IL Colloquio IN Psicoterapia Cognitiva PDF

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TEORIA E TECNICA DEL COLLOQUIO E DELL’INTERVISTA

IL COLLOQUIO IN PSICOTERAPIA COGNITIVA IL COLLOQUIO COGNITIVO STANDARD Il colloquio psicoterapeutico ha dei principi tecnici chiari e oprativi. Si fonda sull’incoraggiare il paziente ad 3 abilità di base: 1. Riconoscere il legame tra sofferenza emotiva ed elaborazione cognitiva consapevole ed esplicita, cioè tra quello che sento e quello che penso e che posso esprimere verbalmente; 2. Mettere in discussione la validità di questi pensieri, il loro valore di verità e utilità; 3. Costruire nuovi pensieri che andranno a sostituire quelli vecchi nelle situazioni quotidiane della vita e che genereranno emozioni ed azioni differenti e più funzionali. L’atto fondativo della terapia cognitiva fu effettuato da ALBERT ELLIS. Egli modificò il fuoco dell’azione terapeutica. Mentre Freud metteva al centro i contenuti inconsci, Ellis sostenne che invece l’azione terapeutica dovesse concentrarsi sui contenuti coscienti. E sono questi pensieri coscienti che vanno accertati, criticati e ripensati. La seduta diventava paritaria e pragmatica, più simile ad un dialogo socratico che una riproduzione della tragedia edipica. Di seguito saranno esposte la migliore tradizione razionalista alla ALBERT ELLIS e cognitiva alla AARON BECK integrata, com’è tipico dell’originale impostazione del cognitivismo italiano, con tecniche di accertamento e ristrutturazione costruttiviste mutuate dal modello di GEORGE KELLY. ACCERTARE: QUAL è IL SUO PROBLEMA? Ogni terapia inizia con un problema. La direzione preferenziale è l’individuazione del cosiddetto pensiero negativo. È necessario quindi incoraggiare il paziente a fare attenzione ai suoi pensieri e in particolare a quei suoi pensieri che lo portano a giudicare in maniera negativa, catastrofica e terribilizzante le varie occasioni di vita in cui si manifesta la sua sofferenza. I problemi emotivi che più spontaneamente emergono nell’atmosfera del colloquio cognitivo sono problemi di tipo ansioso o depressivo. Le situazioni in psicoterapia possono essere valutate in due modi: Depressivamente: dando valutazioni globalmente ed irrimediabilmente negative delle situazioni (Globalmente nel senso che investono ogni ambito di vita del soggetto) Ansiosamente: facendo valutazioni/previsioni negative e catastrofiche degli eventi La bussola del pensiero negativo può essere utilizzata anche per mettere ordine in un racconto troppo erratico, rapsodico, sfuggente e disordinato. Importante: chiedere al cliente cosa lo preoccupa. 1

Il colloquio cognitivo è un viaggio del paziente nelle sue preoccupazioni. Il concetto di preoccupazione è centrale per organizzare il colloquio in psicoterapia cognitiva. NB: questo non vuol dire che non siano contemplate altre emozioni o stati d’animo. Ellis cita tra le emozioni disfunzionali ansia, depressione, colpa, hurt (vergogna, affanno/umiliazione), rabbia disfunzionale, gelosia disfunzionale ed invidia disfunzionale. A seguito del primo colloquio è importante dare al paziente una prima restituzione, una prima formulazione del problema in cui si trasmette al paziente un messaggio in cui ci si mette d’accordo che il problema da trattare consiste in una visione negativa della realtà. Sintesi: Accertare il problema generale del paziente Formulare il problema nei termini di una preoccupazione Utilizzare la formulazione non come diagnosi ma come una direzione Una volta individuato il problema da trattare dobbiamo individuare situazioni specifiche in cui si manifesta. Il terapeuta inizia un lavoro di accertamento accurato e cauto, cercando di essere il più possibile semplice e concreto. Un accertamento accurato non solo svolge la funzione di raccolta dati, ma è già un atto terapeutico. In questo modo il terapeuta inizia ad incoraggiare il paziente a ragionare in maniera più calma e controllata i suoi stati d’animo, in maniera più attenta ai particolari e meno propensa a trarre conseguenze affrettate e catastrofiche. Il paziente impara a non subire passivamente le proprie emozioni e a non reagire ad esse irriflessivamente. Una volta individuata una situazione, bisogna iniziare a esporre al paziente il cosiddetto Modello ABC, una tecnica di formalizzazione del colloquio cognitivo, sia della fase di accertamento sia del lavoro terapeutico vero e proprio di disputa e ristrutturazione. Si tratta di un sistema per guidare il paziente nel processo di comprensione dei suoi meccanismi cognitivi di valutazione degli eventi. Sintesi:  Elicitare una situazione problematica in cui si presenta il problema  Utilizzare la sofferenza emotiva provata dal paziente per guidarlo a individuare le situazioni problematiche IL MODELLO ABC [ELLIS]  A: antecedent: stimolo di partenza; evento problematico in cui la sofferenza emotiva si è presentata in maniera particolarmente vivida e concreta.  B: beliefs: pensieri/convinzioni che il paziente ha usato per valutare per lo più in maniera negativa l’antecedent.  C: consequences: emozioni/comportamenti/azioni in risposta alla situazione problematica NB: il paziente deve apprendere che le emozioni non sono un dato oggettivo ed immodificabile, ma stati mentali più o meno utili e più o meno dannosi e 2

