Peritoneo E Cavita Peritoneale- 57 - Anatomia del Gray. Le basi anatomiche per la pratica clinica PDF

Preview

Summary

Riassunto Grey Peritoneo E Cavita Peritoneale Capitolo 57...

Description

PERITONEO E CAVITA’ PERITONEALE Il peritoneo è la più estesa membrana sierosa del corpo, dalla configurazione complessa: forma un sacco chiuso, nel sesso maschile, mentre è aperto a livello delle estremità laterali delle tube uterine, nel sesso femminile. È costituito da un singolo strato di cellule mesoteliali piatte, che poggiano su uno strato di tessuto connettivo lasso. Il mesotelio forma solitamente una superficie continua, ma in alcune aree può essere fenestrato. Il tessuto connettivo sottomesoteliale può contenere anche macrofagi, linfociti e adipociti. Le cellule mesoteliali possono trasformarsi in fibroblasti. La cavità peritoneale è uno spazio virtuale compreso tra il peritoneo parietale, che riveste la parete dell’addome, e le pieghe del peritoneo viscerale, che rivestono gli organi addominali all’interno della cavità. La cavità peritoneale risulta vuota oppure può contenere una piccola quantità di fluido sieroso, che lubrifica il peritoneo viscerale e permette agli organi mobili di scivolare liberamente gli uni rispetto agli altri e rispetto alla parete addominale, entro i limiti imposti dalle loro inserzioni. Il fluido contiene acqua, proteine, elettroliti e soluti derivati dal fluido interstiziale dei tessuti adiacenti e dal plasma dei vasi sanguigni della regione. In circostanze normali, la cavità peritoneale non contiene mai gas, sebbene la quantità di liquido possa essere aumentata in caso di patologie infiammatorie degli organi. Nel sesso femminile, sangue o fluidi possono in alcuni casi uscire attraverso le tube uterine nella cavità peritoneale pelvica durante le mestruazioni. Il tessuto connettivo extraperitoneale separa il peritoneo parietale dagli strati muscolari delle pareti addominali. Il peritoneo parietale, che riveste la parete addominale anteriore e le pareti pelviche, è in genere inserito solo in modo lasso per mezzo di questo tessuto, il che asseconda i cambiamenti di volume del retto e della vescica. Il tessuto extraperitoneale sulla superficie inferiore del diaframma e al di dietro della linea alba è maggiormente denso e più tenacemente aderente che altrove. Il peritoneo viscerale è strettamente aderente ai tessuti sottostanti e non può esserne facilmente distaccato. ORGANIZZAZIONE GENERALE DEL PERITONEO I mesenteri dell’intestino dell’adulto rappresentano i resti del mesentere dorsale. La migrazione e la successiva fissazione di parti del tratto gastrointestinale producono i segmenti c.d. “retroperitoneali” dell’intestino (duodeno, colon ascendente, colon discendente e retto), e quattro tratti separati del canale gastroenterico intraperitoneale sostenuti da mesi di lunghezza variabile. I visceri intraperitoneali sono tutti rivestiti da peritoneo viscerale, che è in continuità con il peritoneo parietale che ricopre la parete addominale posteriore. Il primo tratto intraperitoneale è formato dalla porzione intraperitoneale dell’esofago, dallo stomaco e dalla prima porzione del duodeno; il secondo è costituito dalla giunzione duodenodigiunale, dal digiuno, dall’ileo e occasionalmente dal cieco e dalla porzione prossimale del colon ascendente; il terzo contiene il colon trasverso e, infine, il tratto terminale contiene il colon sigmoideo e occasionalmente la parte distale del colon discendente. Laddove il peritoneo viscerale circonda o sostiene gli organi all’interno della cavità peritoneale, il peritoneo o il tessuto connettivo corrispondente sono denominati legamenti, omenti o mesenteri peritoneali. A eccezione del grande omento, sono tutti formati da due foglietti di peritoneo viscerale separati da una quantità variabile di connettivo lasso. Il grande omento è ripiegato su sé stesso ed è quindi costituito da quattro strati di peritoneo viscerale strettamente aderenti, separati da una quantità variabile di tessuto connettivo con infiltrazione adiposa. I mesenteri fissano i rispettivi organi alla parete addominale posteriore: l’inserzione è definita radice mesenterica e il peritoneo del mesentere è in continuità con quello della parete addominale posteriore nella regione corrispondente. Peritoneo della porzione superiore dell’addome 1

