Informe IRC - Apuntes de IRC con hipertensión PDF

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Apuntes de IRC con hipertensión ...

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN FASE 1: VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES Y HÁBITOS DIETÉTICOS. 1. Realización de la historia clínica 2. Evaluación del estado nutricional 3. Diagnóstico de las necesidades nutricionales y requerimientos dietéticos. 4. Realización de la historia dietética 5. Determinación de los errores nutricionales, alimentarios y dietéticos. FASE 2: INTERVENCIÓN. 1. Planificación y elaboración del plan alimentario o pautas dietéticas. 2. Orientación, educación y asesoramiento dietético respecto a la dieta prescrita. 3. Adhesión a las pautas dietéticas. FASE 3: SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN.

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INTRODUCCIÓN: DATOS DEL CASO CLÍNICO Esta intervención dietética y nutricional estará orientada a proporcionar y mantener una alimentación adecuada adaptada a las patologías de nuestra paciente, cuyos datos clínicos tratamos a continuación. Sexo: Mujer Edad: 30 años Peso: 60 kg Talla: 162 cm

Almudena presenta insuficiencia renal crónica con altos niveles de presión arterial, esta complicación de la patología puede desembocar en una enfermedad cardiovascular, así como empeoramiento de la IRC. Creemos necesaria la intervención en nuestra paciente para controlar los valores que pronostican hipertensión arterial, otras posibles comorbilidades y mejorar su calidad de vida.

FASE 1: VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES Y HÁBITOS DIETÉTICOS 1. REALIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA A. Presencia de enfermedades Almudena es una chica de 30 años que padece insuficiencia renal crónica de grado 4, diagnosticada inicialmente a los 23 años como IRC grado 1, que ha ido progresando con el paso de los años y en la actualidad se asocia con la aparición de hipertensión arterial estadío 1 (presión sistólica de 150 mm Hg y presión diastólica de 95 mm Hg). Por tanto, presenta un descenso grave de la tasa de flujo glomerular (fase prediálisis) causante de HTA que, a su vez, agrava la situación dañando los vasos capilares. El principal motivo de consulta es el avance de la insuficiencia renal y la presencia de HTA como comorbilidad de esta, hecho por el que Almudena ha otorgado una mayor atención a su enfermedad. Sin embargo, un segundo motivo por el que acude es que se le ha empezado a tratar con fármacos para la hipertensión arterial, algo que se suma a su tratamiento para la IRC, reconociendo tener miedo de necesitar diálisis o empeorar su calidad de vida aún más con el paso del tiempo.

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Por todo ello, Almudena es una chica en la que debemos actuar a nivel nutricional y educacional, aportándole información con la que sea capaz de llevar una alimentación saludable y sentirse motivada y segura de ello. B. Conjunto de signos y síntomas A continuación, enumeramos los factores sintomatológicos que nuestra paciente alega padecer: ≫ Pérdida de apetito ≫ Alteraciones del gusto ≫ Retención de líquidos muy puntuales ≫ Calambres musculares ≫ Náuseas, vómitos ≫ Diuresis: 700 ml (oliguria) ≫ Problemas para conciliar el sueño ≫ Astenia, depresión, miedo, ansiedad C. Antecedentes patológicos La etiología de la enfermedad es atribuida clínicamente a un proceso previo de litiasis renal, por el que fue ingresada de urgencias en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla a los 23 años, y consecuentemente produjo el daño renal cronificado posteriormente. Por otro lado, es importante destacar que Almudena ha sido fumadora desde los 21 hasta los 29 años, momento en que se estableció el cuadro clínico por el que acude a consulta en la actualidad. De modo que puede asociarse en cierta medida la progresión de la insuficiencia renal a este factor (considerado de progresión para IRC). Actualmente se considera no fumadora desde el empeoramiento del citado avance de la enfermedad. En cuanto a la hipertensión arterial, su origen se correlaciona directamente con el propio daño del tejido renal, el cual juega un papel fundamental en el mantenimiento de la presión arterial. Nuestra paciente no conoce ningún caso similar de insuficiencia renal en su entorno familiar. Tampoco se conocen otras patologías asociadas; descartamos diabetes, anemia y obesidad entre otras.