soprattutto modificabili riflettendo su di essi, comprendendo il loro contenuto cognitivo e il loro scopo. B sono mediatori di C. Emozioni Disfunzionali: Disfunzionale: che non aiuta il paziente a gestire i problemi. È difficile che il paziente sia già al corrente che le emozioni sono degli stati mentali e non dei dati oggettivi. Beck ha privilegiato soprattuto ansia, tristezza depressiva; Ellis ha sempre mantenuto un atteggiamento più elastico e distaccato verso il sistema diagnostico della psichiatria, pertanto aveva individuato un lista di 8 emozioni che non aiutano il paziente:

1) ansia, 2) depressione, 3) colpa, 4) vergogna, 5) hurt = affanno/dolore/umiliazione/offesa 6) rabbia disfunzionale, 7) gelosia disfunzionale 8) invidia disfunzionale Tuttavia questa regola presenta il limite di comprendere un territorio emozionale troppo esteso. In sistesi:  incoraggiare il paziente a individuare l’aspetto disfunzionale delle emozioni che ha provato nella situazione problematica  le emozioni disfunzionali possono essere varie, tuttavia è bene iniziare il lavoro terapeutico cognitivo indirizzandosi verso l’area ansioso-depressiva. OBIETTIVI Gli obiettivi vanno dichiarati e condivisi. Se riteniamo che gli obiettivi proposti dal paziente siano disfunzionali e irrazionali, dobbiamo discuterli e confrontarci con il paziente per arrivare a formulazioni condivise.  “Alleanza di lavoro” L’obiettivo terapeutico deve essere la gestione della sofferenza psicologica prima dell’efficienza comportamentale. Gli obiettivi non sono mai definitivi ma sempre rinegoziabili a vari intervalli durante la terapia. È necessario che la terapia passi attraverso l’assunzione di responsabilità dei propri stati mentali. In sintesi:  Osservare il paziente propone obiettivi terapeutici realistici e appartenenti all’ambito psicologico  Essere consapevoli che il paziente può proporre obiettivi non terapeutici e non psicologici: cambiare gli altri o il mondo  Chiarire che questi possono essere eventuali graditi effetti collaterali del cambiamento, ma non obiettivi terapeutici 3

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Diffidare dei cambiamenti psicologici di tipo prestazionale, distinguere la terapia dal life coaching La terapia privilegia l’incremento della tolleranza della frustrazione Le prestazioni di tipo psicologico possono essere obiettivo di terapia ma possono anche essere non terapeutici (quindi attenzione) Per esempio simpatia, brillantezza sociale e seduttività sono obiettivi di life coaching. L’assertività può essere un obiettivo terapeutico.

