IL Colloquio IN Psicoterapia Cognitiva PDF

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IL COLLOQUIO IN PSICOTERAPIA COGNITIVA Tecnica e pratica clinica Giovanna Maria Ruggiero Sandra Sassaroli ACCETTARE Quale è il suo problema? Ogni terapia inizia con un problema. La persona sofferente si presenta a noi, ci racconta cosa l affligge e, cosi facendo, diventa ogni volta nostro paziente. Ci descrive la sua sofferenza. Fin dall’inizio dobbiamo incoraggiare il paziente a fare attenzione ai suoi pensieri e in particolare a quei suoi pensieri che lo portano a giudicare in maniera negativa le varie occasioni di vita. La tecnica del colloquio cognitivo ha sviluppato una grande finezza nel definire ed elecitare i pensieri consapevoli e coscienti che portano il paziente a valutare depressivamente e(o ansiosamente le situazione. • Depressivamente, ovvero dando valutazioni globalmente negative delle situazioni; • ansiosamente, ovvero facendo previsioni negative della piega degli eventi. Il colloquio cognitivo è un viaggio del paziente nelle sue preoccupazioni. Il paziente attraversa i suoi timori e le sue paure, chiama a raccolta le facoltà razionali del paziente. Ellis, cita tra le emozioni disfunzionali la rabbia, la gelosia, l invidia e un emozione che lui chiama “hurt” e che in italiano potremmo tradurre con qualcosa che sta dalle parti del dolore morale, del sentirsi feriti, umiliati e offesi. Nel primo colloquio dunque dobbiamo compiere la prima azione terapeutica: dare al paziente una prima, primissima, restituzione. Mi racconti una situazione in cui si è presentato il suo problema. Una volta concordando un problema da trattare e una volta che abbiamo indirizzato per la prima volta il paziente a porre attenzione alla sua sofferenza emotiva e al suo stile di pensiero negativo. Il terapeuta inizia un lavoro di accertamento accurato e cauto. Raccogliendo i dati il terapeuta inizia a incoraggiare il paziente a ragionare in maniera piu calma e controllata sui suoi stati d animo. Spiegare il modello ABC L’espressione ABC di Ellis sta per A antecedent, B belief e C per consequences. • A , lo stimolo di partenza,la sofferenza emotiva si è presentata in maniera vivida e concreta; • B, sono i pensieri, le convinzioni che il paziente ha utilizzato per valutare l’antecedent; • C, possono essere le emozioni o comportamenti, azioni. Esso è in qualche modo un oggetto concreto. E’ un foglio suddiviso in 3 colonne verticali, in ognuno delle quali si descrive una delle componenti dell ABC. Il foglio va consegnato al paziente che va istruito e guidato. Cosa ha provato che non l ha aiutata? Elicitare le emozioni disfunzionali Analizzando la situazione problematica, è bene indirizzare il paziente anche verso la componente disfunzionale delle emozioni. Disfunzionale, ovvero che non aiuta il paziente a gestire i problemi. Ellis individua 8 emozioni che non aiutano il paziente: • Ansia • Depressione • Paura • Vergogna • Dolore

