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CARRERA DE ENFERMERIA. Asig. G del C en el adulto. CSV/AAA/csv. 2003, Rev. Enero 2005/VVS. Rev Enero 2018vqm.Rev Feb 2019vqm.

INSTALACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA Y SONDA NASOYEYUNAL CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON NUTRICION ENTERAL.

INSTALACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA

El sondaje nasogástrico es un procedimiento por el cual se comunica la cavidad digestiva con el exterior con el fin de:     

Administrar alimentos y medicamentos. Establecer un mecanismo para efectuar la aspiración del contenido gástrico con objeto de prevenir la distensión gástrica, las náuseas y los vómitos. Obtener contenido gástrico para su análisis en laboratorio. Efectuar un lavado de estómago en el caso de intoxicación o de sobredosis de medicamentos. Drenaje gástrico por gravedad

1. CONTRAINDICACIONES  

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Sospecha o evidencia de rotura esofágica, fractura de huesos de la base del cráneo, fractura de huesos faciales, obstrucción nasofaríngea o esofágica. Tampoco está indicado el sondaje nasogástrico en caso de ingestión de ácidos, álcalis, sustancias cáusticas o derivados del petróleo, por el riesgo de perforación esófago-gástrica que se da con estos tóxicos. Coagulopatías severas no controladas.

2. MATERIALES   

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Sonda nasogástrica: Polivinilo: son gruesas, algo rígidas y adecuadas para la descompresión gástrica. Los calibres a utilizar son de 14 a 20 french. Silicona y poliuretano: más finas y elásticas. Se usan para sondajes de larga duración (sonda alimentación). El calibre suele ser menor, entre 8 y 12 french. Lubricante hidrosoluble Elementos de protección personal (Pechera, mascarilla, guantes de procedimiento, SI ES NECESARIO ANTIPARRAS)

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Rotulador Tela adhesiva o sistema de fijación Un vaso de agua Jeringa de 50 ml Fonendoscopio Riñón Recipiente en el caso de vómitos. Un tapón para la sonda y/o una bolsa colectora adaptable a la sonda

3. PREPARACIÓN DEL PACIENTE      

Comprobar la identidad del paciente en brazalete de identificación Crear un ambiente agradable y tranquilo. En sala múltiple, colocar biombo. Explicar al paciente la técnica y sus beneficios y pedir su colaboración Retirar prótesis dentarias si las hubiere Colocar al paciente en posición Fowler o semifowler Realizar la higiene de boca y fosas nasales previa técnica 4. TÉCNICA

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Realizar higiene de manos y colocación de EPP. Realiza medición de la longitud de introducción de la sonda: Distancia desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y apéndice xifoides Marcar esta distancia en la sonda Lubricar el extremo distal de la sonda. Dirigir el mentón del paciente hacia el pecho. Introducir los primeros centímetros de la sonda por orificio nasal hasta llegar a la hipofaringe, a partir de aquí la progresión puede ser más rápida. Si el paciente colabora, indicarle que realice deglución de saliva. Se puede ofrecer delución de agua por jeringa o en vaso en paciente consciente y sin alteraciones de la deglución. Introducir la sonda hasta la marca realizada que debe quedar a la altura de la fosa nasal. Comprobar la correcta ubicación de la sonda: Aspirar contenido gástrico. Insuflar 20-30 cc de aire con una jeringa a la vez que se ausculta con el fonendoscopio aplicado sobre el epigastrio. Fijar la sonda a la nariz con sistema de fijación o tela adhesiva, evitando que quede tirante y presione sobre el ala de la misma para evitar UPP.

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Colocar tapón o bolsa recolectora dependiendo del objetivo de la instalación. Registrar en Hoja de enfermería, hora, fecha, persona responsable de la ejecución y observaciones.

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Observaciones:     

Durante su instalación, nunca forzar la entrada, ya que puede haber algún tipo de obstrucción y podríamos causar alguna lesión. Retirar a la brevedad si observamos al paciente con algún signo de dificultad respiratoria (cianosis y nausea persistente). Explicar al paciente, el procedimiento, disminuye la ansiedad y permite su cooperación. El lavado de manos y uso de guantes, disminuye el riesgo de infección La posición decúbito supino Fowler, hace más fácil la deglución y disminuye el riesgo de aspiración en caso de vomito. Cuidados de la SNG.