COME FUNZIONA LA TERAPIA, CONCORDARE LE REGOLE Nella terapia cognitiva le regole di base del gioco sono condivise con il paziente.  IPOTESI DEL PRIMTO COGNITIVO secondo la quale l’elaborazione consapevole degli stati mentali avviene sempre o tendenzialmente in forma di elaborazione esplicita, verbalizzata e comunicabile. Quindi ciò che pensiamo nella nostra testa è in grado di spiegare e guidare gli stati emotivi e pianificare il comportamento in vista di scopi. La regola va sempre comunicata al paziente usando parole semplici e comprensibili. “Ad ogni emozione corrisponde un pensiero” La regola obbedisce al principio terapeutico che la sofferenza dipende da elaborazioni mentali consapevoli che il soggetto si autoinfligge nel presentare con un certo automatico. Ellis “Schiocche frasi” che usiamo dire a noi stessi. La componente effettivamente terapeutica del trattamento diventa quindi la ricerca e l’esplorazione di queste “sciocche frasi”. Non si tratta più di andare a cercare le cause lontane della sofferenza, ma le cause mentali immediate, presenti, agenti qui e ora, in questo momento. In sinstesi:  Utilizzare le situazioni problematiche raccontate dal paziente per introdurre il principio del primato cognitivo  Assicurarsi che le circostanze e le emozioni emerse nelle situazioni siano state già ben definite  Spiegare il modello ABC prima di introdurre il principio del primato cognitivo  Introdurre il pensiero (B) come fattore intermedio tra eventi (A) ed emozioni e comportamenti (C)  Incoraggiare attivamente i pazienti che sostengono di non aver pensato nulla a cercare i pensieri  Spiegare il principio anche a chi non lo condivide e avere fiducia che stia iniziando a comprenderlo IDENTIFICARE I PENSIERI NEGATIVI Catastrofizzazione: primo tipo di domanda ripetuta volta ad indagare catene di previsioni negative. Terribilizzazione: etichettamento di qualcosa in termini negativi. Si esprime il significato negativo degli eventi temuti più che la previsione negativa dei pericoli. L’attenzione non si focalizza più sulla previsione di eventi sgradevoli o di sciagure ma sul giudizio soggettivo. La prima è più oggettiva, quindi si può chiedere quali prove empiriche ci sono che giustificano la previsione negativa; mentre la seconda, essendo un’etichetta 4

idiosincratica, richiama più una disputa mirata alla messa in discussione dei significati personali che inducono una persona a valutare un evento come inaccettabile in sé, in questo caso si predilige una disputa logica. Intervento laddering: approccio sviluppato da Kelly e utile per esplorare il significato soggettivo della terribilizzazione. Per Kelly i contenuti cognitivi hanno un significato (positivo e negativo) definito da catene d’implicazioni chiamate “costrutti”. Un evento è negativo perché per me, per la mia scala di valori lo è. Kelly si distingue perché definisce il pensiero negativo di vario tipo non in termini di pericoli concreti ma in termini di significato negativo attribuito agli eventi, non solo esterni ma anche interni. La domanda di conduzione del Laddering alla Kelly è: “e cosa non le piace in questo?”. Si prefigura in Kellys uno scenario soggettivamente inaccettabile, che egli fa dipendere da un bisogno definizionale, un bisogno di etichettare e definire come giusto o sbagliato una situazione o uno stato mentale. Il principio del laddering come ricerca non di previsioni di catastrofi, ma di valori disapprovati, è applicabile anche alle catene di eventi negativi “alla Ellis/Beck”. Un altro dei più frequenti bisogni definizionali è la cosiddetta Doverizzazione (must, demands, musturbations): convinzione che le cose vadano fatte o debbano accadere in un unico modo ritenuto giusto, mentre tutti gli altri sono inaccettabili. Gli uomini stessi si auto prescrivono regole dogmatiche che li fanno soffrire, causando un altro errore cognitivo: l’autovalutazione negativa. Per Ellis esistono 4 categorie di pensieri disfunzionali:  Catastrofizzazioni/terribilizzazioni;  Doverizzazioni;  Bassa tolleranza alla frustrazione;  Denigrazione di sé e degli altri In sintesi:  La doverizzazione è il secondo tipo di pensiero disfunzionale nel modello di Ellis  La doverizzazione è la convinzione che certe cose vadano fatto in un unico modo giusto e che tutti gli altri esiti siano inaccettabili  Se non espressa direttamente dal paziente si può Derivarla completando attivamente le frasi del paziente Invitare il paziente a riformulare i suoi pensieri negativi in termini doveristici dopo avergli spiegato il concetto USARE KELLY PER LE DOVERIZZAZIONI: In alcuni casi le doverizzazioni possono anche presentarsi in maniera subdola, ovvero nella forma funzionale della preferenza. Dilemma dicotomico di Kelly: possiamo comprendere il significato soggettivo e personale di una credenza solo esplorando il suo opposto. Questo è il punto centrale che differenzia la variante costruttivista kelliana: essa prevede non solo l’esplorazione di significati negativi e delle conseguenze temute, ma anche dei significati positivi, posti però in contrapposizione rigida, inflessibile rispetto alle previsioni negative. In sintesi: 5