• Rabbia disfunzionale • Gelosia disfunzionale • Invidia disfunzionale Questa lista è molto importante ma presenta un problema: comprende un territorio emozionale troppo esteso. Cosa ci aspettiamo dalla terapia? Definire gli obiettivi Gli obiettivi della terapia non sono sempre scontati, e su questo punto è bene che i terapeuti cognitivi riflettano con attenzione. Gli obiettivi devono essere chiariti e condivisi. Se si ritiene che gli obiettivi del paziente siano disfunzionali dobbiamo discuterli e confrontarci. Se questa condivisione non c’è, il lavoro terapeutico ne verrà danneggiato. Si tratta della cosiddetta “alleanza di lavoro”. L obiettivo deve essere la gestione della sofferenza psicologica prima che l efficienza comportamentale. Come funziona questa terapia? Concordare le regole Il terapeuta cognitivo fin dall’inizio conduce il colloquio in piena trasparenza e comunica al paziente come funziona la terapia cognitiva e come essa suppone di agire sulla sofferenza emotiva. La regola si chiama “ipotesi del primato cognitivo”, ipotesi per la quale l elaborazione consapevole degli stati mentali avviene sempre in forma di informazione esplicita, verbalizzabile e comunicabile. La terapia cognitiva gioca sul rapporto tra pensiero verbale interno e altri stati d animo non verbali. Al paziente il terapeuta cognitivo chiede sempre di effettuare il passaggio dal “ sentire” e “provare” al “pensare frasi”. La regola obbedisce al principio che la sofferenza dipende da elaborazioni mentali consapevoli che il soggetto si auto infligge nel presente con un certo automatismo. Inoltre ellis ammetteva che i pensier non si presentano alla mente in forma articolata e sviluppata ma in maniera semplicistica e definitiva. Ellis le chiamava “sciocche frasi”che usiamo dire a noi stessi. La componente terapeutica del trattamento è l esplorazione di queste sciocche frasi. Cosa c’è di male in questo? Identificare i pensieri negativi Catastrofizzazione, più oggettiva della terribilizzazione. • Nel caso della catastrofizzazione è piu naturale chiedere quali prove di fatto empiriche ci sono che giustificano la previsione negativa. E quindi si potrebbe parlare di una disputa empirica; • Terribilizzazione, essendo un etichettatura idiosincratica, richiama una disputa più mirata alla messa in discussione dei significati personali e dei valori soggettivi che inducono una persona a valutare un evento come negativo e inaccettabile in sé, al di la dei possibili risvolti dannosi. Usare il laddering kelliano Questo termine appartiene all ambito della teoria dei costrutti di Kelli, definito da catene chiamati costrutti. È una tecnica che permette di esplorare la catena dei pensieri negativi. Come pensa che questo debba assolutamente essere? Le doverizzazioni La doverizzazione è una convinzione che le cose debbano essere fatte o debbano accadere in un unico modo e grado, ritenuto giusto, metre tutti gli altri sono inaccettabili. Secondo Ellis, gli uomini soffrono perche si auto prescrivono regole dogmatiche. E, laddove non riescano a rispettarle, attribuiscono la loro sofferenza a un loro personale difetto autovalutazione negativa. 4 pensieri disfunzionali per Ellis: • Catastrofizzazione e terribilizzazione • Doverizzazione • Bassa tolleranza alla frustrazione • Denigrazione di se e degli altri Cosa le piace in questo obbligo? Usare Kelly per le doverizzazioni In alcuni casi la doverizzazione può anche presentarsi in maniera subdola, ovvero nella forma funzionale della preferenza. La formulazione verbale può essere apparentemente accettabile.

L’ipotesi di Kelly propone che la rigidità di un sistema possa dipendere dall inaccettabilità delle alternative in un costrutto. Quale è il problema in questo? Le credenze di scuola CBT standard Negli studi di scuola cosiddetta CBT troviamo altri contenuti disfunzionali: • L orientamento negativo ai problemi o nevroticismo • L intolleranza all incertezza e al rischio • Il timore dell’errore o perfezionismo patologico • Il senso eccessivo di responsabilità • L intolleranza alle emozioni • Il timore del giudizio altrui • Il bisogno di controllo • Valutazione negativa di se e degli altri Elenco di credenze che possono essere utilizzati come una bussola dal terapeuta durante il suo lavoro di esplorazione. Dove ha imparato questo? La storia di vita nel colloquio cognitivo L esplorazione della radice evolutiva degli stati di sofferenza è il cavallo di battaglia di molti orientamenti psicoterapeutici. Il colloquio cognitivo accompagna, infatti, il paziente alla comprensione del qui e ora, del come si scatena la sofferenza. La storia di vita aiuta il paziente a capire come ogni idea si apprende dagli altri in una relazione che non è solo affettiva ma anche conoscitiva.

