Infecções na gestação PDF

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Resumo sobre sífilis, rubeola, citomegalovirus, toxoplasmose, hiv, hepatite b e hepatite c na gestação...

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SÍFILIS E GESTAÇÃO

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Etiologia: Treponema pallidum

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Período de incubação: De 10 a 90 dias

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Via de Transmissão: Sexual

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Transmissão vertical

Ocorre em mais de 70% dos casos de infecção ativa, se não for tratada. Quando tratada, há a possibilidade de ocorrer entre 1% a 2% das gestantes. O feto só é contaminado a partir de 16 semanas, embora o abortamento por conta da sífilis, possa ocorrer antes dessa idade gestacional.

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Forma clínica

– Primária Caracterizada pelo cancro duro, que é uma lesão ulcerada, única, indolor, com bordos sobrelevados endurecidos e fundo limpo (liso e brilhante). Geralmente aparece na região inguinal, mas pode aparecer também na língua, entre 10 e 90 dias (média de 21) após contato sexual infectante. Na mulher pode aparecer nos pequenos lábios, paredes vaginais, colo de útero e ânus. Pode haver linfoadenomegalia satélite. Também pode ser passar despercebido, e desaparece espontaneamente, sem tratamento, de 2 semanas a 6 semanas, mas o vírus permanece.

– Secundária É caracterizada pelas roséolas sifilíticas ( rash cutâneo), que são exantemas maculopapulares róseos, de limites imprecisos e disseminados, incluindo região palmar e plantar, mas pode espalharse para o corpo todo. Tem início entre 1 e 6 meses depois do cancro duro.

Pode haver sintomas gerais brandos e condilomas planos genitais (lesões pápulo-hipetróficas nas regiões de dobras ou atrito), sendo um diagnóstico diferencial com HPV. Desaparece espontaneamente entre 2 a 6 semanas.

– Forma Latente Recente = inferior a 1 ano. Tardia = superior a 1 ano. Consiste em um período sem manifestações clínicas, entre a sífilis secundária e a terciária. O paciente pode estar hígido, sem lesão, sem cancro, sem manifestação clínica, mas continua transmitindo a doença, inclusive para o concepto. VDRL dá alterado. – Terciária Caracterizada pela goma sifilítica: comprometimento cutaneomucoso e articular. Acometimento cardiovascular (insuficiência cardíaca, aneurisma aórtico) e neurológico (tabes dorsalis, afasias, paresias, convulsões, demência, paciente apresenta com movimentos coreicos e repetitivos). Tem cura, porém deve tratar a insuficiência cardíaca e o SNC. 

Repercussões fetais e neonatais

- Microcefalia (comum à Zika, toxoplasmose e sífilis)

- Trabalho de parto prematuro

- Óbito fetal (antes mesmo das 16 semanas)

- Surdez - Retardo mental

- Restrição de crescimento intrauterino

- Anemia hemolítica

- Dentes de Hutchinson

- Coriorretinite

- Deformidades das unhas - Exantema - Fissuras periorais - Hepatoesplenomegalia - Uveíte

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Diagnóstico

É necessário testar a gestante duas vezes durante a gestação, sendo pedido o VDRL na primeira consulta, no 3º trimestre e na internação hospitalar. A realização do teste para sífilis no início do 3º trimestre permite o tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo necessário para que o recém-nascido seja considerado tratado intraútero. O VDRL é um teste não-treponêmico, pois pode dar positivo não só nos casos de sífilis, mas também em algumas doenças como hanseníase, malária, mononucleose, colagenose (doença reumatológica). Então, um resultado positivo de VDRL não indicará necessariamente sífilis. O teste fidedigno para sífilis é o FTA-Abs. Quando esse teste dá positivo, temos sífilis propriamente dita. Se o VDRL dá positivo, temos que iniciar o tratamento de imediato, que é feito com benzetacil, que é a droga mais eficaz. Lembrando: IgG: doença antiga // IgM: doença ativa. Então, vamos observar:

Nesse primeiro caso, quando VDRL positivo e título alto, além de FTA-Abs positivo, temos um caso de sífilis em forma ativa, devendo iniciar o tratamento. Utilizamos benzetacil 1.200.000 UI.

