Intestino Crasso-60 - Riassunto Anatomia del Gray. Le basi anatomiche per la pratica clinica PDF

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Riassunto Grey Intestino Crasso Capitolo 60...

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INTESTINO CRASSO VISIONE D’INSIEME L’intestino crasso si estende dalla valvola ileociecale all’ano. In generale, descrive una curva che tende a delimitare le anse dell’intestino tenue, poste centralmente. L’intestino crasso inizia nella fossa iliaca dx come intestino cieco, dal quale origina l’appendice vermiforme. Il cieco si continua nel colon ascendente, che prosegue verso l’alto nella regione lombare dx e nell’ipocondrio dx fino alla faccia viscerale del fegato, a livello della quale, piegando verso sx, forma la flessura epatica (flessura colica dx), che si continua nel colon trasverso. Quest’ultimo attraversa l’addome incurvandosi a formare un’ansa a convessità anteroinferiore che si estende fino all’ipocondrio sx, dove si piega inferiormente formando la flessura splenica (flessura colica sx). Da qui ha inizio il colon discendente, che prosegue attraverso le regioni iliaca e lombare di sx, per divenire colon sigmoideo (sigma) discende in profondità nella pelvi proseguendo nel colon retto, il quale termina, a livello del pavimento pelvico, nel canale anale. Negli adulti, l’intestino crasso è lungo 1.5 m, ma la sua lunghezza può variare considerevolmente. Il suo calibro, maggiore in vicinanza del cieco, diminuisce gradualmente fino al livello del colon sigmoideo. Il retto presenta il maggiore calibro nel suo terzo inferiore, e al di sopra dell’ano forma l’ampolla rettale. L’intestino crasso differisce dall’intestino tenue per molti aspetti: a) Ha un calibro maggiore; b) È più fisso lungo quasi tutto il suo decorso; c) La sua muscolatura longitudinale, pur rappresentando uno strato completo, è ispessita in tre bande longitudinali, le tenie del colon, presenti in tutto il viscere ad eccezione del retto e del tratto distale del sigma; d) Piccole proiezioni adipose, le appendici epiploiche, si trovano sparse sulla superficie libera dell’intero colon (generalmente assenti nel cieco, nell’appendice vermiforme e nel retto); e) La parete del colon presenta gibbosità (haustra), dovute in parte alla presenza delle tenie. Il cieco può trovarsi talvolta in sede retroperitoneale, ma è più spesso sotteso tramite un meso di scarsa lunghezza. Il colon ascendente è solitamente retroperitoneale, sebbene la flessura epatica possieda a volte un proprio meso. Il colon trasverso emerge dal retroperitoneo con il proprio mesocolon trasverso, che si allunga rapidamente; si estende, di solito liberamente mobile, nelle regioni addominali superiori. Il mesocolon trasverso diviene più breve verso sx, e può divenire retroperitoneale a livello della flessura splenica, che occasionalmente è sottesa tramite un breve meso. Il colon discendente è di norma retroperitoneale fino al livello della cresta iliaca sx. al suo ingresso nella pelvi, all’origine del colon sigmoideo, l’intestino crasso è nuovamente sotteso da un mesosigma la cui lunghezza complessiva è estremamente variabile. Il meso che sottende il colon sigmoideo distale si accorcia rapidamente in direzione della pelvi; a livello della giunzione rettosigmoidea il mesocolon è quasi scomparso, cosicchè il retto entra nella pelvi come formazione retro(sotto)peritoneale. I mesi del colon sono composti da peritoneo viscerale al cui interno tessuto connettivo e tessuto adiposo circondano vasi, nervi e linfatici lungo il loro decorso dal retroperitoneo. Nelle aree in cui il mesocolon è in contatto con il retroperitoneo, lo spazio (virtuale) compreso tra le due formazioni viene definito spazio sottoperitoneale. SUPERFICIE ESTERNA Le haustra sono spesso assenti nel cieco prossimalmente all’origine del colon ascendente, e sono di norma relativamente scarse nel colon ascendente e nel tratto prossimale del colon trasverso. In queste regioni, le tenie sono in genere sottili e occupano solo una piccola porzione della circonferenza del colon. Sono presenti poche (o nessuna) appendici epiploiche sulla superficie sierosa del cieco, e solo un numero limitato sulla superficie del colon ascendente. Le haustra diventano sempre più pronunciate a partire dalla porzione intermedia del colon trasverso fino alla 1