DISPUTARE E RISTRUTTURARE Mettiamo in discussione quel che pensiamo. Iniziare la disputa Disputing, la disputa delle idee irrazionali. Si tratta dell intervento terapeutico che mette in discussione le convinzioni del paziente. • Disputa logico empirica, è l analisi critica del valore di verità, logico ed empirico, di quel che pensa. • Disputa pragmatica, è l analisi critica del valore di utilità di un pensiero, di quanto servono davvero queste idee, di quanto aiutano. In base a cosa pensiamo questo? La disputa logico empirica. Questo tipo di disputa prende in esame gli argomenti logici e prove empiriche che sostengono le convinzioni distorte e disfunzionali alla base della sofferenza emotiva e dei comportamenti problematici del paziente. Le domande sono formulate con l obiettivo di incoraggiare il paziente per giustificare la fondatezza di quel che pensa quando sta male. Disputare catastrofizzazioni e terribilizzazioni Con la disputa logico empirica della catastrofizzazione il terapeuta incoraggia il paziente a riflettere su come immagina concretamente che avvengano gli eventi negativi, e su quali prove concrete, tratte dalla sua esperienza quotidiana, si basano questi pensieri catastrofici. Essa va disputata mettendo in discussione i criteri utilizzati dal pazietne per giustificare le sue aspettative negative. 4 parametri: • Stima della probabilità • Stima della gravità • Stima della rimedi abilità • Stima della tolleranza Successivamente Beck propose altri 3 parametri • Normalizzazione rispetto agli altri • Normalizzazione rispetto al passato • Normalizzazione rispetto alle situazioni

Disputa empirica per le terribilizzazioni La terribilizzazione è un etichettatura soggettiva e idiosincratica. Non ha senso chiedersi che prove abbiamo che un certo evento abbia o meno conseguenze nocive per il paziente perche il paziente non teme l evento per le sue conseguenze, ma piuttosto non lo accetta in sé. Disputare rischio e incertezza L intolleranza all’incertezza e al rischio è una sorta di giustificazione che il paziente può usare per rendere il suo pensiero negativo plausibile, dotato di una certa ragionevolezza. Il costrutto “ intoleranza all incertezza” consiste nell’incapacità di sopportare l esistenza del rischio, la possibilità, sia pure bassa, che si verifichino il pericolo e il danno temuti. Buona disputa: ridurre il problema al suo centro emotivo e poi chiedersi come tollerare e gestire la sofferenza. Perche deve? La disputa della doverizzazioni Essa potrebbe essere un modo di pensare particolarmente attaccabile con le armi della disputa puramente logica. Trattandosi di valori personali poco argomentabili, la disputa logica sulle doverizzazioni rischia di ridursi a puro scontro d idee diverse. La tattica migliore è manifestare un certo disorientamento, un incomprensione. Si deve validare l emozione, ma non concedere nulla alla cognizione, comprendere la sofferenza ma dichiarare il proprio disaccordo o almeno la propria incomprensione. Il nocciolo della disputa consiste nel far capire al paziente che ogni argomento egli dovesse esprimere a supporto della sua credenza do veristica non ne dimostra il valore di necessità assoluta. Siamo schiavi della nostra biografia? Storia di vita e significati personali nella disputa cognitiva La storia di vita ha un ruolo fondamentale nella disputa perche se ben raccolta, essa si puo concludere tirando la volata a una domanda che è pura disputa. Utile è utilizzare le doverizzazioni e terribilizzazioni per inserire aspetti della storia di vita e significati personali a cosa serve ragionare cosi? La disputa pragmatica l’obiettivo, nella disputa pragmatica, è quello di aiutare il paziente a prendere atto che le sue convinzioni portano a risultati non salutari, utilizzando informazioni raccolte durante l’esplorazione delle credenze irrazionali. Essa è un analisi dell’utilità dei propri valori, non del loro valore di verità. Davvero non c è alcun rimedio?disputare la carenza di risorse Con l attenzione completamente assorbita dalle sue preoccupazioni, il paziente tende a non pensare a come affrontare queste minacce. Importante è farsi raccontare situazioni passate giudicate catastroficamente dal paziente e riformularle in termini di gestione accettabile dei problemi. Cosa significa è intollerabile? Validare e disputare l intolleranza alla frustrazione Tecnica di Ellis consiste nel trasformare l etichetta da “ evento catastrofico insopportabile” in “ evento negativo ma sopportabile” Lo scenario peggiore: il limite estremo della disputa Una guided imagery, in cui il paziente è incoraggiato ad avere coraggio di immaginare lo scenario piu temuto non più con il fine di sdrammatizzare la portata catastrofica ma con lo scopo di superare il timore di non poter sopportare una simile condizione e di familiarizzare con le proprie paure peggiori. Ridiscutere gli obiettivi di fronte allo stallo della disputa In questo caso si può tentare un ulteriore riflessione sullo stallo cognitivo del paziente. Riesaminare l accordo sugli obiettivi terapeutici. Perche giudicarsi? Disputare la autostima La vera soluzione alla bassa autostima non è una buona autostima, ma lo lo smettere di giudicarsi, il non pensare nulla di se stessi.