Nesse caso, temos alguma daquelas doenças: hanseníase, colagenose, etc. porque o FTA-Abs deu negativo. Devemos, através da história clínica, procurar qual é a causa desse resultado que está dando o VDRL positivo. Nesse caso não trata.

Nesse caso, os dois positivos, com titulação baixa, indica que estamos diante de uma cicatriz sorológica, pois a titulação baixa não indica sífilis. Cicatriz sorológica quer dizer que eu tive a doença, tratei, mas ela não foi eliminada em sua totalidade do meu organismo, restando um número pequeno que representa a cicatriz. Cicatriz sorológica não é tratada.

O FTA-Abs será pedido com IgG e IgM. Se IgG tiver positivo, significa doença antiga, logo não trato; se IgM positivo, doença atual, eu trato. Se a paciente chegar só com VDRL positivo eu trato de início, antes mesmo de sair o resultado do FTA-Abs. O diagnóstico de infecção fetal se dá através de pesquisa do treponema por meio de amniocentese (não é feita na prática) ou ultrassonografia obstétrica, que auxilia na detecção de sinais indiretos de comprometimento fetal. Quando há infecção por sífilis e HIV, a sífilis manifesta-se de forma mais rápida e mais grave. Sempre devemos pesquisar o líquor nos co-infectados. 

Tratamento

Dura em torno de uma a três semanas, com benzetacil que, além de ser a droga mais eficaz, atravessa a barreira placentária, tratando o feto intraútero. Existem outras drogas, como ceftriaxona e eritromicina, porém a gestante só pode usar eritromicina estearato (500 mg, 1 cp 6/6h, por 14 dias). A eritromicina estolato é teratogênica, não pode usar! A eritromicina estearato é usada nos casos em que a gestante é alérgica à benzetacil. Já a ceftriaxona é um antibiótico fortíssimo, que deve ser usado na gestante em último caso. Obs.: lembrar de tratar a paciente e o parceiro; o tratamento é o mesmo para os dois. Difere apenas nos casos em que o parceiro é alérgico à benzetacil, sendo prescrito eritromicina estolato (e não estearato) – 1 cp 500 mg 6/6h 14 dias.  Sífilis Primária: 1.200.000 UI IM em cada glúteo, totalizando 2,4 milhões UI.  Sífilis Secundária ou latente recente: 1.200.000 UI IM em cada glúteo e repetir depois de 7 dias, totalizando 4,8 milhões UI.  Sífilis Terciária, latente tardia ou latente desconhecida: 1.200.000 UI IM em cada glúteo e repetir 7 e 14 dias depois, totalizando 7,2 milhões de UI. Essa é a dose máxima.

 Tratamento medicamentoso alternativo: •

Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h durante 15 dias para sífilis recente, ou durante 30 dias para sífilis tardia. O uso dessa droga demanda vigilância, tanto pela sua menor eficácia, como também porque o feto deve não ser considerado tratado.

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Ceftriaxona (rocefin) 1 g IM ou IV 1x/dia por 8 a 10 dias.

Obs.: não trata o concepto adequadamente.

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Controle pós-tratamento

Durante o pré-natal deve-se realizar a sorologia quantitativa mensalmente (repetir o tratamento se houver aumento de duas diluições no título de VDRL). No pós-parto repetição de VDRL em 3, 6, 9, 12, 24 meses. Os títulos devem cair 4 vezes a cada 3 meses (ex.: 1:8 para 1:2), caso isso não aconteça, deve ser iniciado novo tratamento.

RUBÉOLA E GESTAÇÃO 

Etiologia: RNA vírus da família Togavírus.

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Período de incubação: 2 semanas a 3 semanas.

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Via de transmissão

Contato direto com pessoas doentes, através de gotículas de secreções nasofaríngeas. A transmissão pode iniciar-se de 1 semana a 2 semanas antes do aparecimento do exantema e prolongar-se de 1 semana a 2 semanas após o surgimento do rash cutâneo. 