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L’ipotesi kelliana dei dilemmi propone che la rigidità di un sistema possa dipendere dall’inaccettabilità delle alternative in un costrutto Questo vuol dire che per il paziente le alternative sono peggiori delle sue credenze disfunzionali Questo significa che possiamo capire una doverizzazione cercando di esplorare quali sono le alternative inaccettabili alla doverizzazione stessa

Negli studi della scuola CBT standard = Cognitive behavioural therapy di BECK e collaboratori troviamo altri contenuti di pensiero disfunzionali: Orientamento negativo ai problemi o nevroticismo: tendenza a produrre valutazioni e aspettative pessimistiche e percepire con prontezza la minaccia ponendosi rapidamente in stato di allerta. Il pensiero negativo non è frutto di un’interpretazione errata e distorta della realtà, ma di una valutazione realistica di come è fatto il mondo. (sarebbe la catastrofizzazione/terribilizzazione di Ellis) Intolleranza all’incertezza e al rischio: il paziente ammette che il suo stato di allerta è eccessivo, però ribatte che rimane comunque un margine di rischio che egli non riesce a sopportare.  incapacità di tollerare il fatto di non conoscere i possibili eventi futuri Timore dell’errore o perfezionismo patologico: tendenza a sottolineare gli errori e le imperfezioni presenti nei compiti eseguiti piuttosto che i risultati positivi e prevedere che questi conducano a conseguenze negative Senso eccessivo di responsabilità: valutazione di sé stessi come primi responsabili e colpevoli di ogni evento negativo Intolleranza alle emozioni: tendenza ad interpretare ogni stato emotivo intenso, perfino positivo, come disagevole e negativo Timore del giudizio altrui: sopravvalutazione della disapprovazione degli altri Bisogno di controllo: continua ricerca della certezza assoluta di poter impedire che si avverino tutte le possibilità negative temute/previste, attraverso il monitoraggio e la manipolazione continua di alcuni aspetti della realtà Valutazione negativa di sé e degli altri: convinzione di non essere in grado di produrre risposte comportamentali efficaci di fronte ai problemi e di saper affrontare le paure e le emozioni negative. LA STORIA DI VITA NEL COLLOQUIO COGNITIVO Non è cattiva strategia far comprendere al paziente come le convinzioni siano idee apprese in una relazione determinata con persone determinate di riferimento. La domanda “dove ha imparato questo?” suggerisce che la storia di vita sia anche una storia di apprendimento di convinzioni e di credenze. Radicare i propri ABC in una storia di vita aiuta il paziente a capire dove e quando ha appreso quel comportamento, incoraggiandolo a credere di poterlo “disimparare”. La storia di vita ha un valore nella disputa e nella terapia cognitiva perché la storia di vita è anche una storia di apprendimento di convinzioni e credenze. Capire che un comportamento/reazione è stato appreso aiuta il paziente a comprendere che si può anche disapprendere.