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Realizar aseo de cavidades cada 4 horas o según necesidad, utilizando un aplicador con algodón y agua tibia. Lubricar la fosa nasal que contiene la sonda. Rotar, diariamente, la sonda evitando su adherencia a la pared de la fosa nasal. Cambiar la fijación en forma diaria. Cuando la SNG está indicada a caída libre, aspire cada 4 a 6 horas o según indicación médica. Mida el contenido drenado cada 24 horas o SOS. Pinzar por 30 minutos si se ha utilizado para administrar medicamentos o alimentos. Permeabilizar, después de administrar alimentos o medicamentos, con agua (+ - 40cc). Retiro de la SNG

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Material: Guantes de procedimiento Jeringa de 20 cc Toalla de papel Riñón Procedimiento:

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Lleve el equipo a la unidad del paciente. Explique el procedimiento, para el retiro de la sonda. Lávese las manos y colóquese los guantes. Coloque una toalla de papel sobre el pecho del paciente.

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Aspire la sonda, ocluya y retire la fijación. Solicite al paciente que retenga la respiración yretire la sonda en forma suave y continua. Ofrezca al paciente la toalla para que se limpie la nariz. Si es necesario realice aseo de cavidades. Retire restos de tela, elimine sonda y desechos. Retírese los guantes, lávese las manos, registre el procedimiento y las observaciones correspondientes.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON NUTRICION ENTERAL.

INTRODUCCIÓN La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante una sonda a pacientes que no pueden cubrir sus requerimientos nutricionales por vía oral. Conceptos básicos: Importancia del estado nutricional en el paciente hospitalizado: Efectos del ayuno prolongado: Provoca translocación bacteriana y atrofia intestinal.

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Efectos de la desnutrición: Existe una estrecha relación entre estado nutricional y severidad de la enfermedad. La desnutrición se asocia a mayor tiempo de hospitalización, menor sobrevida a largo plazo, infecciones y alteración de cicatrización. Evaluación nutricional: considera las mediciones antropométricas y exámenes de laboratorio, (Perfil bioquímico, hemograma, ferremia, etc.) Definición de Nutrición enteral por sondas: Es la administración controlada de nutrientes por la vía digestiva. Personal responsable: Profesional de enfermería. Objetivo del apoyo nutricional: 1.-Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal para: Favorecer y mantener la secreción de factores y sistemas inmunoprotectores (IgAMALT-GALT). Inducir la secreción de factores tróficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina y sales biliares). Estimular el flujo sanguíneo del intestino. Mantener la secreción de péptidos que participan en la respuesta inflamatoria sistémica (incretinas, enzimas hepáticas). Prevenir úlceras de estrés. Disminuir la traslocación bacteriana. 2.-Aporte de nutrientes como fuente de energía (soporte nutricional). Administrar en las cantidades correctas, los requerimientos de hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y el aporte apropiado de calorías al paciente. 3.-Permitir el uso de inmunonutrientes Indicaciones de la nutrición enteral: La nutrición enteral está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos.

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Es posible administrar nutrición enteral a todo enfermo que esté imposibilitado de alimentarse por vía oral y cuente con un segmento de tubo digestivo adecuado. Pacientes que no pueden deglutir porque tienen alteraciones de la vía oro faríngea y esofágica como trauma facial, cáncer de cabeza y cuello ventilación mecánica, intubación endotraqueal, neoplasias, inflamación. Pacientes con enfermedades neurológicas o psiquiátricas cuyos síntomas o tratamiento reducen el consumo de alimentos por vía oral (anorexia, náuseas, depresión, dolor, fatiga, disnea). Pacientes con enfermedades gastrointestinales como pancreatitis, fístulas intestinales, síndrome del intestino corto, enfermedades inflamatorias del intestino, pre y post operado de cirugía digestiva. En pacientes cuyas necesidades nutricionales están muy aumentadas y no es capaz de cubrirlas con la ingesta por ejemplo pacientes con quemaduras sobre 30% de superficie corporal total, poli traumatizados, con infecciones severas. Pacientes con tratamientos como quimioterapia y radioterapia. SIDA, etc. Vías de acceso para la nutrición: Prepilórico a. Sonda nasogástrica b. Gastrostomía percutánea o quirúrgica. Pos pilórico. Se recomienda en casos con antecedente de mal vaciamiento gástrico, residuo gástrico elevado o ante manifestaciones clínicas de intolerancia digestiva. a. Sonda nasoyeyunal, bajo fluoroscopía o vía endoscópica. b. Yeyunostomía quirúrgica o percutánea. Si existe antecedente de reflujo gastroesofágico se recomienda utilizar sondas finas (8 French). Vías de administración de la nutrición: A estómago: Con SNG, semisentado. A duodeno: Con SNY, evita riesgo de aspiración. A yeyuno: Con SNY absorción óptima.