Transmissão vertical

A transmissão vertical só acontece na fase aguda da doença e diminui à medida que a idade gestacional aumenta. No 1º trimestre o risco de acometimento fetal é da ordem de 80% a 90%. No 2º trimestre, há risco de alterações funcionais de órgãos, e no 3º trimestre as repercussões fetais são raras. A rubéola pode ser totalmente assintomática em até 50% dos casos. Pode cursar como quadro gripal, febre baixa, conjuntivite, artralgia, linfoadenomegalia (principalmente retroauricular, cervical e occipital) e exantema maculopapular (puntiforme, difuso, mais acentuado na face, couro cabeludo e tronco, surge de 2 a 3 semanas pós contágio e dura cerca de 5 dias).

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Diagnóstico

A sorologia para rubéola deve ser solicitada apenas na primeira consulta pré-natal. Caso seja negativa, encaminhar para vacinação após o parto. No caso de gestantes sabidamente imunes, não precisa repetir a sorologia durante o pré-natal, mesmo diante de contato com pessoas doentes. O diagnóstico sorológico de rubéola aguda é confirmado diante de soroconversão (quando o vírus passa a ser detectável) ou quadruplicação dos títulos de IgG entre duas amostras de sangue, colhidas com 2 a 3 semanas de intervalo, após a suspeita de contágio ou início de exantema.  IgM e IgG negativos: gestante suscetível, principalmente no início da gestação, não tem e nem teve contato com a doença. Deve ser vacinada logo após o parto, de preferência ainda na maternidade.  IgG e IgM positivos: infecção aguda. O bebê pode apresentar alguma anomalia, má formação.  IgG positivo e IgM negativo: gestante com infecção pregressa ou já foi vacinada. Também é possível pedir teste de avidez para IgG. Se der baixa avidez (60%), indica infecção antiga. 

Achados neonatais frequentes (Síndrome da Rubéola Congênita):

- Restrição do crescimento

- Retardo mental

- Hepatoesplenomegalia

- Cardiopatias / miocardite

- Púrpura trombocitopênica

- Surdez (central ou coclear)

- Catarata / glaucoma / cegueira

- Anemia hemolítica

- Microcefalia

- Meningoencefalite

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Tratamento

Não há tratamento específico. O uso de drogas antivirais e/ou de imunoglobulina não é preconizado, porque a paciente está gestante. Acompanhar com USG morfológica. Mulheres vacinadas devem adotar medidas contraceptivas por um período de 30 dias.

A puérpera com IgM e IgG negativo é uma puérpera que não tem a doença, logo, deve ser imunizada após 48 horas do pós-parto, uma vez que ela vai amamentar o bebê e precisa da vacina para prevenir a doença. Obs.: a vacina contra a rubéola (tríplice viral) é contra-indicada na gestação.

CITOMEGALOVÍRUS E GESTAÇÃO 

Etiologia: Família do Herpesvírus.

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Via de transmissão

Contato íntimo entre pessoas. O vírus pode ser encontrado na orofaringe, trato genital, urina, sêmen, sangue, leite e lágrimas de pessoas infectadas. Na gestação, a transmissão ocorre mais frequentemente por contato sexual e pelo contato com crianças infectadas. 

Transmissão vertical:

Pode ocorrer com maior frequência durante a infecção primária (possibilidade de 30% a 40%). Pode surgir, menos frequentemente, durante episódios de reinfecção ou de reativação (cerca de 1% de chance). Essa transmissão pode acontecer durante a vida fetal (infecção congênita), no momento do parto ou durante o aleitamento materno. 

Quadro clínico:

A maioria dos casos é assintomático. Pode haver sintomas inespecíficos de febre, fadiga, anorexia, cefaleia, mialgia e linfoadenomegalia. 

Diagnóstico: Sorologia para IgM e IgG na primeira consulta do pré-natal.

 IgM e IgG negativos: gestante suscetível, principalmente no início da gestação, não tem e nem teve contato com a doença.  IgG e IgM positivos: infecção aguda. O bebê pode apresentar alguma anomalia, má formação.  IgG positivo e IgM negativo: gestante com infecção pregressa ou já foi vacinada. 

