Milza-64 - Riassunto Anatomia del Gray. Le basi anatomiche per la pratica clinica PDF

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Riassunto Grey Milza Capitolo 64...

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MILZA Consiste in una voluminosa massa di tessuto linfoide, riccamente vascolarizzata e provvista di capsula, posta nel quadrante superiore sinistro della cavità addominale tra il fondo dello stomaco e il diaframma. La forma , estremamente variabile, viene modellata dalle interazioni con gli organi adiacenti nelle varie fasi dello sviluppo. La faccia superolaterale si adatta alla concavità sinistra del diaframma, mentre la faccia inferomediale corrisponde alla flessura splenica del colon, al rene sinistro e allo stomaco. L’asse maggiore giace approssimativamente sul piano della 10° costa. Il margine posteriore dista circa 4 cm dalla linea mediana del dorso, a livello del processo spinoso della 10° vertebra toracica, mentre il margine anteriore raggiunge solitamente la linea ascellare media. Ammassi aggiuntivi di tessuto splenico attivo possono formarsi nelle adiacenze della milza, in special modo nello spessore del legamento gastrolienale e del grande omento. Questi ammassi sono solitamente isolati ma talvolta risultano collegati ala milza per mezzo di sottili espansioni di tessuto analogo. Se numerose, possono risultare ampiamente disseminate nell’addome. RAPPORTI Nella milza si riconoscono 2 facce, superolaterale o diaframmatica, e inferomediale o viscerale; due margini, superiore e inferiore; e due estremità o poli, anteriore e posteriore. - La faccia diaframmatica è liscia e convessa, orientata verso l’alto e lateralmente, anche se la porzione posteriore può orientarsi posteriormente e medialmente nel punto rivolto verso il margine inferiore. La faccia diaframmatica corrisponde alla concavità sinistra del diaframma, che la separa dalla pleura basale, dal lobo inferiore del polmone sinistro, e dalle coste nona, decima e undicesima. Il seno pleurale costodiaframmatico si estende in basso fino al margine inferiore della milza. - La faccia viscerale è rivolta verso la cavità addominale, irregolare per la pressione esercitata da stomaco, reni, pancreas e colon. L’impronta gastrica è anteromediana, e appare come un’ampia concavità nel punto in cui la milza aderisce alla faccia posteriore del fondo e alla porzione superiore del corpo e della grande curvatura dello stomaco; è separata da quest’ultimo mediante un recesso peritoneale delimitato dal legamento gastrolienale. L’impronta renale è leggermente concava e giace sulla porzione inferiore della superficie viscerale, separata dall’impronta gastrica per mezzo di una striscia rialzata di tessuto splenico e dell’ilo splenico; è rivolta in basso, medialmente e leggermente all’indietro, connessa alla regione superolaterale della faccia anteriore del rene sx, e talvolta all’stremità superiore della ghiandola surrenale sx. L’impronta colica tocca l’estremità inferiore della milza ed è solitamente appiattita; è collegata alla flessura splenica del colon e al legamento frenocolico. Quando presente, l’impronta pancreatica è di piccole dimensioni, situata tra l’impronta colica e l’ilo, adiacente alla cosa del pancreas che si collega al legamento lienorenale. L’ilo della milza consiste in un lungo solco posto sulla superficie viscerale, tra i margini inferiore e anteriore, occupato dai numerosi sbocchi delle ramificazioni dei vasi lienali, dei nervi e dei vasi linfatici. - Il margine superiore, convesso, separa la faccia diaframmatica dall’impronta gastrica. Vicino all’estremità anteriore possono essere presenti una o due incisure, residuo della forma lobulare della milza nelle fasi precoci dello sviluppo fetale. - il margine inferiore separa l’impronta renale dalla faccia diaframmatica e si trova tra il diaframma e la parte superiore del margine laterale del rene sx; è più smusso e arrotondato rispetto al superiore, e corrisponde al margine inferiore dell’11° costa. l’estremità posteriore, o polo superiore, è solitamente rivolto verso a colonna vertebrale. l’estremità anteriore, o polo