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D. Interacción fármaco-nutriente Al tratarse de un caso complejo desde el punto de vista farmacológico, precisamos en gran medida del contacto directo con algún profesional de este ámbito en un equipo multidisciplinar, en el que podemos encontrar adicionalmente psicólogo, médico y enfermero. Además de estudiarse cualquier posible efecto adverso o complicación debida al consumo de medicamentos, deberemos estudiar la interacción que pueda desencadenar con los nutrientes. Los medicamentos que componen el tratamiento farmacológico son los siguientes: ≫ Lopressor (Metoprolol): bloqueador beta para reducir la presión arterial (John M. et al, 2012). ≫ Aldactone (Espironolactona): al tener reducida la excreción de electrolitos usan diuréticos especiales como antihipertensivo al mejorar el control de la presión arterial. ≫ Captopril: efecto protector del tejido renal. El captopril es un fármaco de la familia de los IECA que reducen el riesgo de muerte en las personas con ERC que tienen proteína en la orina y que también tienen enfermedades del corazón o de los vasos sanguíneos (Gan Z. et al, 2018). Para estudiar las posibles interacciones de los fármacos con la alimentación, hemos recurrido al documento anexo SCIAS del Hospital de Barcelona (ANEXO 5). ≫ Antihipertensivos: interaccionan con el regaliz o su extracto de forma negativa ante el efecto hipertensivo. Se debe evitar el consumo de alimento o derivados con regaliz. ≫ Captopril: interacciona con todos los alimentos de forma general. reduciéndose su absorción. Debe tomarse entre 30-60 minutos antes de ingerir alimentos. E. Pruebas y diagnósticos médicos No hemos podido adquirir ningún informe médico real sobre IRC, sin embargo, habría que tener en cuenta los siguientes parámetros: ≫ Examen de sangre o Creatinina: es un desecho de problema muscular y su presencia indica fallos en la capacidad de eliminación de esta sustancia de la sangre y, por tanto, menor TFG. o Potasio en sangre: a medida que disminuye la función renal, aumenta el nivel de potasio en sangre y esto puede ser peligroso para el corazón. Algunos fármacos que ayudan a mejorar IRC y HTA aumentan el potasio. o Fósforo en sangre (Hiperfosforemia debido a la disminución de la TFG) o Hipocalcemia (alteración del metabolismo óseo), vitamina D y PTH

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o Acumulación de solutos urémicos o Equilibrio electrolítico o Cistatina C o Nitrógeno ureico o Albuminuria ≫ Examen de orina o Detección proteínas: su presencia avisa de daño renal. Se relaciona con enfermedad cardíaca. o Glóbulos rojos y blancos. ≫ Ultrasonido: para valorar el estado de los riñones y la gravedad del fallo renal. ≫ Examen de posible enfermedad cardíaca: o Electrocardiograma o Glucemia o Lípidos en sangre, como el colesterol 2. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL En este apartado haremos una evaluación de cómo se encuentra el paciente según los hábitos dietéticos que nos haya contado, es decir, si sus necesidades nutricionales están siendo cubiertas. Podremos comprobar esto a través de varias herramientas: A. Peso, talla e IMC. En consulta, a través de una balanza y un metro de pared comprobamos que nuestra paciente pesa 60 kg y mide 162 cm. A partir de estos datos, calculamos su IMC y comprobamos que éste es de 22,9 kg/m2, es decir, nuestra paciente presenta normopeso. Aunque el IMC nos puede dar una visión orientativa acerca del estado nutricional de nuestro paciente, no podemos basarnos solo en este parámetro, por lo que debemos seguir estudiándolo a través de otras herramientas. B. Evaluación de la composición corporal Podemos realizar un informe de la composición corporal de Almudena a través de las medidas antropométricas y la bioimpedancia que, aunque no son las únicas herramientas que se pueden utilizar para medir la composición corporal, son las más asequibles y accesibles en consulta para evaluar parte de la progresión de la intervención. Una de las medidas antropométricas que más se suele utilizar es el perímetro de la cintura que, nuestra paciente presenta en concreto 68,1 cm. Este perímetro está relacionado con el perímetro de la cadera,