La porzione superiore dell’esofago, lo stomaco, il fegato e la milza sono tutti situati all’interno di una doppia piega di peritoneo viscerale, che decorre dalla parete addominale posteriore a quella anteriore. Questa piega viene indicata come mesogastrio, poiché deriva dal mesogastrio fetale. Essa ha un attacco complesso sulla parete della cavità addominale e dà origine al legamento falciforme, ai legamenti coronari, al piccolo omento (legamenti epatogastrico ed epatoduodenale), al grande omento (incluso il legamento gastrocolico), al legamento gastrolienale, al legamento lienorenale e al legamento frenocolico. 1. Legamento falciforme È una sottile piega peritoneale anteroposteriore che unisce il fegato al versante posteriore della parete addominale anteriore, appena a dx della linea mediana. Si estende inferiormente fino a livello dell’ombelico, raggiungendo la sua ampiezza maggiore tra questo e il fegato. Il legamento si restringe infatti superiormente poiché la distanza tra il fegato e la parete addominale anteriore diminuisce fino a ridursi alle dimensioni di circa 1 cm in altezza, al di sopra della faccia superiore del fegato. I suoi due foglietti peritoneali si dividono per avvolgere il fegato e sono in continuità con il peritoneo parietale che ne riveste la cupola dx. A livello del limite posteriore, o apice, del legamento falciforme, i due foglietti sono anche ripiegati verticalmente verso dx e verso sx e sono in continuità con i foglietti anteriori del legamento triangolare sx e con il foglietto superiore del legamento coronario del fegato. La superficie inferiore del legamento falciforme forma un margine libero, dove i due foglietti peritoneali diventano continui tra loro quando si ripiegano per circondare il legamento rotondo. Poiché il peritoneo del legamento falciforme è in continuità con quello che ricopre la parete addominale posteriore e la regione periombelicale della parete addominale anteriore, il sangue originatosi da un’emorragia retroperitoneale può diffondere seguendo le pieghe del peritoneo e manifestarsi come discromia emorragica intorno all’ombelico (segno di Cullen). 2. Connessioni peritoneali del fegato Il fegato è quasi completamente rivestito dal peritoneo viscerale e solo l’”area nuda” è in diretto contatto con la cupola dx del muscolo diaframma. I legamenti del fegato si portano dal fegato agli organi circostanti, alla parete addominale e al diaframma. Il legamento coronario è formato da una piega del peritoneo che si estende dal diaframma alla superficie posteriore del lobo dx del fegato. Tra i due strati di questo legamento è compresa un’estesa zona epatica, l’area nuda, che risulta priva di rivestimento peritoneale. A questo livello il fegato è unito al muscolo diaframma mediante il tessuto areolare ed è in continuità inferiormente con la porzione superiore dello spazio pararenale anteriore. I foglietti del legamento coronario sono in continuità sulla dx con il legamento triangolare dx. Il foglietto superiore del legamento coronario è in continuità, in alto, con il peritoneo che riveste la superficie inferiore del muscolo diaframma e, in basso, con il peritoneo che ricopre le facce dx e superiore del fegato. A livello del margine inferiore dell’area nuda, il foglietto inferiore del legamento coronario diventa continuo sia con il peritoneo della parete addominale posteriore che ricopre la ghiandola surrenale dx e il polo superiore del rene dx (in basso), che con il peritoneo che ricopre la faccia inferiore del fegato (in alto). Il legamento triangolare sx è costituito da un doppio foglietto peritoneale che si estende sopra il margine superiore del lobo sx del fegato per una lunghezza variabile. Medialmente, il suo foglietto anteriore è in continuità con la parte sx del foglietto del legamento falciforme. Il foglietto posteriore è in continuità con la parte sx del foglietto del piccolo omento. Il legamento triangolare sx è posto al davanti della porzione addominale dell’esofago, dell’estremità superiore del piccolo omento e di parte del fondo dello stomaco. Il legamento triangolare dx è una corta piega a forma di V costituita dall’avvicinamento dei due foglietti del legamento coronario alla sua estremità laterale dx ed è in continuità con il peritoneo della parete addominale posterolaterale dx. Il legamento coronario è ripiegato in basso ed è direttamente in continuità con il peritoneo che riveste il polo superiore del rene dx. Questa piega è a volte denominata legamento epatorenale. Il recesso formato tra il peritoneo della superficie inferiore del fegato, il legamento epatorenale e il peritoneo che ricopre il rene dx è conosciuto come recesso 2