porzione distale del colon discendente: il colon sigmoideo è spesso caratterizzato da gibbosità molto evidenti. L’ampiezza delle tenie rimane abbastanza costante per quasi tutta la lunghezza del colon, mentre il numero delle appendici epiploiche generalmente aumenta; in particolare, nel sigma le appendici epiploiche possono risultare notevolmente ingrandite nel soggetto obeso. Le tenie decorrono al di sotto della superficie sierosa del colon, mantenendo un orientamento abbastanza costante in tutti i segmenti colici con l’eccezione del colon trasverso. Le tre tenie si dispongono: anteriormente, sulla superficie antimesocolica del colon, in opposizione alla linea di inserzione del mesocolon (tenia libera); posterolateralmente (tenia omentale); posteromedialmente (tenia mesocolica), a metà strada tra la tenia libera e il mesocolon. Nel cieco e nel colon discendente, formazioni in parte retroperitoneali, la tenia posterolaterale è spesso celata alla vista dalla riflessione del peritoneo sulla parete del colon. Nel colon trasverso, a causa della posizione che questo assume in virtù della particolare libertà di movimento, le tenie sono ruotate di 90°, cosicchè la tenia anteriore diviene inferiore, la posteromediale diviene posteriore e la posterolaterale superiore. Le tenie del colon si allargano nella porzione distale del colon sigmoideo, occupando una porzione maggiore della circonferenza colica, e al livello della giunzione rettosigmoidea formano due bande distinte, rispettivamente anteriore e posteriore. Queste bande si fondono più distalmente per formare una muscolatura longitudinale completa del retto, il quale non presenta quindi gibbosità esterne. Il retto manca inoltre di appendici epiploiche.

SUPERFICIE INTERNA La superficie interna del colon è caratterizzata dalla presenza di haustra su tutta la sua lunghezza. Queste evaginazioni della parete, formate dal sollevamento delle tonache mucosa e sottomucosa, possono occupare parzialmente il lume senza mai formare un anello circolare completo. Nella porzione di cieco che presenta le haustra, le tre tenie longitudinali del colon convergono a formare il caratteristico motivo “a trifoglio” della parete del cieco. Altrove, la parete del polo inferiore è solitamente priva di haustra, sebbene nella regione dell’orifizio appendicolare si osservi frequentemente una mucosa che si spiralizza. La porzione superiore del cieco e il colon ascendente possiedono haustra poco profonde individuate da lunghe pieghe semilunari, che possono occupare fino a un terzo del lume. Questa peculiare conformazione delle haustra è particolarmente pronunciata nel colon trasverso, dove le pieghe semilunari allungate conferiscono un aspetto triangolare al lume osservato in sezione lungo l’asse maggiore. Le pieghe semilunari del colon discendente e del sigma tendono a essere più spesse e più corte di quelle del colon trasverso: il lume di questi segmenti appare, pertanto, circolare. Il diametro complessivo del lume raggiunge solitamente le dimensioni minime nel colon discendente. A livello del retto, vi sono pieghe permanenti ben riconoscibili; i vasi della sottomucosa con numerose vene ben visibili, raggiungono qui il massimo calibro tra tutti i segmenti del colon.

VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO Arterie La vascolarizzazione arteriosa dell’intestino crasso deriva da entrambe le arterie mesenteriche, superiore e inferiore. Il cieco, l’appendice, il colon ascendente e i due terzi di dx del colon trasverso (derivati dall’intestino medio) sono irrorati dall’arteria ileocolica, colica e colica media originate dall’arteria mesenterica superiore. La porzione sx del colon trasverso, il colon discendente, il colon sigmoideo, il retto e la porzione superiore del canale anale (derivati dall’intestino posteriore) sono irrorati prevalentemente dall’arteria mesenterica inferiore attraverso le arterie colica sx, sigmoidea e rettale superiore, con un piccolo contributo da parte di rami dell’arteria iliaca interna (le arterie rettali media e inferiore). I collaterali principali di questi vasi si ramificano tra gli strati muscolari del colon, irrorandoli, per suddividersi poi in rami più piccoli, sottomucosi, che raggiungono la 2

