RENI E Ureteri-67 - Riassunto Anatomia del Gray. Le basi anatomiche per la pratica clinica PDF

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Riassunto Grey RENI E Ureteri Cap. 67...

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RENI E URETERI RENI I reni eliminano i prodotti terminali del metabolismo e l’acqua in eccesso: funzioni essenziali per il controllo della concentrazione delle varie sostanze all’interno dell’organismo, in quanto mantengono più o meno costante il bilancio elettrolitico e idrico nei fluidi tissutali. I reni svolgono anche funzioni endocrine, producendo e rilasciando eritropoietina, coinvolta nella produzione degli eritrociti; renina, che influenza la pressione sanguigna; 1,25-di-idrossicolecalciferolo (la forma metabolicamente attiva della vitamina D), coinvolto nel controllo dell’assorbimento del calcio e nel metabolismo minerale e vari altri composti solubili dotati di funzioni metaboliche. Situati posteriormente, al di dietro del peritoneo, su ciascun lato della colonna vertebrale e circondati da tessuto adiposo, allo stato fresco i reni sono di colore bruno rossastro. Superiormente, si trovano all’altezza del margine superiore della 12a vertebra toracica; inferiormente, all’altezza della 3a vertebra lombare. A causa del suo rapporto con il fegato, il rene dx di solito è posto leggermente più in basso del sx, che è un po’ più lungo e stretto del dx e si trova più vicino al piano mediano. L’asse longitudinale di ciascun rene è diretto inferolateralmente, l’asse trasversale è diretto posterolateralmente: ciò significa che le superfici anteriore e posteriore, normalmente descritte, in realtà sono anterolaterale e posteromediale. Ogni rene misura tipicamente 11 cm di lunghezza, 6 cm di larghezza e 3 cm in senso antero-posteriore. Il rene di sx può essere leggermente più lungo di quello di dx. Il peso medio è di 150 g negli uomini e di 135 g nelle donne. Nel feto e nel neonato, il rene ha normalmente 12 lobi. Negli adulti, essi sono fusi tra loro e il rene presenta una superficie liscia anche se è possibile che rimangano tracce della lobazione. FASCIA RENALE La fascia renale è una guaina di tessuto connettivo denso ed elastico che avvolge ciascun rene e ciascuna ghiandola surrenale insieme a uno strato circostante di tessuto adiposo perirenale. Il rene e i suoi vasi sono inclusi all’interno del grasso perirenale, che presenta il suo massimo spessore in corrispondenza dei margini renali e si porta fin dentro al seno renale all’altezza dell’ilo. La fascia renale è stata originariamente descritta come composta da due formazioni distinte: la fascia posteriore dello Zuckerland e la fascia anteriore del Gerota, fuse lateralmente a formare la fascia lateroconale. Secondo tale interpretazione, la fascia lateroconale si continuava anterolateralmente al di dietro del colon per unirsi al peritoneo parietale. Gli studi condotti da Mitchell hanno tuttavia dimostrato che la fascia renale non deriva dalla fusione di fasce distinte, ma che si tratta in realtà di una struttura singola composta da più foglietti, fusa posteromedialmente con le fasce dei muscoli grande psoas e quadrato dei lombi. Anterolateralmente, passa al di dietro del rene come lamina a doppio foglietto, la quale, in un punto variabile, si divide in un sottile foglietto anteriore, la fascia renale anteriore, che circonda dal davanti il rene, e in un foglietto posteriore più spesso, la fascia lateroconale, che si continua anterolateralmente per fondersi con il peritoneo parietale. Superiormente, lungo la linea mediana, le fasce renali anteriore e posteriore si fondono e si inseriscono sui pilastri dei rispettivi emidiaframmi. Inferiormente, le fasce rimangono separate per una misura variabile in senso craniocaudale. La fascia renale posteriore si fonde con la fascia del muscolo grande psoas, mentre la fascia renale anteriore attraversa la linea mediana al davanti dei grandi vasi, cosicchè è resa possibile la comunicazione tra i due lati, sebbene ciò raramente rivesta un significato clinico. Al di sotto di questo livello, le due fasce si uniscono ancora una volta inserendosi sui grandi vasi o sui vasi iliaci.