inferiore, è più ampia, meno acuta, e connette le estremità laterali dei margini superiore e inferiore; è adiacente all’impronta colica, e può aderire alla flessura splenica e al legamento frenocolico. CONNESSIONI PERITONEALI DELLA MILZA La milza è quasi completamente avvolta dal peritoneo, saldamente adeso alla capsula splenica, ed è separata dallo stomaco e dal rene sx tramite recesse della cavità peritoneale. Si sviluppa nel mesogastrio dorsale superiore e rimane connessa tramite pieghe peritoneali alla parete addominale posteriore (mediante i legamenti lienorenale, frenocolico e frenolienale) e alla parete addominale anterolaterale, nonché allo stomaco (mediante il legamento gastrolienale). Il legamento lienorenale è formato da 2 foglietti peritoneali: il foglietto anteriore è continuo con il peritoneo della parete posteriore della borsa omentale al di sopra del rene sx e con il peritoneo dell’ilo splenico, nel punto in cui questo si

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immette nel foglietto posteriore del legamento gastrolienale, che a sua volta è in continuità con il peritoneo che riveste la faccia inferiore del diaframma e si immette nel parenchima splenico al di sopra dell’impronta renale. I vasi lienali giacciono tra i foglietti del legamento lienorenale (che nella porzione superiore prende il nome il legamento panreaticolienale): la coda del pancreas si trova solitamente nella sua porzione inferiore. La lunghezza del legamento lienorenale è variabile. La presenza della coda pancreatico all’interno del legamento pancreaticolienale (che nella porzione superiore prende il nome di legamento lienorenale) non deve essere ignorata durante la legatura dei vasi lienali. Anche il legamento gastrolienale presenta due foglietti: il foglietto posteriore si continua con il peritoneo a livello dell’ilo splenico e al di sopra della faccia posteriore dello stomaco, mentre il foglietto anteriore è formato dal peritoneo che si incurva sull’impronta gastrica e raggiunge anteriormente la grande curvatura dello stomaco. I due foglietti sono attraversati dalle arterie gastriche brevi e gastroepiploica sx, rami dell’arteria lienale. Il legamento frenocolico si estende dalla flessura splenica del colon fino al diaframma, all’altezza dell’11° cosa; si estende inferiormente e lateralmente, per continuarsi con il peritoneo dell’estremità laterale del mesocolon trasverso a livello del margine laterale della coda del pancreas, e con il legamento lienorenale all’ilo della milza. VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO Arteria lienale La milza è irrorata esclusivamente dall’arteria lienale, il ramo di maggior calibro del tronco celiaco, il cui decorso è tra i più complessi. Dal punto di origine, l’arteria si porta dapprima inferiormente per assumere poi un andamento sinuoso verso sx, decorre quindi orizzontalmente al di sopra del collo del pancreas, prima di risalire e spostarsi lateralmente. Ha un’inclinazione minore rispetto al corpo e alla coda del pancreas, e in tal modo si adagia posteriormente al margine superiore della ghiandola. Al di sopra di quest’ultimo è possibile osservare le numerose anse dell’arteria, che discendono fino a portarsi dietro la ghiandola. L’arteria lienale si trova davanti al rene e alla ghiandola surrenale sinistra, e decorre nello spesso del legamento pancreaticolienale (che è parte del legamento lienorenale) posteriormente alla coda del pancreas. Prima di entrare nell’ilo splenico emette 2 o 3 rami principali, che, una volta raggiunto l’ilo, si dividono ulteriormente in 4 o 5 arterie segmentali, ciascuna delle quali irrora un segmento della milza. La circolazione collaterale tra i segmenti è relativamente scarsa, il che significa che l’occlusione di un vaso segmentale spesso determina l’infarto di una porzione di parenchima. Lungo il suo decorso, l’arteria lienale emette numerosi rami per il pancreas e, subito prima di dividersi nei suoi rami terminali, dà origine alle arterie gastriche brevi destinate allo stomaco. Vena lienale La vena lienale si forma all’interno del legamento lienorenale, nei pressi