il prelievo di campioni di sangue venoso misto per la determinazione della sua saturazione (SvO2). 2. Lume prossimale, di colore blu che si apre a circa 30 cm dalla punta e si situa, a catetere posizionato, a livello dell'atrio destro. Permette il monitoraggio della pressione atriale destra (PVC) e l'introduzione della soluzione per la determinazione della gittata o portata cardiaca (GC o CO, cardiac output) secondo il metodo della termodiluizione 3. Lume connesso al palloncino, di colore rosso. La via è fornita di siringa da 2 mL dotata di valvola di chiusura che serve a riempire il palloncino stesso. L’insufflazione di una quantità d’aria pari a 0,8 - 1,5 cc permette l’occlusione di uno dei rami dell’arteria polmonare e la determinazione della pressione d’incuneamento del capillare polmonare (PAWP=WEDGE).

Pag. 16 di 20

La pressione di wedge (pressione di incuneamento del capillare polmonare) esprime la pressione del letto capillare polmonare ed è indicatore indiretto della pressione media Atriale Sinistra (PAS), la quale determina il preload del Ventricolo Sinistro prima della sua contrazione. E' indicatore sensibile di congestione polmonare se ha valori aumentati. I suoi valori normali corrispondono a 6/15 mmHg. La presenza di un palloncino all’apice lo rende meno traumatico e ne facilita l’avanzamento all’interno delle vene sino ad arrivare alle cavità cardiache. 4. Lume per le connessioni elettroniche, di colore bianco. I fili del termistore emergono da circa 4 cm dalla punta del catetere. Permette la rilevazione della temperatura a livello ematico e la misurazione della portata cardiaca. 5.

Lume aggiuntivo per permettere l'infusione di farmaci e soluzioni.

Nei modelli più recenti e sofisticati, lo SW.G. può presentare lumi ulteriori, idonei:      

Al monitoraggio continuo della portata cardiaca (VIGILANCE) Alla stimolazione bipolare Alla lettura a fibre ottiche Per angiografia polmonare Per calcolo della frazione d'eiezione del cuore destro Per uso pediatrico

Tali lumi sono facilmente distinguibili, sia perchè la loro funzione è stampigliata in prossimità dei coni di raccordo, sia per la presenza di un codice colore.

POSIZIONAMENTO DEL CATETERE DI SWAN-GANZ Il catetere di Swan Ganz può essere inserito al letto del paziente, senza l'ausilio della fluoroscopia, ma guidati dal monitoraggio continuo della pressione e dalla morfologia delle curve pressorie. La procedura medica prevede: 1. Introduzione del catetere nella vena attraverso incisione venosa o tramite una guaina introduttrice sottocutanea 2. Rimozione del dilatatore e chiusura dell'introduttore valvolato 3. Attraverso la valvola viene infilato il catetere di Swan Ganz previa introduzione della guaina protettrice 4. Osservando al monitor le forme d'onda pressoria, si posiziona il catetere in modo ottimale. Esso infatti passa in vena cava inferiore o superiore, nell'atrio e nel ventricolo destro fino a giungere in arteria polmonare. Nei vari passaggi si rileveranno le caratteristiche forme d'onda pressoria e le relative modificazioni;

Pag. 17 di 20

5. A catetere posizionato, si potrà rilevare la pressione incuneata o wedge pressure, graficamente rappresentata da un appiattimento dell'onda stessa. Con lo sgonfiaggio del palloncino, ricomparirà l'onda pressoria. 6. Posizionato correttamente il catetere, il medico precederà al fissaggio della guaina protettrice trasparente, all'ancoraggio alla cute tramite un punto di sutura e all'esecuzione della classica medicazione a "sandwich"; 7. A fine procedura il medico richiede un controllo radiologico per verificare il corretto posizionamento del catetere, mentre sarà compito infermieristico predisporre i limiti di allarme minimi e massimi e seguire scrupolosamente il trend e la rilevazione dei parametri emodinamici.

RILEVAMENTO DELLA GITTATA O PORTATA CARDIACA MEDIANTE TERMODILUIZIONE Il catetere di SW.G. consente di calcolare la Gittata Cardiaca (GC) secondo il metodo della termodiluizione, basata sul principio di Fick. Essa sfrutta la tecnica del "calore negativo" per cui le variazioni di temperatura del sangue registrate all'estremità distale del catetere, in seguito all'iniezione rapida di soluzione fredda – sono proporzionali alla portata cardiaca stessa. Con paziente supino o semiseduto (in questa posizione il valore della GC è leggermente inferiore a quella supina) si iniettano 10 mL di Soluzione Fisiologica nella via prossimale dello SW.G. in un tempo minimo (5/10 sec.) che genera la curva relativa alla portata cardiaca. Questa procedura, eseguita più volte, consente di ottenere il valore medio della portata cardiaca. Generalmente si testano 6 portate cardiache (più una di pre-lavaggio) per selezionare 4 portate cardiache rappresentative di valori medi. Ottenuto il valore medio, si inserisce tale dato in un calcolo che mette in relazione i completi valori emodinamici e antropometrici (BSA) del paziente. Con tale calcolo si otterranno un preciso indice cardiaco e i valori di resistenze vascolari sistemiche e polmonari indicizzate. L’indice cardiaco è espresso come IC = GC/SUPERFICIE CORPOREA. Il suo valore normale è di 2,5 - 4 L/min/m2. Si ricorda che se nell'arco delle 24 ore si rilevano numerose gittate cardiache (> 3), è necessario contabilizzare nel bilancio idro-elettrolitico il volume di ciascuna esse (70 cc). COMPLICANZE DELLO SWAN-GANZ Le complicanze di tale procedura, sono legate all’invasività del monitoraggio, sia per quanto riguarda il posizionamento del catetere, che per la gestione dello stesso. Queste possono essere:       