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Tipos de sondas: Nasogástricas: polivinilo, puede provocar erosiones en la mucosa. Nasoyeyunales: silicona, radiópacas, guía y oliva metálica. Características de la SNY: Lumen de alimentación.(yeyunal): 9 French/1.9mm. 150 cm. Oliva con orificio distal y 2 laterales, Guía metálica o inductor. Adaptador Luer-lock. Lumen de descompresión gástrica: 95 cm. Largo 16 french, diámetro de 5,3 mm. Cinco orificios de salida. Con adaptador universal. Lumen de aireación (gástrico) con adaptador: 95 cm, Franjas radiópacas, Marcas numeradas. Instalación de la sonda enteral “a ciegas”: Se prepara la SNY con guía, (pasar previamente 20cc, de agua a través de la sonda para activar el lubricante antes de poner la guía metálica). En algunas oportunidades es necesario administrar un lubricante para mejorar el desplazamiento de la guía metálica a través de la sonda. Se instala como si fuera SNG, pasando la punta lubricada por la fosa nasal más permeable del paciente a la nasofaringe. Inclinar la cabeza del paciente al pecho para facilitar el paso de la sonda a esófago y cerrar la glotis evitando que ésta se desvíe a la tráquea. Introducir unos 60 cm. para alcanzar el estómago, aspirar contenido gástrico y auscultar la sonda en estómago pasando 20 cc de aire con jeringa. Ubique al paciente en decúbito lateral derecho. Introduzca la sonda unos 20 cm. más masajeando el abdomen, para mejorar el peristaltismo intestinal y facilitar el desplazamiento de la sonda al intestino. Aspire contenido intestinal (bilis) y ausculte la sonda en la fosa ilíaca derecha. Solicitar radiografía de abdomen simple de control y luego Iniciar la nutrición enteral.

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Participación del profesional de enfermería en Nutrición Enteral. Cuidados del paciente con sonda nasoyeyunal. Cuidados de las ventanas nasales: La sonda actúa como cuerpo extraño produciéndose mayor cantidad de secreciones nasales que es necesario limpiar a diario con tórulas húmedas.

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Además es necesario limpiar la piel nasal para retirar la grasitud con algodón y alcohol antes de cambiar la cinta adhesiva. Fijación de la sonda. El objetivo de la fijación es impedir el desplazamiento de la sonda de su ubicación original. Al desplazarse la SNY de su posición original, la punta se desplaza desde el intestino hacia el estómago (los orificios de la sonda que están antes de la punta de Tungsteno dan salida al alimento en el estómago), arriesgándose al paciente al vómito o a la aspiración bronquial del alimento administrado, en el caso de que el paciente tenga mal vaciamiento gástrico. La fijación de la sonda debe hacerse con cinta adhesiva Micropore (hipo alergénica) para evitar erosiones de la piel, cuidando de que no comprima la sonda contra la aleta nasal ya que se puede producir una úlcera por presión en la zona de la piel en que se encuentra apoyada la sonda. La frecuencia del cambio de la fijación idealmente es cada 12 horas para evaluar su indemnidad y el estado de la piel. El mayor diámetro y la rigidez de la sonda provocarían mayor irritación nasofaríngea. Además debe medirse los cms que la sonda queda fuera de la nariz para mantenerlos en cada cambio de tela evitando los desplazamientos, también se usa en algunos hospitales marcar el punto de entrada de la sonda al organismo con tinta indeleble para observar su posición permanentemente. Cuidados de la boca: El objetivo es mantener la higiene y lubricación de la boca. Al estar con sonda nasal el paciente tiende a respirar por la boca produciéndose sequedad de las mucosas y de los labios debiéndose asear con agua bicarbonatada desprendiendo residuos de secreciones adheridas al paladar y la lengua y lubricar posteriormente los labios con glicerina o vaselina. Lavado de la sonda: El objetivo del lavado de la sonda es arrastrar hacia el intestino los residuos de alimentos o medicamentos que puedan obstruir el lumen de la sonda, permitiendo que ésta permanezca siempre permeable. Para ello se pasa 20-30 cc de agua estéril tibia, idealmente, a través de la sonda cada vez que se use ya sea para alimentar o para administrar medicamentos.

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Administración de medicamentos: Debe ser por arrastre, es decir, administrar el medicamento (previamente molido y diluido) con jeringa y luego administrar 20-30cc de agua hervida tibia para permitir que el medicamento baje al intestino y quede la sonda permeable. Evitar que la sonda se obstruya es importante además por el valor económico de una sonda de alimentación; es alto para el servicio y el número de éstas es muy limitado, en caso de obstrucción y posible cambio. La instalación requiere de personal especializado y radiografía, las radiaciones son nocivas para la salud de la persona que manipula la sonda bajo radioscopia, en caso de reinstalaciones. Se retarda la medicación oportuna y bajan los aportes nutricionales que se le entregan al paciente.