mucosa. I rami terminali si dividono in vasa brevia, che entrano direttamente nella parete del colon, e vasa longa che decorrono per breve distanza nella sottosierosa prima di attraversare la muscolatura circolare, emettendo rami diretti alle appendici epiploiche. Anastomosi arteriose e arteria marginale del colon La vascolarizzazione arteriosa dell’intestino crasso presenta un numero inferiore di anastomosi arteriose rispetto all’intestino tenue, ma le anastomosi presenti garantiscono comunque alle varie regioni del colon un certo grado di vascolarizzazione collaterale. L’arteria marginale del colon (di Drummond) è il vaso che decorre parallelamente alla parete del colon, in stretta vicinanza con essa. È formata dai tronchi principali delle arterie ileocolica, colica dx, colica media e colica sx, e dalle arcate che da questa hanno origine. Si evidenzia maggiormente a livello di colon ascendente, trasverso e discendente; nel colon sigmoideo l’arteria marginale è poco sviluppata o non evidenziabile del tutto. I rami terminali principali, che decorrono paralleli al colon, all’interno del mesocolon, si anastomizzano e danno origine ai vasa recta e ai vasa brevia che irrorano il colon. Nella regione della flessura splenica, l’arteria marginale può essere assente o di calibro talmente piccolo da risultare di modesta rilevanza clinica. Arcata di Riolano è il nome dell’anastomosi arteriosa talvolta presente nel mesocolon trasverso. Quando presente, è formata da un grande ramo dell’arteria colica media, che decorre parallelo e posteriore alla stessa arteria nello spessore del mesocolon trasverso, anastomizzandosi con un ramo ascendente dell’arteria colica sx (ramo dell’arteria mesenterica inferiore) in prossimità della sua origine nella radice del mesentere. Tale anastomosi realizza una comunicazione diretta tra le arterie mesenteriche superiore e inferiore.

Vene Il drenaggio venoso dell’intestino crasso avviene prevalentemente attraverso la vena porta tramite le vene mesenteriche superiore e inferiore; il retto è in piccola parte drenato dalle vene rettali medie, che si riversano nelle vene iliache interne e dalle vene rettali inferiori, che si immettono nella vena pudenda. I segmenti del colon derivanti dall’intestino medio (cieco, appendice, colon ascendente e i due terzi di dx del colon trasverso) drenano nei rami colici della vena mesenterica superiore, mentre i segmenti derivanti dall’intestino posteriore (porzione sx del colon trasverso, colon discendente, colon sigmoideo, retto e porzione superiore del canale anale) drenano nella vena mesenterica inferiore.

Linfatici I vasi linfatici del cieco, del colon ascendente e del tratto prossimale del colon trasverso drenano infine nei linfonodi annessi all’arteria mesenterica superiore, mentre i linfatici del colon trasverso, del colon discendente, del sigma e del retto drenano nei linfonodi localizzati lungo il decorso dell’arteria mesenterica inferiore. Nei casi in cui il tratto distale del colon trasverso o la flessura splenica siano irrorati da rami dell’arteria colica media, il drenaggio linfatico di queste regioni può essere diretto prevalentemente ai linfonodi mesenterici superiori. Linfonodi del colon I linfonodi associati al colon si dividono in quattro gruppi: linfonodi epicolici, paracolici, colici medi e preterminali. I linfonodi epicolici sono piccoli noduli localizzati sulla superficie sierosa del colon, talvolta nel contesto delle appendici epiploiche. I linfonodi paracolici si localizzano lungo i margini mediali del colon ascendente e discendente e lungo i margini mesocolici del colon trasverso e del sigma. I linfonodi colici medi sono posti lungo il decorso dei vasi colici principali (arterie ileocolica, colica dx, colica media, colica sx, sigmoidea e rettale superiore). I linfonodi preterminali sono localizzati lungo i tronchi arteriosi principali (arterie mesenteriche superiore e inferiore) e 3

drenano nei linfonodi paraortici all’origine di tali vasi: sono in genere considerati i linfonodi drenanti il territorio colico situati al livello più alto.