RAPPORTI I poli superiori di entrambi i reni, spessi e arrotondati, sono in rapporto ciascuno con la propria ghiandola surrenale. I poli inferiori sono più sottili e si portano fino a 2,5 cm di distanza dalle creste 1

iliache. I margini laterali sono convessi; quelli mediali sono convessi in corrispondenza dei poli, concavi nel mezzo e inclinati inferolateralmente. Su ogni margine mediale, si apre anteromedialmente una profonda fessura verticale, l’ilo, delimitato dai labbri anteriore e posteriore e contenente i vasi, i nervi e la pelvi renale. Le posizioni reciproche delle principali strutture ilari sono: vena renale, anteriormente; arteria renale, in posizione intermedia; pelvi renale, posteriormente. Di solito, un ramo arterioso dell’arteria renale principale decorre sul margine superiore della pelvi renale per entrare nell’ilo, accollato alla faccia posteriore della pelvi, mentre una tributaria venosa renale spesso lascia l’ilo allo stesso livello. Il margine mediale è in rapporto con la ghiandola surrenale al di sopra dell’ilo e con l’origine dell’uretere al di sotto di esso. La faccia anteriore convessa del rene in realtà guarda anterolateralmente e i suoi rapporti differiscono a dx e a sx. Allo stesso modo, la faccia posteriore dei reni guarda in realtà posteromedialmente. I suoi rapporti sono simili in entrambi i lati del corpo. A dx, una piccola area del polo superiore prende contatto con la ghiandola surrenale dx, la quale può sovrapporsi alla porzione superiore del margine mediale del polo superiore. Una grande area al di sotto di questa è in rapporto immediato con il lobo dx del fegato, da cui è separata per l’interposizione di uno strato di peritoneo. Una ristretta area mediale è direttamente in rapporto con la parte retroperitoneale della porzione discendente del duodeno. In basso, la faccia anteriore è direttamente a contatto con la porzione retroperitoneale della flessura colica dx lateralmente e con parte dell’intestino tenue intraperitoneale medialmente. A sx, una piccola area mediale del polo superiore è in rapporto con la ghiandola surrenale sx. La metà laterale della superficie anteriore è in rapporto con la milza, da cui è separata per l’interposizione di uno strato di peritoneo. Al di sotto delle aree per il pancreas e per la milza, una ristretta striscia laterale, che si estende fino al margine laterale del rene, è in rapporto diretto con la porzione retroperitoneale della flessura colica sx e con la porzione iniziale del colon discendente. Un’estesa area mediale è in rapporto con le anse intraperitoneali del digiuno. L’area per lo stomaco è rivestita dal peritoneo della borsa omentale, mentre le aree per la milza e per il digiuno sono rivestite dal peritoneo della grande cavità peritoneale. Al di dietro del peritoneo, che riveste l’area per il digiuno, contraggono rapporto con il rene i vasi colici di sx. La faccia posteromediale dei reni è inclusa all’interno di tessuto adiposo ed è priva di peritoneo. I reni dx e sx contraggono rapporto con strutture simili. Superiormente, si trovano il diaframma e i legamenti arcuati mediale e laterale. Più in basso, procedendo in senso mediolaterale, si trovano il muscolo grande psoas, il muscolo quadrato dei lombi e il rendine aponeurotico del muscolo trasverso dell’addome, i vasi sottocostali e i nervi sottocostale, ileoipogastrico e ileoinguinale. Il polo superiore del rene dx si trova all’altezza della dodicesima costa, il polo superiore del rene sx all’altezza di undicesima e dodicesima costa. Il diaframma separa il rene dalla pleura, che discende a formare il seno costodiaframmatico: il muscolo diaframma talvolta è incompleto o manca in corrispondenza di un’area triangolare posta immediatamente sopra al legamento arcuato laterale, e ciò consente al tessuto adiposo perirenale di entrare in contatto con la pleura diaframmatica.

STRUTTURA MACROSCOPICA INTERNA In età postnatale, il rene ha una sottile capsula fibrosa, composta da tessuto ricco in collagene con una certa quota di fibre elastiche e muscolari lisce. Il rene può essere diviso in sostanza midollare interna e corticale esterna. La sostanza midollare è costituita dalle piramidi renali di forma conica, di colore pallido e dall’aspetto striato; esse hanno le basi rivolte verso la periferia, mentre i loro apici convergono verso il seno renale. In corrispondenza del seno renale si proiettano all’interno dei calici sotto forma di papille. La corticale renale si trova in posizione sottocapsulare e forma degli archi tesi esternamente rispetto alle basi delle piramidi, passando tra le quali si porta verso il seno renale sotto forma di colonne renali. Le regioni periferiche sono dette archi corticali e sono attraversate da raggi midollari, di colore più chiaro e disposti radialmente, che rimangono separati dal tessuto di colore più scuro, la parte convoluta. I raggi, che rappresentano prolungamenti periferici provenienti dalle basi delle piramidi renali, si assottigliano procedendo verso la capsula 2