dell’estremità della coda del pancreas, per confluenza di 5 o 6 vasi che emergono dall’ilo della milza. I vasi tributari hanno pareti sottili , e spesso, quando l’ilo è lungo e sottile, raggiungono la lunghezza di alcun cm. La vena lienale decorre all’interno del legamento lienorenale, sotto l’arteria lienale e dietro al coda del pancreas. Discende sulla destra e incrocia la parete addominale posteriore inferiormente all’arteria lienale e posteriormente al corpo del pancreas dal quale riceve numerosi brevi vasi tributari. La vena passa orizzontalmente davanti al rene sinistro e all’ilo renale, ed è separata dal tronco simpatico sx e dal pilastro diaframmatico sx tramite i vasi renali di sx; dall’aorta addominale a opera dell’arteria mesenterica superiore e della vena renale sx. la vena lienale termina dietro il collo del pancreas, dove si unisce alla vena mesenterica superiore per formare la vena porta. Nela vena lienale confluiscono, attraverso i foglietti del legamento gastrolienale in prossimità della sua origine, le vene gastriche brevi e la vena gastroepiploica di sx. Linfatici I vasi linfatici drenano attraverso le trabecole della milza e fuoriescono dall’ilo decorrendo assieme ai vasi lienali. Si portano dietro al pancreas, adiacenti all’arteria lienale, e drenano ai linfonodi situati a livello dell’ilo e lungo l’arteria lienale, nonché ai linfonodi celiaci.

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INNERVAZIONE La milza è innervata dal plesso splenico, formato da rami provenienti dal plesso celiaco, dal ganglio celiaco di sx e dal nervo vago di dx, lungo il decorso dell’arteria lienale. Le fibre sono prevalentemente di natura simpatica, e le loro terminazioni avvolgono i vasi e si distribuiscono alle fibre muscolari lisce della capsula splenica e delle trabecole. Si tratta in gran parte di fibre noradrenergiche, vasomotorie, responsabili della regolazione del flusso ematico attraverso il parenchima della milza. STRUTTURA MICROSCOPICA La milza è principalmente implicata nella funzione di fagocitosi e di risposta immunitaria. La struttura microscopica della milza consiste di 2 componenti principali, la polpa bianca e la polpa rossa. La polpa bianca è composta di tessuto linfoide nel quale maturano e proliferano linfociti B e T per stimolazione antigenica. La polpa rossa è un filtro molto efficiente tramite il quale la milza ripulisce dal materiale particolato il sangue che la irrora: è composta da un complesso stroma di fibre reticolari, contenente un grande numero di macrofagi che rimuovono dalla circolazione i globuli rossi degradati, microrganismi, detriti cellulari e altre sostanza corpuscolate. Reticolo fibroso della milza Il peritoneo viscerale ricopre tutto l’organo, a eccezione dell’ilo e delle linee di riflessione dei legamenti lienorenale e gastrolienale. Al di sotto del peritoneo è presenta una capsula connettivale di rivestimento che contiene abbondanti fibre di collagene di tipo I e alcune fibre elastiche. La capsula è irrobustita da 2 lamine, una esterna e una interna, nelle quali le fibre collagene sono diversamente orientate. Numerose trabecole decorrono dalla capsula verso l’interno dell’organo, dove si intrecciano formando un reticolo di sostegno. Le trabecole più grandi entrano nell’ilo e costituiscono canali di passaggio per i vasi e i nervi lienali, diramandosi nella polpa splenica. All’interno della milza, queste diramazioni si connettono a un delicato reticolo di fibre collagene di tipo III (reticolare), diffuso nella polpa rossa e bianca e secreto dai fibroblasti contenuti nelle sue maglie. Polpa bianca I rami collaterali dell’arteria lienale, emessi in corrispondenza dell’ilo, all’interno delle trabecole si ramificano e restringono in arteriole. Nei loro millimetri terminali, la tonaca avventizia è sostituita da uno strato di linfociti T che forma la guaina linfoide periarteriolare (PALS). Questo strato è di maggiori dimensioni nei follicoli linfatici, nei quali si trova un aggregato di linfociti B, visibili a occhio nudo sulla superficie di taglio della milza come punti bianchi che contrastano con il rosso