INNERVAZIONE Il colon e il retto sono innervati dai sistemi simpatico e parasimpatico. L’innervazione simpatica del cieco, dell’appendice, del colon ascendente e dei due terzi di dx del colon trasverso origina dai neuromeri toracici dal quinto al dodicesimo e, attraverso i nervi splancnici grande e piccolo, raggiunge i plessi celiaco e mesenterico superiore, dove le fibre simpatiche contraggono sinapsi con i neuroni gangliari. Le fibre postgangliari decorrono lungo i rami dell’arteria mesenterica superiore, dove le fibre simpatiche contraggono sinapsi con i neuroni gangliari. Le fibre postgangliari decorrono lungo i rami dell’arteria mesenterica superiore, distribuendosi al colon tramite plessi periarteriosi. L’innervazione parasimpatica è fornita dal nervo vago attraverso i plessi celiaco e mesenterico superiore. L’innervazione simpatica del terzo di sx del colon trasverso, del colon discendente, del sigma, del retto e della porzione superiore del canale anale origina dai primi due neuromeri lombari. Le fibre dei nervi splancnici lombari si distribuiscono attraverso i plessi aortico addominale e mesenterico inferiore, mentre le fibre dei nervi splancnici sacrali si portano ai plessi ipogastrici superiore e inferiore. Le fibre postgangliari raggiungono la parete intestinale tramite i plessi periarteriosi presenti sui rami dell’arteria mesenterica inferiore. L’innervazione parasimpatica è data dai nervi splancnici pelvici (nervi erigenti) le cui fibre provengono da neuroni posti tra il secondo e il quarto neuromero sacrale. Le fibre che innervano il retto e la porzione superiore del canale anale attraversano i plessi ipogastrici inferiore e superiore proseguendo lungo i rami dell’arteria mesenterica inferiore. Anche alcune delle fibre che innervano il colon discendente e il sigma decorrono in questi plessi; tuttavia, un gran numero di fibre raggiunge la flessura splenica, il colon discendente e il colon sigmoideo passando direttamente attraverso i tessuti retroperitoneali, senza entrare in rapporto con l’arteria mesenterica inferiore. La distribuzione finale all’interno della parete dell’intestino crasso è simile a quella dell’intestino tenue. I nervi simpatici dell’intestino crasso sono motori per la muscolatura della valvola ileociecale, ed esercitano effetto inibitore per la muscolatura parietale del colon e del retto; alcune fibre hanno effetto vasocostrittore sui vasi del colon. I nervi parasimpatici sono eccitosecretori per le ghiandole del colon-retto, motori per la muscolatura del colon e del retto e inibitori per lo sfintere interno dell’ano. Gli impulsi afferenti che mediano la sensazione di distensione sono condotti da fibre afferenti viscerali che decorrono nei nervi parasimpatici; le afferenze viscerali che conducono impulsi dolorosi passano attraverso i nervi simpatici e parasimpatici che innervano il retto e la porzione superiore del canale anale.

CIECO, APPENDICE VERMIFORME E COLON ASCENDENTE CIECO Il cieco appare come una grossa sacca a fondo cieco posta al di sotto della valvola ileociecale, nella fossa iliaca dx; a livello prossimale è in continuità con il tratto distale dell’ileo, a livello distale con il colon ascendente. L’appendice vermiforme, anch’essa a fondo cieco, origina solitamente dalla superficie mediale, a livello dello sbocco ileale. Il cieco posteriormente entra in contatto con i muscoli iliaco e grande psoas di dx, con l’interposizione del nervo cutaneo laterale del femore, e presenta il recesso retrociecale che spesso contiene l’appendice vermiforme. La parete addominale anteriore è posta subito al davanti del cieco, ma quando quest’ultimo è vuoto, il grande omento e alcune anse dell’intestino tenue possono occupare lo spazio interposto. Il cieco è in genere interamente ricoperto dal peritoneo, a volte incompleto postero-superiormente, dove il cieco può giacere sulla fascia iliaca, separato da quest’ultima solo per mezzo di tessuto connettivo lasso. Nel cieco ha inizio il processo di riassorbimento di fluidi e di elettroliti che viene poi continuato e 4

