Interconsulta Gangrena DE Fournier PDF

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RESUMEN DE LAS NOTAS DE IC A UNA GANGREGA DE FOURNIER POR R DE MI...

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HOSPITAL GENERAL SALTILLO

NOTA DE INTERCONSULTA Nombre del paciente: JOSE DELFINO TORRES HERRERA

Fecha:

Edad: 42 Sexo:

Hora: 21:30

Fecha de Ingreso:

Días de estancia:

26

Motivo de interconsulta: DESCONTROL METABOLICO Servicio Interconsultante: Signos Vitales: Antropometría:

FC: 63 lpm Peso: 50 Kg

FR: 16 rpm TA: 110/60 Temp: 36.0 °C SatO2: 93 % Talla: 1.50 mts (en caso de no poder medirlas, anotar último peso y talla referido por el paciente).

Padecimiento, Evolución y Estado Actual: (Resumen del padecimiento y Exploración física: habitus exterior, marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y neurológica): Paciente masculino de 42 años con diagnosticos de Gangrena de Fournier en tratamiento, Sepsis de tejidos blandos, Diabetes mellitus tipo 2 en descontrol Paciente que se encuentra en decúbito supino, en posición libremente escogida sin uso de oxigeno suplementario, hipoactivo y reactivo, neurológicamente íntegro, sin alteración a la exploración de pares craneales, normocefalo, pupilas isocoricas, normoreactivas al estimulo luminoso, mucosa oral deshidratada, cuello corto y ancho, con plétora yugular grado I, sin adenopatías visibles o palpables, no soplos carotideos, tórax con presencia de CVC derecho, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, con crepitos de predominio basal, timpanismo a la percusión, precordio rítmico, con desdoblamiento del 2do ruido sin presencia de soplos, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, con ruidos de baja intensidad, sin organomegalias, genitales con edema de ++ + y supuración serosa conectado a sistema VAC extremidades integras, simétricas fuerza muscular 4/5, ROTs 2/4, sensibilidad y tono conservados. Paciente masculino de 42 años de edad con estancia previa en UCIA por proceso séptico y LRA actualmente remitido, se nos IC por descontrol metabolico ultimas glicemias capilares registradas el dia de hoy de 134 mg/dl y 87 mg/dl. Glicemias 20/01/2019 263 mg/dl 287 mg/dl 116 mg/dl

Resultados de auxiliares de diagnóstico (relevantes para el caso): Biometría Hemática: Hemoglobina 9.9 g/dl, Hto 29.1%, VCM 96.0 fl, HCM 32.7 pg, Leucocitos 6.86 mil/mm3, Neutrófilos 6.02 mil/mm3 (0.72%), Linfocitos 0.72 mil/mm3 (10.5%), Plaquetas 249 mil/mm3. Química sanguínea: Glucosa 290 mg/dl, Urea 15 mg/dl, Creat 0.4 mg/Dl BUN 7 mg/Dl Ac. Urico 2.6 mg/Dl Col 91 mg/dl Electrolitos Sericos: Na 130 mEq/L Potasio 4.1 mEq/L Cloro 98 mEq/L GASOMETRIA VENOSA: PH 7.48 PCO2 34 PO2 38 GLU 300 LAC 3.1 HCO 25.3 BE-2.0 SAT 77%

Sugerencia(s) Diagnóstica(s):

GANGRENA DE FOURNIER ¿Existe GPC para esta enfermedad?

¿Cuál?: Diagnostico y tratamiento Diabetes mellitus 2

Sugerencia de Tratamiento/Plan (vía, dosis, periodicidad): 1. 2. 3. 4. 5.

SE SUGIERE: Dieta para diabetico de 1600 kCal Glucometrías PREPRANDIAL con esquema de insulina de acción rápida, sí 140- 180 mg/dL: 2UI, 181-220mg/dL:4UI, 221-260mg/dL: 6UI, 261-300mg/dL: 8UI, >300mg/dL : 10UI. Glucometria POSTPRANDIAL 2 horas sin EIAR Insulina NPH 4-0-4 UI Via SC

c.c.p Trabajo Social y para el paciente. Comité de Expediente Clínico HGS, Dra. VAET, 2018. Aprobado por Departamento de Calidad Versión: 1.0 FEC 010

Carlos Abedrop s/n, Centro Metropolitano, Saltillo Coahuila C.P 25022

HOSPITAL GENERAL SALTILLO 6. Soluciones: Sello venoso 7. Continuamos como interconsultantes.

¿Requiere continuar seguimiento con servicio interconsultado? (¿Cómo?, ¿Cuándo?): AL SOLICITAR Pronóstico (para la vida y la función): Ligado a evolución

DR. BUSTAMANTE MBMI/R1MI Paez _________________________________________________________. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante .

c.c.p Trabajo Social y para el paciente. Comité de Expediente Clínico HGS, Dra. VAET, 2018. Aprobado por Departamento de Calidad Versión: 1.0 FEC 010

Carlos Abedrop s/n, Centro Metropolitano, Saltillo Coahuila C.P 25022...