della polpa rossa. I follicoli si trovano generalmente vicino ai rami terminali delle arteriole, su un lato de vaso, che appare quindi in posizione eccentrica all’interno del follicolo. Le arteriole si ramificano in posizione periferica a formare una serie di arteriole terminali parallele chiamate arterie penicillari. I follicoli, come i foglietti periarteriolari, sono centri sia di proliferazione sia di aggregazione linfocitaria e , in seguito a stimolazione antigenica, la polpa bianca aumenta di dimensioni per la proliferazione linfocitaria. I follicoli primari diventano intensamente attivi nella proliferazione di cellule B e si trasformano in centri germinativi, simili a quelli osservabili nei linfonodi: in questo processo è coinvolta la presentazione dell’antigene da parte delle cellule follicolari dendritiche. I centri germinativi regrediscono con la risoluzione delle infezioni. Polpa rossa Costituisce la percentuale maggiore del volume totale della milza. Essa contiene numerosi seni venosi che confluiscono in vasi tributari delle vene lienali principali. Tra i seni venosi si interpongono il reticolo fibrocellulare costituito da fascetti di fibre collagene di tipo III e numerosi fibroblasti reticolari e macrofagi splenici. I seni venosi sono vasi allungati rivestiti da un endotelio fenestrato, presente solo nella milza con cellule lunghe e strette, allineate lungo l’asse maggiore, definite cellule a doghe di botte. Tra le cellule contigue sono presenti giunzioni intercellulari che , alternate a spazi intercellulari, permettono alle cellule sanguigne di riversarsi, dai cordoni splenici circostanti (regioni comprese tra i seni), nel lume dei sinusoidi. Sulla faccia abluminale del seno è presente una lamina bassale discontinua. I seni venosi sono avvolti e sostenuti esternamente da fibre reticolari appartenenti al reticolo

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fibroso. Attorno ai seni venosi sono presenti voluminosi fibroblasti di forma stellata definiti cellule reticolari, i cui processi citoplasmatici occupano lo spazio reticolare. Sono responsabili della sintesi dei componenti del reticolo, tra i quali il collagene e i proteoglicani. Il sangue fuoriesce dalle estremità dei capillari originati dalle arteriole penicillari e fluisce attraverso gli spazi reticolari presenti nei cordoni splenici. In questa fasi, i macrofagi del reticolo eliminano le sostanze dannose trasportate dal sangue, inclusi gli eritrociti invecchiati e danneggiati. Se questi ultimi diventano tropo numerosi, le cellule reticolari proliferano e il volume della polpa rossa aumenta, provocando l’ingrossamento della milza. Zona marginale Si trova al confine tra la polpa bianca e rossa. È una regione di grande importanza funzionale, perché attraverso di essa il sangue passa nella polpa rossa, e molti linfociti escono dal circolazione per migrare nelle rispettive aree linfocitarie B e T nella polpa bianca. I linfociti sono meno numerosi rispetto alla polpa bianca , e sono contenuti in una densa rete di fibre e cellule reticolari. Le arteriole che hanno abbandonato la polpa bianca si continuano nei capillari rivestiti da un piccolo agglomerato di macrofagi la guaina periarteriolare macrofagica (capillari con guscio). Microcircolazione della milza Le arterie spleniche segmentali entrano nell’ilo e si diramano tramite le trabecole in tutto l’organo. La vena lienale si forma nel legamento lienorenale, per confluenza di vasi tributari che escono dall’ilo, il cui numero è all’incirca uguale a quello dei rami arteriosi. Le piccole arterie che terminano nelle arteriole attraversano la polpa bianca, quindi deviano improvvisamente a formare i rami penicillari che dalla polpa bianca passano nella zona marginale e nella polpa rossa. Il passaggio di sangue tra le arteriole e le vene lienali è definito complessivamente circolazione intermedia della milza. Infine, il sangue passa nei seni venosi ed entra nelle venule, poi nelle piccole vene che attraversano le trabecole, quindi nelle vene più grandi situate a livello dell’ilo.

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