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donde su coeficiente, nos advertirá del riesgo de tener una distribución de la grasa corporal de tipo androide que es la que se encuentra relacionada con la predisposición a padecer enfermedades tales como diabetes, hipertensión, alteraciones cardiovasculares, síndrome metabólico, etc. No obstante, en nuestra paciente no realizaremos este coeficiente a no ser que mediante otros datos antropométricos deduzcamos que pueda tener exceso de grasa corporal. C. Evaluación bioquímica Esta evaluación se realiza a través de un informe médico, generalmente a partir de análisis de sangre y orina. Aunque no siempre se dispone de esta información, puede resultar muy útil para aportarnos información acerca de la desnutrición que pueda sufrir la paciente y que, aparentemente, es imposible de diagnosticar. D. Determinación de la ingesta de nutrientes A través de cuestionarios, analizaremos cómo es la ingesta de nutrientes de nuestra paciente y si ésta se ajusta a sus necesidades. E. Examen del aspecto físico del individuo Este tipo de evaluación sólo es un examen más que, en nuestro caso, no nos aporta nada ya que nuestra paciente presenta un físico saludable que no corresponde a su estado real de enfermedad. Esta prueba va más enfocada a pacientes con sobrepeso u obesidad, ictericia, etc. No obstante, siempre es bueno hacerlo para cuantificar el impacto de nuestra intervención en todos los aspectos ya que la aceptación física influye en el bienestar y, en consecuencia, en la salud del paciente. F. Otras pruebas complementarias Existen otras pruebas anexas como la dinamometría o los test funcionales que se pueden añadir en nuestra evaluación del paciente si fuese necesario o para definir de una forma más integral a nuestro paciente.

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3. DIAGNÓSTICO DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES Y REQUERIMIENTOS DIETÉTICOS. Gracias a la historia clínica y el estado nutricional estudiado, hemos establecido los requerimientos nutricionales de Almudena. A. Necesidades nutricionales En primer lugar, nuestra propuesta dietética se basará en establecer una dieta normocalórica, ya que la ingesta insuficiente de energía promueve el catabolismo con el fin de obtener energía elevando los productos nitrogenados en sangre. Así, evitamos agravar la situación activando el catabolismo de aminoácidos como sustrato energético, lo que produciría un alto porcentaje de compuestos nitrogenados acumulados en sangre, a los que se le adicionaría los que ya encontramos acumulados como naturaleza propia de esta enfermedad. En cuanto a las proteínas, como nuestra paciente presenta insuficiencia renal crónica de grado 4, el rango recomendado de proteínas es de 0,6 - 0,8 g/kg/día. De estas proteínas, al menos el 50% debe ser de alto valor biológico para alcanzar un aporte adecuado de aminoácidos esenciales. El aporte proteico está condicionado por el nivel de catabolismo proteico del paciente, propio del estrés metabólico inherente de la patología, y la retención de productos nitrogenados en sangre por menor excreción. Además, la presencia de edemas sobreestimaría el peso corporal y, por ende, la cantidad proteica diaria. Los lípidos aportarán el 30 - 40% de las kcal totales y siempre tendremos que tener en cuenta la composición del perfil lipídico. Este aporte se ve incrementado en cuanto al perfil recomendado de un adulto sano por la disminución del aporte proteico. Con respecto a los hidratos de carbono, supondrán el 50 - 60% del total de las kcal / d. Cabe destacar la reducción de líquidos en este caso, al padecer oliguria e hipertensión arterial. Se debe ingerir en forma de líquidos la misma cantidad de diuresis que, en el caso de Almudena, es de 700 mL / d. Desde el punto de vista de los micronutrientes, en IRC prestaremos especial atención a sodio, fósforo y potasio. ≫ Sodio: al tener hipertensión arterial deberíamos restringir de forma estricta la cantidad de sodio de la dieta, pero como esto resulta muy complicado a nivel práctico, se aplica un tratamiento farmacológico para mejorar la presión arterial y el tratamiento dietético reduce su