Repercussões fetais

- Calcificações intracranianas - Hidropsia fetal - Microcefalia

- Ventriculomegalia

- Polidrâmnio

- Hidrocefalia

- Oligoâmnio

- Restrição do crescimento fetal

- Placentomegalia

- Hepatoesplenomegalia

- Icterícia colestásica

- Petéquias e púrpura

Essas alterações vão aparecer na ultrassonografia em torno de 20 semanas, na segunda USG morfológica. É comum o aparecimento de sequelas tardias, que incluem retardo no DNPM, crises convulsivas e deficiência auditiva. 

Tratamento

Assim como a rubéola, não tem tratamento específico na gestação, apenas faz acompanhamento com ultrassom morfológica. Para prevenção, pede que a gestante evite contato com secreções, saliva e urina de crianças de até 2 anos, o uso de preservativo e reforçar hábitos de higiene. Se trabalha em creches, berçários, como médicas, paramédicas e profissionais que lidam com crianças de até 2 anos, deve tomar cuidados especiais, evitar contato com crianças febris e, em caso de necessidade de transfusão sanguínea, avisar o banco de sangue que é gestante, para receber sangue negativo para citomegalovírus.

TOXOPLASMOSE E GESTAÇAO 

Etiologia: Toxoplasma gondii.

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Via de transmissão:

Ingestão de oocistos excretados nas fezes de gatos, ou de cistos teciduais presentes em carnes contaminadas ingeridas cruas ou mal cozidas. 

Transmissão vertical

Só ocorre na primoinfecção aguda materna. Há risco de ocorrer em 50% dos casos, se não tratada. Os riscos de acometimento conceptual dependem da idade gestacional no momento da infecção:  1º trimestre = 15% a 20% de abortamento espontâneo.  2º trimestre = 25% a 30% de abortamento espontâneo ou doença grave.  3º trimestre = 65% de conceptos acometidos Doença transmitida pelas fezes de gatos, alimentação de carnes e peixes crus. Então, no início da gestação e durante pede-se para evitar mexer com gato e nas fezes de gato, essa é a profilaxia. 

Quadro clínico

Pode apresentar febre, coriza, mal-estar, adinamia, cefaleia, mialgia e linfoadenomegalia. 

Repercussões fetais

- Restrição de crescimento intrauterino - Morte fetal - Prematuridade

- Lesões oculares

- Pneumonite

- Microcefalia

- Hepatoesplenomegalia

- Hidrocefalia

- Erupção cutânea

- Calcificações cerebrais

- Retardo mental

- Microftalmia

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Diagnóstico

O rastreamento é feito na primeira consulta de pré-natal através da sorologia de IgM e IgG. Até 16 semanas faz o teste de avidez para IgG. Teste de avidez baixo (< 30%) indica doença ativa e recente, já o teste de avidez alto (> 60%) indica doença antiga. 

Tratamento

Assim que o diagnóstico é feito, as gestantes de até 30 semanas são tratadas com espiramicina. Se eu descubro que a gestante está com toxoplasmose após as 30 semanas, é feito o esquema tríplice: Pirimetamina (25 mg VO 12/12h) + Sulfadiazina (1500mg VO 12/12h) + Ácido folínico (10mg/dia). A espiramicina aqui pode ser usada até o final da gestação (1g VO 8/8h até o final da gestação). Se eu descubro em torno de 30 semanas a gente utiliza o esquema tríplice. A espiramicina não atravessa a barreira placentária, tendo efeito de impedir ou retardar a passagem do Toxoplasma gondii para o feto, diminuindo ou evitando o acometimento do mesmo. Portanto, não está indicada quando há certeza ou mesmo probabilidade muito grande de infecção fetal (como quando a gestante adquire a infecção após a 30ª semana). Nesses casos, está indicado o tratamento tríplice, que atua sobre o feto. A gestante deve se atentar aos cuidados higiênicos, no trato de animais domésticos, uso de luvas no manuseio de areia, terra, plantas e carnes, carnes bem cozidas (paciente não pode ingerir carne crua), lavar bem os alimentos que serão ingeridos crus, descascar as frutas, evitar ingerir ovos crus ou mal cozidos, e lavar bem as mãos antes de se alimentar.