DISPUTARE E RISTRUTTURARE 6

DISPUTING: messa in discussione delle convinzioni irrazionali e disfunzionali del paziente. Nella disputa si discute il fondamento logico e/o pratico dei pensieri che sono stati messi in relazione con gli stati d’animo negativi. Principali tipi di disputa del colloquio cognitivo: disputa logico-empirica e la disputa pragmatica. La prima è l’analisi critica del valore di verità, logico ed empirico, di quel che si pensa. La seconda è l’analisi critica del valore di utilità di un pensiero, di quanto servono davvero determinate idee, di quanto aiutano. Nella disputa si incoraggia il paziente ad assumere una posizione di distacco critico, a pensare che le sue non sono constatazioni di verità di fatto ma potrebbero essere interpretazioni discutibili. Da usare il “noi terapeutico” e negoziazioni al patto terapeutico, in fondo il paziente si è rivolto al terapeuta al fine di cambiare il proprio modo di pensare dannoso. Tra i due tipi di disputa non vi sono rigide regole di precedenza, tuttavia è probabilmente preferibile aprire con la disputa logico-empirica, la quale ricollega i pazienti alla realtà. In sintesi:  Impostiamo la disputa cognitiva con un lavoro congiunto, una collaborazione tra paziente e terapeuta  Attenzione a non far diventare la critica alle idee distorte una critica alla persona del paziente  Incoraggiare il paziente a distaccarsi e a criticare lui per primo le sue idee  Il terapeuta confuta direttamente le convinzioni del paziente solo come ultima ratio DISPUTA LOGICO – EMPIRICA: prende in esame gli argomenti logici e le prove empiriche che sostengono le convinzioni distorte e disfunzionali alla base delle sofferenze emotive e dei comportamenti problematici del paziente. Il modello di Beck del “cerchiamo le prove” è particolarmente utile nell’analisi della struttura della disputa empirica. L’Equazione dell’ansia (o del pensiero negativo) di BECK, EMERY, GREENBERG è utile per mettere ordine  Pensiero negativo = Probabilità percepita della minaccia x Gravità-costo percepiti della minaccia / Capacità di fronteggiare il pericolo x Capacità percepita di tollerare Tra i pensieri distorti catastrofizzazione e terribilizzazione di Ellis dovrebbero essere i più sensibili a questo tipo di disputa. Con la disputa logico ed empirica si incoraggia il paziente a riflettere su come immagina concretamente che avvengano gli eventi negativi e su quali prove concrete si basano questi pensieri catastrofici. Per il paziente infatti, pensare un pericolo corrisponde alla dimostrazione dell’effettiva esistenza del pericolo. Quanto poi sia fondato questo timore il paziente non lo sa dire, e probabilmente non si è nemmeno mai posto il problema. La catastrofizzazione va disputata mettendo in discussione i criteri utilizzati dal paziente per giustificare le sue aspettative negative. 7

Nell’equazione di BECK, EMERY, GREENBERG ci sono 4 parametrici: gravità, probabilità, sopportabilità, rimediabilità L’intervento viene definito Weighing the evidence (soppesamento delle prove di fatto)  si tratta di mettere in discussione la credenza della pericolosità del mondo. Stima della probabilità: incoraggiare il paziente a valutare quanto sia probabile una minaccia significa farlo uscire dalla sua tendenza al pensiero vago e generico Stima della gravità: definire l’entità del danno, non bisogna scambiare la realtà di una minaccia con la sua pericolosità Stima della vulnerabilità: il paziente pensa che siccome una minaccia esiste allora siamo vulnerabili ad essa Stima di rimediabilità: si può rimediare ad un danno dopo che si è verificato Stima della tollerabilità: occorre proporre al paziente uno standard di tollerabilità più severo. Spesso infatti il paziente ritiene intollerabile qualsiasi percezione emotiva sgradevole. Beck ha proposto altri tre parametri aggiuntivi per la cosiddetta normalizzazione del pensiero negativo: Normalizzazione rispetto agli altri: il paziente crede di essere l’unico a soffrire di debolezze psicologiche, è necessario quindi farlo riflettere su episodi in cui ha intuito sofferenza, disagio e paure in altre persone Normalizzazione rispetto al passato: esplorare il passato facilita la consapevolezza che minacce simili a quelle temute ora si sono già presentate e sono state gestite in maniera positiva Normalizzazione rispetto alle situazioni: una volta che il paziente ha imparato a individuare le situazioni problematiche, dive...