epatorenale (tasca del Morison). Il peritoneo si riflette inferolateralmente dal foglietto posteriore del legamento triangolare sx alla parete addominale posteriore, al di sopra dello iato esofageo del diaframma. Riveste la superficie inferiore della cupola sx del diaframma e continua indietro sulla parete addominale posteriore. Inferiormente, si riflette dietro la milza sulla porzione più laterale del mesocolon trasverso e della fessura splenica. Continua quindi in basso, lateralmente al colon discendente, nella pelvi e forma la “doccia” paracolica sx. Medialmente, il peritoneo che ricopre la porzione superiore della parete addominale sx si riflette anteriormente per formare il foglietto sx dell’estremità superiore del piccolo omento, il peritoneo che ricopre la superficie sx della porzione addominale dell’esofago e il foglietto sx del legamento lienorenale. Dallo strato inferiore del legamento coronario, il peritoneo discende sopra la superficie anteriore del rene dx, anteriormente alla prima porzione del duodeno e alla fessura epatica del colon. Medialmente, passa al davanti del breve segmento della vena cava inferiore posto tra il duodeno e il fegato, costituendo lungo il tragitto la parete posteriore del foro epiploico. Questa striscia sottile si espande con l’estensione del peritoneo oltre la linea mediana, sulla parete posteriore della borsa omentale. Il peritoneo riveste la parete addominale posteriore ricoprendo i pilastri del diaframma, la parte superiore dell’aorta addominale, il tronco, i linfonodi e il plesso celiaci e il margine superiore del pancreas. Inferiormente, al di sotto del fegato, esso continua in basso sulla parete addominale posteriore alla dx del colon ascendente, formando la “doccia” paracolica dx tra la parete addominale anterolaterale e il colon. 3. Piccolo omento È formato da due foglietti di peritoneo separati da una quantità variabile di tessuto connettivo ed è un derivato del mesogastrio ventrale. Decorre dalla faccia viscerale inferiore del fegato alla porzione addominale dell’esofago, allo stomaco, al piloro e alla prima porzione del duodeno. In alto, la sua inserzione sulla faccia inferiore del fegato forma una L. Il segmento verticale della L è costituito dalla fossa per il legamento venoso. In basso, l’inserzione ruota e decorre orizzontalmente per completare la L nella fossa portale (o ilo del fegato). I segmenti verticale e orizzontale del piccolo omento si estendono tra il fegato, da un lato, e lo stomaco e il duodeno, dall’altro, e sono denominati legamenti epatogastrico ed epatoduodenale, rispettivamente. A livello della piccola curvatura dello stomaco, i foglietti del piccolo omento si dividono per avvolgere lo stomaco e sono in continuità con il peritoneo viscerale che ricopre le superfici anteriore e posteriore dello stomaco. Il foglietto anteriore del piccolo omento discende dalla fossa per il legamento venoso sulla superficie anteriore della porzione addominale dell’esofago, sullo stomaco e sul duodeno; mentre il foglietto posteriore discende dalla parte posteriore della fossa per il legamento venoso per decorrere sulla superficie posteriore dello stomaco e del piloro. Il piccolo omento concorre a formare la superficie anteriore della borsa omentale. Il legamento gastroepatico contiene, tra i due foglietti, in prossimità della loro inserzione sullo stomaco, i vasi gastrici di dx e di sx, i rami del nervo vago e i linfonodi gastroepatici. Il margine laterale dx del piccolo omento è ispessito e si estende dalla giunzione tra la prima e la seconda porzione del duodeno fino all’ilo epatico. Questo margine è libero e forma la parete anteriore del foro epiploico. Esso contiene la vena porta, il condotto biliare comune, l’arteria epatica, i linfonodi portocavali, i vasi linfatici e il plesso nervoso epatico racchiusi in una capsula fibrosa perivascolare. Il margine sx del piccolo omento è corto e si estende al di sopra della superficie inferiore del diaframma, tra il fegato e la faccia mediale dell’esofago addominale. Il piccolo omento è più sottile sulla sx e può essere fenestrato o incompleto; le variazioni di spessore dipendono dalla quantità di tessuto connettivo, e in particolare dalla sua infiltrazione adiposa. 4. Grande omento È la più grande formazione peritoneale e discende inferiormente dalla grande curvatura dello stomaco. È costituito da due “pagine”: ognuna di esse è formata da due foglietti di peritoneo separati da uno scarso tessuto connettivo. Le due pagine sono ripiegate indietro su sé stesse e sono 3