Occorre sfuggire alla tentazione di giudicarsi e valutarsi. Cosa pensa del suo problema? Il problema secondario Per individuare il problema secondario si esplora ABC secondario, un ABC il cui A sia un emozione, un comportamento o anche un pensiero dell’ABC di partenza, quello legato alla situazione problematica concreta. Si tratta di una valutazione di secondo livello che produce un nuovo B, un B secondario, per distinguerlo dai B irrazionali primari. Il problema secondario è una valutazione fatta su pensieri ed emozioni legate alla situazione problematica di partenza. Cerchiamo gli errori Lista degli errori cognitivi di beck • Catastrofizzazione, eventi negativi percepiti come catastrofi • Saltare alle conclucione, passare alla formulazione di un possibile problema al suo esito negativo senza esplorare i passaggi successivi; • Visione tunnel sulla minaccia, focus attentivo su un unico aspetto della situazione • Imminenza percepita dalla minaccia, • Ragionamento emotivo, considerare le reazioni emotive come prove attendibili della minacciosità di una situazione • Pensiero dicotomico, le cose sono viste in termini di categorie • Ipergeneralizzazione, • Squalificare il lato positivo • Lettura del pensiero • Referimento al destino • Minimizzazione • Doverizzazioni • Etichetta mento • Personalizzazione Come possiamo vederla diversamente? Ristrutturare e trovare nuovi effetti Per pensare piu razionalmente Ellis raccomanda al paziente di elaborare alcuni elementi: • Preferenze flessibili • Antiterribilizzazione • Alta tolleranza alla frustrazione • Auto accettazione Proviamo a falo davvero? Esercizi comportamentali in terapia cognitiva Questi esercizi devono diventare ABC • Esposizione, il paziente si sottopone volontariamente alla situazione problematica, all’A. • Fantasticare sulla situazione e sulle conseguenze negative, aiutare il paziente ad immaginare le conseguenze di una certa situazione • Autoistruzione, • Stop-del pesniero Il silenzio nel colloquio cognitivo Il silenzio è uno dei momenti cardine della terapia cognitiva. In quel momento il paziente sta facendo funzionare il cervello per capire che tutto sommato le cose non sono cosi catastrofiche. La disputa ideale Esso non è un percorso obbligato, ma una sorta di prototipo che indica una direzione. Inizia dalla disputa logica ed empirica dei rischi esterni e dei valori interiori rigidi e si conclude sulla tollerabilità della sofferenza

E L’EMPATIA DOVE E’? VALIDARE La validazione in psicoterapia: aspetti teorici Validare le emozioni e disputare i pensieri, ovvero riconoscere al paziente tutta la propria comprensione per la sofferenza ma in qualche modo continuare a trasmettere la propria non comprensione verso le strutture cognitive che generano la sofferenza. L’aspetto essenziale dell’intervento consiste nel comunicare al paziente che le sue reazioni hanno un senso e che possono essere comprese se si tiene conto della sua condizione attuale, dei fattori ambientali e delle diverse situazioni che occorrono. Possiamo distinguere tre momenti: 1) Osservazione attiva 2) Rispecchiamenti 3) Validazione diretta Tecniche di validazione • Disposizione del terapeuta centrata sulla disponibilità • Disposizione del terapeuta centrata sulla chiarezza • Empirismo collaborativo e condivisione degli obiettivi • Validazione delle emozioni • Riconoscimento e accettazione dei test di verifica