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responsabilidad sobre este punto. Por ello, las recomendaciones en las que nos basaremos para el sodio serán las de un paciente con IRC, es decir, un aporte de 700 – 1400 mg/ d. ≫ Fósforo: 700 – 900 mg / d. ≫ Potasio: como se encuentra en fase terminal de la enfermedad, las recomendaciones serán por debajo de 1600 – 2700 mg / d. B. Requerimientos dietéticos ≫ N.º raciones/ grupo de alimentos De forma general, se establecen estas pautas para enfermos de IRC, pero estas normas no son estrictas ya que siempre se deben ajustar de manera individualizada teniendo en cuenta las preferencias y la tolerancia del propio paciente. Verduras y hortalizas: 2 raciones / día – 1 Ración: 100 g  Elegir las variedades de menor contenido en potasio.  Evitar o consumir excepcionalmente: Calabacín, champiñón, setas y patatas. Frutas: 1-2 raciones / día – 1 Ración: 100 g  Elegir las variedades de menor contenido en potasio.  Evitar o consumir excepcionalmente: Plátanos, albaricoque, kiwi, coco, aguacates.  Las frutas en compota, al horno o en almíbar tienen menor contenido en potasio. Lácteos: 1-2 raciones / día – 1 Ración: 125 g  Se limitan los lácteos sustituyéndose por infusiones en desayuno y merienda, si la restricción de líquidos lo permite. Carnes, pescados, huevos: 1-2 raciones / día – 1 Ración: 125 g Legumbres: 2-3 raciones / semana Cereales: 2 raciones / día – 1 Ración: 40 - 60 g  Usar piezas de pan pequeñas. Los cereales integrales tienen mayor contenido en fósforo. ≫ N.º Tomas A través del registro dietético observamos que nuestra paciente realiza 4 tomas a lo largo del día pero, nos comenta que llega con mucha hambre al almuerzo y que no realiza una media mañana por el miedo que tiene a la ingesta de alimentos. De esta forma, nosotros intervenimos añadiendo media

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mañana para que llegue con una mayor saciedad al almuerzo y, para que a través de nuestra Educación Nutricional pierda el miedo a la ingesta y sepa que es lo que puede comer y qué es lo que no puede comer debido a sus patologías. Además, fraccionando la dieta en 5 tomas y evitando los períodos de ayuno conseguimos fomentar el catabolismo proteico. ≫ Tamaño de las tomas El tamaño de las tomas no es algo que tengamos que tener muy en cuenta en nuestra paciente ya que no presenta sobrepeso u obesidad y, en general, a través de la Educación Nutricional para conseguir la pérdida del miedo conseguiremos que las raciones se asemejen a las de la población en general. Por el contrario, debemos educarla en el tamaño de las proteínas que es el macronutriente reducido por sus patologías. ≫ Técnicas culinarias Se pueden utilizar todas las técnicas culinarias que queramos, pero, debemos fomentar aquellas que ayuden a eliminar parte del contenido en los micronutrientes que están restringidos. Algunos ejemplos de estas técnicas son: o Utilizar la ebullición para disminuir el contenido de micronutrientes. o Trocear en varias partes el alimento antes de someterlo a cocción. o Cocinar con abundante agua, a media cocción, tirar esta agua y cambiar por agua nueva para acabar la cocción  técnica de doble cocción. o Colocar la fruta o verdura en remojo 12 horas antes de consumirla y cambiarle el agua cuantas veces sea posible. o No aprovechar el agua de cocción para hacer salsas o sopas. o Para disminuir el contenido de agua de los platos se pueden colar, hornear o pasarlos por la sartén. Con respecto a la condimentación, se aconseja restringir la adición de sal y fomentar el consumo de especias aromáticas que darán gusto y potenciarán el sabor de alimentos. Esto también se puede conseguir a través del uso de aceite de sabor potente o aceites aromatizados.