strettamente aderenti l’una all’altra. La pagina anteriore discende dalla grande curvatura dello stomaco e dalla prima porzione del duodeno e il suo foglietto anteriore è in continuità con il peritoneo viscerale che ricopre la superficie anteriore dello stomaco e il duodeno; mentre la pagina posteriore è in continuità con il peritoneo che ricopre la parete posteriore dello stomaco e il piloro. La pagina anteriore discende per una distanza variabile nella parte anteriore della cavità peritoneale (mantenendosi subito al davanti delle anse dell’intestino mesenteriale) e poi gira bruscamente indietro per risalire come pagina posteriore. La pagina posteriore passa anteriormente al colon trasverso e al mesocolon trasverso. Il grande omento è inserito sulla parete addominale posteriore, al di sopra dell’origine del mesentere dell’intestino tenue e al davanti della testa e del corpo del pancreas. Il foglietto anteriore della pagina posteriore è in continuità con il peritoneo della parete posteriore della borsa omentale. La pagina posteriore, che inferiormente ripiega bruscamente verso l’alto, è in continuità con il foglietto anteriore del mesocolon trasverso. La pagina posteriore è aderente al mesocolon trasverso in corrispondenza della sua radice ed è spesso conosciuta come legamento gastrocolico, che costituisce la porzione sopracolica del grande omento. Il margine dx del grande omento è in alcuni casi aderente alla superficie anteriore del colon ascendente, che segue inferiormente fino quasi al cieco; le sue pagine peritoneali non sono in continuità con il peritoneo che riveste questa porzione del colon. Una sottile lamina peritoneale, denominata membrana di Jackson, può estendersi dal davanti del colon ascendente e del cieco fino alla parete posterolaterale dell’addome e può fondersi con il grande omento. Spesso contiene numerosi vasi sanguigni di piccolo calibro. In alcuni casi, una banderella passa dal lato dx del colon ascendente fino alla parete laterale dell’addome, all’incirca a livello della cresta iliaca. Tra i due foglietti della pagina anteriore del grande omento, nei pressi della grande curvatura dello stomaco, i vasi gastroepiploici di dx e sx formano un’ampia arcata anastomotica. Numerosi vasi che si staccano da tale arcata si estendono per tutta la lunghezza dell’omento. 5. Legamenti peritoneali della milza La milza è sospesa nel quadrante superiore sx dell’addome mediante i suoi legamenti peritoneali, gastrolienale, lienorenale e frenocolico. Il legamento gastrolienale si estende tra la grande curvatura dello stomaco e l’ilo della milza ed è in continuità con il lato sx del grande omento. I foglietti del legamento gastrolienale si separano per avvolgere la milza e si riuniscono per formare i legamenti liorenale e frenocolico. Il legamento lienorenale è costituito da due foglietti di peritoneo. Il foglietto anteriore è in continuità medialmente con il peritoneo della parete posteriore della borsa omentale al davanti del rene sx e decorre fino all’ilo splenico, dove si continua con il foglietto posteriore del legamento gastrolienale, il quale a sua volta è in continuità lateralmente con il peritoneo che riveste la superficie inferiore del diaframma e si estende sulla superficie splenica a livello dell’impronta renale. I vasi splenici sono posti tra gli stati del legamento lienorenale: nella sua porzione inferiore è di solito presente la coda del pancreas. Anche il legamento gastrolienale è formato da due foglietti. Il foglietto posteriore è in continuità con il peritoneo dell’ilo splenico e il peritoneo che riveste la superficie posteriore dello stomaco; il foglietto anteriore è formato dal peritoneo che si riflette dall’impronta gastrica della milza ed è in continuità con il peritoneo che ricopre la superficie anteriore dello stomaco. Tra i foglietti del legamento gastrolienale decorrono il corto ramo gastrico e il ramo gastroepiploico di sx dell’arteria lienale, con le corrispettive vene. Il legamento frenocolico si estende dalla fessura epatica del colon al diaframma, all’altezza dell’undicesima costa. Si protrae inferiormente e lateralmente ed è in continuità con il peritoneo dell’estremità laterale del mesocolon trasverso in corrispondenza del margine laterale della coda del pancreas, e con il legamento lienorenale a livello dell’ilo della milza. Una piega peritoneale presplenica a guisa di ventaglio si estende dalla superficie anteriore del legamento gastrolienale, in prossimità della grande curvatura dello stomaco, al di sotto del polo inferolaterale della milza e si fonde con il legamento frenocolico.