APPLICAZIONE A DISTURBI SPECIFICI La disputa standard specifici per i disturbi di primo asse con il paziente difficile Per trattare questi disturbi, dobbiamo adottare il modello generale della disputa cognitiva ai tipi di pensiero negativo specifici di ogni singolo disturbo. Ho paura di avere paura. Disputare il panico Nel disturbo di panico la previsione negativa è collegata alle sensazioni corporee in qualche modo interpretate come segnali di paura terrorizzante, ovvero panico. Facendolo riflettere attentamente sulla sequenza degli eventi mentali che precedono il panico è possibile renderlo consapevole di una finestra di controllo volontario in cui si inserisce un interpretazione catastrofica della situazione scatenante, interpretazione che può essere sottoposta a una ristrutturazione cognitiva. Che vergogna. Disputare la fobia sociale Questo paziente è perfettamente consapevole di quello che lo preoccupa: le sitazuioni sociali e il giudizio sociale. Secondo il modello cognitivo, questi timori sono legati a idee distorte che inducono la persona a valutare in maniera errata le situazioni. Nella disputa della fobia sociale occorre accertare attentamente le situazioni temute e valutare le basi empiriche della vergogna. Una volta stabiliti i luoghi e le situazioni temute, si analizzano i pensieri che accompagnano e determinano i timori. Preoccuparsi e rimuginare. La disputa nel disturbo d ansia generalizzato L aspetto cognitivo di questo disturbo è la presenza di uno stato d ansia e preoccupazione eccessive e non specifiche. Il rimuginio è un attività mentale ripetitiva e pervasiva, i cui contenuti consistono in previsioni e valutazioni negative. Protocollo di trattamento cognitivo del rimuginio che formalizza la disputa cognitiva di questo stato mentale: • Fase I accertare la presenza e il livello di rimuginio • Fase II riconoscere il rimuginio come uno stato almeno parzialmente volontario • Fase III valutare le ragioni e le motivazioni consapevoli che sostengono il rimuginio • Fase IV disputare e ristrutturare le convinzioni del paziente • Addestramento a smettere di rimuginare Sono il colpevole. Disputare il disturbo ossessivo-complusivo La diagnosi di DOC è un arcata tesa tra due pulsioni: ossessioni e compulsioni.

Il processo cognitivo che sostiene l ansia associata a queste intrusioni è denominato “ fusione pensieroazione” pensare qualcosa significa automaticamente farla e assumersene la piena responsabilità. Particolarmente adatta può essere la disputo logico empirica. Occorre fermare tutto, non seguire il paziente nella disputa e chiarire che ciò che si teme è qualcosa di solo mentale. La migliore strategia è il passaggio alla tolleranza della frustrazione e all’accettazione Tristi solitudini. Disputare la depressione Il depresso, a differenza dell’ansioso, non è affetto dal timore di possibili pericoli, vive in un mondo in cui la catastrofe si è già avverata e tutto ha preso senso e direzione. La tecnica è simile a quella utilizzata per i disturbi ansiosi anche se il colore depressivo attribuisce alla disputa logico empirica un carattere meno logico e più soggettivo e valoriale. disputare il controllo nei disturbi alimentari il bisogno di questi soggetti è quello di percepire la propria vita sotto controllo, che si tramuta nel controllo del regime alimentare, del peso e della forma del corpo. Il terapeuta mette in discussione sia la credenza del paziente secondo la quale il grado di controllo da lui esercitato è insufficiente sia quella per cui soltanto il controllo assoluto è accettabile. 4 fasi: • Fase I valutare la credenza del controllo • Fase II valutazione del rapporto tra controllo dell’alimentazione, del peso, del cibo • Fase II ristrutturare la credenza del paziente di un controllo insufficiente • Fase IV ristrutturare la credenza del paziente relativa al controllo compulsivo

IL COLLOQUIO COGNITIVO CON IL BAMBINO ANSIOSO I disturbi d ansia in età evolutiva la distinzione tra normale ansia e ansia patologica si basa su criteri di intensità, frequenza e durata. La psicoterapia cognitiva in età evolutiva La psicoterapia cogniti...