renale. La sostanza corticale è istologicamente divisibile in una zona esterna e una interna. La zona interna è delimitata dalla sostanza midollare a opera di vasi sanguigni disposti tangenzialmente (arterie e vene arcuate), che si trovano nel punto di giunzione tra le due; peraltro, un sottile strato di tessuto corticale (sottocorticale) è visibile sul versante midollare di questo punto. La sostanza corticale situata a ridosso della midollare è talvolta detta corticale iuxtamidollare. Pelvi e calici renali L’ilo del rene si apre nel seno renale rivestito dalla capsula renale e riempito quasi del tutto dalla pelvi e dai vasi e in minima parte da tessuto adiposo. All’interno del seno renale, i dotti collettori deli nefroni renali si aprono alle estremità delle papille renali per drenare nei calici minori, che sono delle espansioni imbutiformi delle vie urinarie superiori. La capsula renale riveste la superficie esterna del rene e si continua attraverso l’ilo, per andare a rivestire il seno e a fondersi con la tonaca avventizia dei calici minori. Ogni calice minore avvolge una sola papilla o, più raramente, gruppi di due o tre papille. I calici minori si uniscono a quelli vicini per formare due o anche tre strutture di dimensioni più grandi, i calici maggiori. La disposizione dei calici è molto variabile. I calici drenano negli infundiboli. La pelvi renale è normalmente formata dalla giunzione tra due infundiboli, uno che origina dai calici del polo superiore e uno dal polo inferiore, anche se può essercene un terzo, che drenai i calici in corrispondenza della porzione di mezzo del rene. I calici sono solitamente raggruppati, cosicchè tre paia drenano nell’infundibolo del polo superiore, due paia nell’infundibolo intermedio e altre due paia nell’infundibolo del polo inferiore. Esiste una notevole variabilità nella disposizione degli infundiboli e nella misura in cui la pelvi risulta intrarenale o extrarenale. La pelvi renale, imbutiforme, si restringe nel portarsi inferomedialmente e nell’attraversare l’ilo renale per continuarsi con l’uretere. Solo di rado è possibile determinare con precisione dove termina la pelvi renale e dove inizia l’uretere: tale regione è di solito extrailare ed è normalmente adiacente alla porzione inferiore del margine mediale del rene.

VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO Arterie renali Le arterie renali, pari, ricevono il 20% circa della gittata cardiaca per irrorare organi che rappresentano meno di un centesimo del peso corporeo totale. Esse originano come rami laterali dell’aorta, appena al di sotto dell’origine dell’arteria mesenterica superiore. Entrambe incrociano il corrispondente pilastro del diaframma ad angolo retto rispetto all’aorta. L’arteria renale dx è più lunga e spesso situata più in alto; passa dietro alla vena cava inferiore, alla vena renale dx, alla testa del pancreas e alla porzione discendente del duodeno. L’arteria renale sx si trova un poco più in basso, passa dietro alla vena renale sx, al corpo del pancreas e alla vena lienale e può essere incrociata anteriormente dalla vena mesenterica inferiore. Nel 70% circa dei soggetti, è presente una sola arteria renale per ciascun rene. Le arterie presentano varianti anatomiche per quanto riguarda l’altezza a cui originano e il loro calibro, l’inclinazione e i rapporti precisi. Lungo il decorso extrarenale, ogni arteria renale emette una o più arterie surrenali inferiori, un ramo per l’uretere e rami che irrorano il tessuto perirenale, la capsula renale e la pelvi. In prossimità dell’ilo renale, ogni arteria si divide in un ramo anteriore e uno posteriore, i quali a loro volta si dividono nelle arterie segmentali che irrorano i segmenti vascolari del rene. Arterie renali accessorie sono comuni (30% dei soggetti) e solitamente originano dall’aorta al di sopra o al di sotto (più comunemente al di sotto) dell’arteria renale principale, che seguono fino all’ilo renale. Sono considerate arterie splancniche laterali embrionali residue. Vasi accessori per il polo inferiore si incrociano anteriormente all’uretere e possono causare idronefrosi a causa dell’ostruzione dell’uretere. 1. Arterie segmentali 3