Perforazione dell'arteria polmonare Infarto polmonare Aritmie cardiache Sepsi e infezioni Blocco completo e/o arresto cardiocircolatorio Danni anatomici (es: a livello valvolare) Pneumotorace Pag. 18 di 20



Trombosi

Si ricorda inoltre che più lungo è il tempo di permanenza del catetere in situ e maggiore è il rischio d'infezioni e complicanze tromboemboliche. Le prime aumentano esponenzialmente ogniqualvolta le linee vengano sconnesse (infusione di farmaci, prelievi di sangue, lavaggi manuali) e se il catetere rimane posizionato per un tempo superiore alle 72 ore. Pertanto esso va manipolato solo se necessario ed osservando rigorosi principi di asepsi. Il tempo massimo consigliato per il posizionamento è di 5 giorni. Non è raccomandata la sostituzione routinaria delle medicazioni del sito di inserimento, ma vanno cambiate quando si bagnano, si sporcano o si staccano, o quando è necessaria l'ispezione del sito in assenza di medicazione trasparente.

ALTRE METODICHE DI MONITORAGGIO PULSE-INDUCED CONTOUR CARDIAC OUTPUT (PiCCO) (ANALISI DELLA PORTATA CARDICACA IN CONTINUO) Sistema di monitoraggio continuo della gittata cardiaca, che richiede l’utilizzo di un CVC e di un catetere arterioso. Attraverso il CVC si inietta in atrio dx un liquido di cui si conosce il volume e la temperatura (che deve essere più bassa di quella del sangue di oltre 12 °C). Il liquido si mischia con il sangue e la variazione della temperatura sanguigna viene misurata con un termistore collocato sul catetere arterioso posto in un’arteria principale (femorale, ascellare, ecc.)

Pag. 19 di 20

La portata cardiaca in continuo (CCO) viene calcolata misurando i valori ad ogni battito, la media ottenuta in un intervallo di tempo (12 sec.) viene visualizzata sul monitor. MONITOR VIGILANCE Ha lo scopo di fornire calcoli sulla portata cardiaca e/o ossimetrici di un paziente in modo continuo. Schematicamente il suo uso viene distinto in: 

Uso rivolto al monitoraggio della portata cardiaca in continuo (CCO). Tale risultato è possibile grazie all'emissione di piccoli impulsi di energia elettrica nel sangue che - attraverso uno specifico catetere in arteria polmonare - registra la sua temperatura. È di uso comune in unità coronarica e si attiva semplicemente raccordando l'estremità del cavo-paziente ai connettori dei cateteri dello Swan Ganz, identificati da apposito codice colore. Si preme CCO per la raccolta dati e dopo circa 3/6 min. comparirà un valore di CCO.



Uso rivolto al monitoraggio della saturazione di o2 nel sangue venoso misto (SvO2) per mezzo di tecnica spettrofotometrica (LED). Questa si basa sulla variazione cromatica del sangue ed è ottenibile grazie alla lettura a fibre ottiche. Anche tale monitoraggio si abbina ad un preciso catetere di Swan Ganz per monitoraggio di SvO2. E' di uso comune nella terapia intensiva generale.

LITIUM DILUITION CARDIAC OUTPUT (LiDCO) Richiede l’utilizzo di un accesso venoso e di un catetere arterioso. Attraverso l’accesso venoso si inietta un bolo di cloruro di litio. Il liquido si mischia con il sangue ed un sensore collocato sul catetere arterioso rileva la concentrazione degli ioni di cloruro di litio nel sangue arterioso. Il monitor collegato rileva la portata cardiaca in continuo (CCO). MONITOR VIGILEO Il monitor Vigileo permette il monitoraggio in continuo delle informazioni emodinamiche essenziali, fornendo una rapida panoramica su una piattaforma con invasività minima e facile da utilizzare. Il monitor Vigileo può essere usato con il sensore FloTrac e i cateteri per ossimetria PreSep e PediaSat per fornire una soluzione di monitoraggio per la gestione emodinamica avanzata.  Se utilizzato con il sensore FloTrac, il monitor Vigileo misura e visualizza i parametri di flusso quali CCO, SVV/ SV, SVR 

Se usato con i cateteri per ossimetria PreSep e PediaSat, il monitor Vigileo misura e visualizza la ScvO2 (saturazione di ossigeno venoso centrale).

Pag. 20 di 20...