Determinación del residuo gástrico o duodenal: Se debe realizar mediciones del residuo gástrico o duodenal para valorar el vaciamiento intestinal, motilidad gástrica, intestinal y evitar regurgitación y riesgo de aspiración. Se debe medir el residuo cada 4 horas, a nivel gástrico el residuo no debe ser mayor a 250 ml, en aquellos casos se suspende por una a dos horas la nutrición y se reinicia a un goteo menor, previo aviso al médico tratante. A nivel duodenal la cantidad de residuo no debe exceder los 50 ml, además el goteo a infundir no debe exceder los 20 ml. hora, por las características del intestino delgado, la irrigación con agua no debe ser con un volumen mayor a 20 ml., si presenta residuo mayor a 20 ml se debe interrumpir la nutrición por una a dos horas y evaluar presencia de residuo antes de reiniciar la nutrición. Consideraciones: Las SNY pueden permanecer instaladas por períodos largos, 6 – 8 meses sin necesidad de cambiarlas ya que son siliconizadas y no dañan la mucosa del tubo digestivo por lo que no deben cambiarse, en cambio las sondas nasogástricas de PVC sólo pueden mantenerse hasta 5 días, luego deben ser reemplazadas por otra. Es posible re-permeabilizar la sonda obstruida pasando agua tibia a presión con jeringa de 20 cc y para evitar obstrucciones debe supervisarse el lavado de la

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sonda a lo menos c/4 hrs., también se puede realizar con agua gasificada, la efervescencia permitiría destapar las sondas. Nunca se debe introducir la guía metálica para permeabilizar la sonda nasoyeyunal, debido a que se puede perforar la sonda y perforar la pared del tubo digestivo y otros órganos cercanos. Ventajas de la Nutrición Enteral. Permite entregar al paciente un aporte nutricional según los requerimientos de cada paciente. Mantiene la respuesta inmunitaria. Mantiene la barrera intestinal; evita la translocación bacteriana. Disminuye el trofismo de la mucosa; altura de las vellosidades intestinales. Disminuye el riesgo de bronco aspiración. Es más barata y más segura. Las fórmulas enterales: Alimentación completa y balanceada, ya que contiene Macronutrientes como Hidratos de Carbono + Proteínas + Grasas y Micronutrientes como Vitaminas + Minerales + Oligoelementos. Una fórmula comercial completa (ADN, ENSURE, ETC.), incluye todos los requerimientos necesarios para la vida y el aporte óptimo es entre 1600 y 2000 cc por paciente al día, en concentración al 20%, es decir, para un litro de agua hervida tibia se requieren 200 grs de fórmula comercial completa ya sea ADN o ENSURE, etc. También es posible reemplazarlas por fórmulas artesanales equivalentes. El aporte de calorías se calcula según el estado nutricional y los requerimientos del paciente según su patología. La elección de una fórmula enteral dependerá de los trastornos médicos del paciente (insuf.Renal, hepática, respiratoria, etc.), de la capacidad de éste para digerir y absorber los nutrientes y de un estudio objetivo de la fórmula que se pretende emplear. Formas de administración de las fórmulas: Está determinada por la enfermedad del paciente recomendándose la infusión continua para el uso intrahospitalario y el uso intermitente para el hogar. En bolus o intermitente: La administración de la fórmula se hace con jeringa de 20 o 50 cc pasando una fracción de hasta 200 cc a través de la sonda u ostomía en un período de 15 – 20 minutos.

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A goteo continuo: La administración de la fórmula puede hacerse a caída libre con control de goteo c/2 horas. Con bajada de suero o contenedor cuidando que el volumen pase en un lapso de más o menos 4 horas. Debe cuidarse que las fórmulas no permanezcan a temperatura ambiente por más de 6 horas y que los contenedores y bajadas utilizados en la administración de la nutrición se cambien cada 5 -24 horas ya que las sustancias nutritivas actúan como caldo de cultivo y éstas se colonizan rápidamente. Velocidad de infusión Continua con bomba de infusión: Permite mantener un flujo constante de alimento durante todo el día (desde 08 hrs, hasta las 01 hrs.), suspendiéndose durante la noche para permitir el reposo digestivo (desde las 01 hrs. Hasta las 08 hrs.). Existen bombas infusoras especiales para pasar las fórmulas enterales, ya que la mayor densid...