HEPATITE B E GESTAÇÃO 

Etiologia: vírus HBV do tipo DNA.

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Período de incubação: 60 a 180 dias.

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Via de transmissão: parenteral (sangue, hemoderivados, drogas injetáveis), por via sexual.

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Transmissão vertical: pequena porcentagem.

Pode ser assintomática ou sintomática, neste último caso cursando com mal-estar, cefaleia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia. Raramente na fase crônica, o portador do VHB apresenta náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e aversão por alguns alimentos. 

Diagnóstico

Pede o anti-HBC, se der negativo, fico tranquila, vejo apenas se a paciente fez uso da vacina ou não. Anti-HBC positivo quer dizer que a paciente está com hepatite B, aí eu peço o Ag-HBs para ver se a transmissão vertical está aumentada ou não. O acompanhamento dessa gestante com hepatite B a gente se preocupa muito em pedir bilirrubinas, TGO, TGP, fosfatase alcalina, avalia muito o fígado dessa gestante, mas durante a gestação a gente não pode lançar mão de nenhuma medicação. O vírus da Hepatite B possui três antígenos proteicos virais detectados sorologicamente: antígeno de superfície da Hepatite B (AgHBs), no núcleo do vírus (AgHBc), antígeno E (AgHBe), sendo sua presença indicativa de contagiosidade e infecciosidade. Faz o acompanhamento prezando para que não aconteça transmissão vertical, fazemos esse acompanhamento com o anti-HBs, lembrando que tem vacina para hepatite B, e não tem vacina para hepatite C.

Obs.: Transmissão pode ocorrer durante o parto, ou na vida fetal. Amamentação e parto normal não são contra-indicados, desde que sejam adotadas as medidas profiláticas para o RN.

HEPATITE C E GESTAÇÃO 

Etiologia: Vírus da hepatite C ou HCV do tipo RNA

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Período de incubação: de 30 a 120 dias.

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Vias de transmissão: principalmente parenteral, mas também sexual.

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Transmissão vertical: rara quando comparada com hepatite B, porém carga viral elevada aumenta o risco.

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Diagnóstico

Sorologia e o anti-HCV, que se der positivo a gente pede carga viral e o genótipo. Para saber quanto que está essa carga viral e como é esse genótipo, se ele é da forma mais grave ou se o genótipo é da forma mais leve. Carga viral alta, a paciente já está imunodeprimida, a gente pede as enzimas: TGO, TGP, bilirrubinas – só para acompanhamento – a paciente aqui não deve amamentar.

HIV E GESTAÇÃO 

Etiologia: RNA vírus.

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Vias de transmissão

Inoculação percutânea de material infectado (sangue ou secreções), intercurso sexual, uso de seringas e agulhas contaminadas, transfusão de sangue e derivados. 

Transmissão vertical

A chance aumenta com o progredir da idade gestacional (35% da transmissão vertical se dá intraútero). A maior possibilidade de ocorrência de transmissão vertical é no trabalho de parto e no parto (cerca de 65% dos casos). Há riscos adicionais pelo aleitamento materno. A transmissão ainda pode ocorrer durante o aleitamento materno. 

Diagnóstico

Solicitar sorologia na 1ª consulta pré-natal; se negativa, repetir no 3º trimestre. Pode ser feito o Elisa, mas antes deve ser perguntado à paciente se ela autoriza a realização do exame e isso deve ser anotado no prontuário (“a paciente autorizou realização do exame”). Se o teste for positivo, encaminha o resultado e a gestante para um infectologista para ele iniciar as drogas. Essa gestante deve tomar droga o pré-natal inteiro, e durante o parto faz-se uma medicação para inibir a transmissão vertical. Lembrando que o teste anti-HIV deve ser solicitado na primeira consulta do pré-natal, no terceiro trimestre e quando entra na maternidade a mulher deve ser submetida ao teste rápido. Nos partos de gestantes HIV positivas, o parto deve ser obrigatoriamente cesáreo, e ainda que a transmissão vertical seja praticament...