completato dal colon ascendente e dal colon trasverso. La natura distendibile e la morfologia “ a sacco” del cieco consentono l’accumulo di grandi volumi di chimo semiliquido proveniente dall’intestino tenue attraverso la valvola ileociecale. Valvola ileociecale L’ileo si apre nell’intestino crasso attraverso la valvola ileociecale, situata a livello della giunzione del cieco con il colon ascendente, sulla sua superficie posteromediale. L’orifizio presenta due labbri che sporgono nel lume dell’intestino crasso. La precisa conformazione della valvola è variabile: nel cadavere i labbri appaiono spesso semilunari, mentre nel vivente la mucosa di frequente conferisce una conformazione a rosetta o a trifoglio. Il labbro superiore, approssimativamente orizzontale, si trova a livello della giunzione dell’ileo con il colon, mentre il labbro inferiore, più lungo e concavo, caratterizza la giunzione ileociecale. Alle loro estremità i labbri si fondono, continuando in stretti rilievi membranosi, i frenuli della valvola. L’orifizio appare sempre più comunemente come una fessura sottile ed ovalare, ma a seconda dello stato di contrazione o distensione del cieco, può assumere molte forme diverse. Il margine della valvola ileociecale è formato da una duplicatura della mucosa e dello strato circolare della muscolatura. Le fibre dello strato longitudinale della muscolatura sono solo parzialmente duplicate al loro ingresso nella valvola, mentre le fibre più superficiali e il peritoneo si continuano direttamente dall’intestino tenue all’intestino crasso senza interruzioni. La valvola può impedire il reflusso del chimo dal cieco all’ileo quando la sua muscolatura circolare si contrae in seguito a stimolazione simpatica, rallentando così il passaggio del contenuto dell’ileo nel cieco. Sebbene gli strati muscolari circolare e longitudinale della porzione terminale dell’ileo si continuino nella valvola, vi sono poche prove che questa costituisca un vero e proprio sfintere funzionale. Le superfici valvolari ileali sono ricoperte da villi e presentano la tipica mucosa dell’intestino tenue, mentre le superfici ciecali, prive di villi, mostrano numerosi orifizi di ghiandole tubulari caratteristiche della mucosa del colon. Volvolo del cieco Il cieco e il colon ascendente possiedono talvolta, in misura variabile, un proprio meso ed è pertanto possibile che il cieco (e la porzione inferiore del colon ascendente) ruoti intorno alla propria inserzione mesenteriale (volvolo mesenteroassiale) in modo tale che il polo inferiore del cieco si posizioni nei quadranti superiori (di dx o di sx) dell’addome. Il punto fisso (apice) di questa rotazione è rappresentato dal punto di inserzione del meso ciecale al retroperitoneo.

APPENDICE VERMIFORME L’appendice vermiforme è una formazione tubulare che origina dalla parete posteromediale del cieco, approssimativamente 2 cm al di sotto dello sbocco dell’ileo, ma la sua posizione è estremamente variabile da individuo a individuo. Nella pratica clinica, l’appendice si osserva più comunemente nelle posizioni retrociecale, retrocolica (rispettivamente dietro al cieco o alla porzione inferiore del colon ascendente) e pelvica o discendente (l’appendice risulta sospesa al di sopra dello stretto superiore della pelvi, in stretto rapporto, nella femmina, con la tuba uterina e l’ovaio di dx). Altre posizioni, come la sottociecale (al di sotto del cieco), la preileale e la retroileale (rispettivamente al davanti o al di dietro dell’ileo terminale), si osservano occasionalmente, in particolare quando è presente un lungo mesenteriolo appendicolare che consente una maggiore mobilità. Le tre tenie del colon ascendente e del cieco convergono alla base dell’appendice e si fondono nella sua muscolatura longitudinale. La tenia anteriore del cieco, solitamente ben distinguibile, può essere seguita fino all’appendice, fornendo...