4

Peritoneo della porzione inferiore dell’addome La superficie posteriore della porzione inferiore della parete addominale anteriore è rivestita da peritoneo parietale, che si estende dalla linea alba al margine laterale del muscolo quadrato dei lombi. Qui esso è in continuità con il peritoneo della doccia paracolica laterale ed è ripiegato ai lati e sopra il colon ascendente a dx e il colon discendente a sx. Tra il colon ascendente e discendente, il peritoneo riveste la parete addominale posteriore e a livello dell’area obliqua si riflette anteriormente per formare i foglietti dx e sx del mesentere dell’intestino tenue. Sulla parete addominale posteriore, esso ricopre i muscoli grande psoas dx e sx, la vena cava inferiore, il duodeno, la colonna vertebrale e gli ureteri dx e sx. Nella porzione superiore il peritoneo parietale posteriore è ripiegato anteriormente ed è in continuità con il peritoneo del foglietto posteriore del mesocolon trasverso. 1. Mesocolon trasverso È un largo legamento di peritoneo viscerale che si porta a rivestire il colon trasverso nella cavità peritoneale staccandosi dalla parete addominale posteriore e dirigendosi anteriormente. La radice del mesocolon trasverso è posta lungo una linea obliqua che passa dalla superficie anteriore della seconda porzione del duodeno, al davanti della testa e del collo del pancreas, al di sopra della giunzione duodenodigiunale e al davanti del polo superiore del rene sx, fino alla fessura splenica. Varia considerevolmente in lunghezza ma è più corto in corrispondenza di entrambe le estremità. Esso contiene i vasi colici medi e i rispettivi rami insieme a rami nervosi del plesso mesenterico superiore, i linfatici e i linfonodi regionali. I suoi due foglietti, giunti sulla superficie posteriore del colon trasverso, si separano per rivestirlo. Il foglietto superiore del meso si riflette dalla parete addominale posteriore appena anteriormente e inferiormente e si continua con il foglietto posteriore del grande omento, al quale è aderente. Lo strato inferiore del peritoneo del mesocolon trasverso è in continuità con il peritoneo della parete addominale posteriore. Le estensioni laterali del mesocolon trasverso producono due pieghe simili a ripiani sulla dx e sulla sx della cavità addominale. Sulla dx, il legamento duodenocolico si estende dal mesocolon trasverso, all’altezza della flessura epatica, alla seconda porzione del duodeno. Sulla sx il legamento freno...