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4. REALIZACIÓN DE LA HISTORIA DIETÉTICA Para conocer en mayor profundidad los hábitos y preferencias de Almudena, en consulta la hemos invitado a realizar una serie de cuestionarios; registro 24h, consumo de frecuencia de alimentos, preferencias por grupos de alimentos y registro dietético de una semana (ANEXO 1). A continuación, podemos observar la tabla del registro dietético de una semana completa. VIERNES

SÁBADO

DOMINGO

Tostada Ajo Leche con cacao

Tostada Tostada Aceite Ajo Leche Leche con con cacao cacao

Tostada Aceite Leche con cacao

Tostada Aceite Leche con cacao

A

Lentejas con Arroz

Berenjenas rellenas de arroz

Arroz a la cubana

Bocadillo Tortilla de pimiento

Brócoli al vapor con filetes de pollo Pera

Puchero

Sándwich de salmón con queso de untar

M

Cereales Vitalínea

Galletas digestive y plátano

Pera en almíbar

Galletas digestive

Batido light Galletas digestive

Cereales con chocolate

Yogur con fresa

C

Calabacín con atún

Sopa de pescado

Solomillo de ternera con patatas

Arroz con pollo

Paella

Ensalada con surimi

Revuelto de patatas fritas

D

LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

Tostada Mermelada Leche con cacao

Tostada Aceite Leche con cacao

JUEVES

Este registro ha sido evaluado de forma cualitativa (ver punto 5) y cuantitativa (ANEXO 2). A continuación, a modo de resumen, presentamos una tabla en la que se describen los principales alimentos que más interés suscitan en Almudena y los que evita en mayor medida. ALIMENTOS QUE LE GUSTA

ALIMENTOS QUE NO LE GUSTA

Pan, arroz, aceite, fresa, pera, queso,

Legumbres, cordero, marisco,

leche, pimiento, huevo, brócoli, pollo,

alcachofas, granada

plátano Estos datos son muy importantes, puesto que supondrán la base sobre la que se sostente el nuevo menú, confeccionado de forma personalizada y contextualizada.

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5.

DETERMINACIÓN

DE

ERRORES

NUTRICIONALES,

ALIMENTARIOS

Y

DIETÉTICOS. A. Errores nutricionales: no se cumple el perfil nutricional recomendado por alguno/s de sus componentes. ≫ Dieta hipocalórica de 1300 kcal, lo cual es contraproducente la conducta de Almudena, no come por miedo, y este déficit le acarrea mayores consecuencias como la acidosis metabólica, aumentando el estado catabólico ya instaurando en la propia enfermedad. ≫ El perfil nutricional no es el adecuado. Aunque la media se adecue aproximadamente a la distribución de macronutrientes, podemos comprobar que día a día no ocurre esto (uno de los días alcanza 62.6 g de proteínas). Además, el perfil lipídico no se adecua ni siquiera en la media, en la que las grasas saturadas alcanzan el 11% de valor calórico total, por ejemplo. ≫ Ingesta muy baja de fibra: 13 g ≫ Las recomendaciones de los tres micronutrientes principales (Na, P y K) no los excede, pero debemos tener en cuenta que el motivo de ello es el déficit energético. Un mayor aporte podría hacer que se superen las recomendaciones, muy especialmente en el caso del fósforo. ≫ La inges...