Sono stati identificati cinque segmenti arteriosi: il segmento apicale occupa la regione anteromediale del polo superiore; il segmento superiore e la regione centrale anterosuperiore; il segmento inferiore abbraccia tutto il polo inferiore; il segmento medio (anteriore) si trova tra i segmenti anteriore e inferiore; il segmento posteriore include tutta la regione posteriore compresa tra i segmenti apicale e inferiore. Brodel (1911) descrisse una zona longitudinale relativamente avascolare (la linea avascolare del Brodel) lungo il margine renale convesso, che fu proposto come punto più adatto per le incisioni chirurgiche. Tuttavia, molti vasi attraversano questa zona, che è lungi dall’essere “avascolare”: per questo, sono preferibili incisioni su piani radiali o intersegmentali. 2. Arterie lobari, interlobari, arcuate e interlobulari I primi rami delle arterie segmentali sono i lobari, solitamente uno per ciascuna piramide renale. Prima di raggiungere la piramide, si dividono in due o tre arterie interlobari, che si portano verso la corticale passando intorno a ogni piramide. In corrispondenza del punto di confine tra la sostanza corticale e la midollare, le arterie interlobari si sdoppiano nelle arterie arcuate, le quali divergono piegando ciascuna ad angolo retto. Nel tratto in cui esse si dispongono ad arco tra la sostanza corticale e la midollare, ognuna si divide ulteriormente, dando infine origine alle arterie interlobulari, le quali divergono radialmente nella corticale. Le terminazioni di arterie arcuate adiacenti non si anastomizzano tra loro, bensì terminano nella sostanza corticale sotto forma di arterie interlobulari aggiuntive. Nonostante la maggior parte delle arterie interlobulari derivi dai rami delle arterie arcuate, alcune di esse originano dalle arterie arcuate direttamente o anche dalla porzione terminale delle interlobari. Le arterie interlobulari risalgono verso la porzione superficiale della sostanza corticale oppure, in alcuni casi, possono suddividersi durante il proprio decorso. Alcune di esse si presentano maggiormente tortuose e ripiegano in direzione della sostanza midollare almeno una volta prima di dirigersi verso la superficie renale. Altre attraversano la superficie come arterie perforanti, per andare ad anastomizzarsi con il plesso capsulare (che è anche rifornito dalle arterie surrenale inferiore, renale e gonadica). Arteriole glomerulari afferente ed efferente Le arteriole glomerulari afferenti sono principalmente rami laterali delle arterie interlobulari. Poche di esse originano dalle arterie arcuate e dalle interlobari, variando la loro direzione e la loro inclinazione all’origine: le più profonde piegano obliquamente all’indietro verso la sostanza midollare, quelle intermedie si fanno orizzontali, le più superficiali si avvicinano alla superficie renale diagonalmente, prima di terminare in un glomerulo. Le arteriole glomerulari efferenti provenienti dalla maggior parte dei glomeruli (eccezion fatta per quelli iuxtamidollari e, talvolta, per quelli situati a livelli intermedi della sostanza corticale) si dividono, poco dopo la loro origine, per formare un fitto plesso capillare peritubulare intorno ai tubuli contorti prossimale e distale: vi sono, quindi, due reti capillari, glomerulare e peritubulare, poste in serie all’interno del circolo renale corticale principale e messe in collegamento dalla arteriole glomerulari efferenti. L’irrorazione della sostanza midollare renale è in gran parte garantita dalle arteriole efferenti provenienti dai glomeruli iuxtamidollari, con l’aggiunta di alcune arteriole provenienti da glomeruli più superficiali e da arteriole “aglomerulari” (che derivano probabilmente da glomeruli degenerati). Le arteriole glomerulari efferenti che si portano nella sostanza midollare sono vasi relativamente lunghi e ampi, che forniscono rami laterali ai vicini plessi capillari prima di entrare nella sostanza midollare, a livello della quale ognuna di esse si divide in 12-25 arteriole rette discendenti. Queste ultime presentano decorso rettilineo fino a varie profondità nella sostanza midollare renale, fornendo rami laterali a un plesso capillare sviluppato radialmente, posto intorno ai tratti discendente e ascendente delle anse di Henle e ai tubuli collettori. Le estremità venose dei capillari si riuniscono a formare le venule rette ascendenti, che drenano nelle vene arcuate o interlobulari. Una caratteristica fondamentale dei vasi retti (in particolare, nella sostanza midollare più esterna) è che entrambe, arteriole e venule, sono raggruppate in fasci vascolari, all’interno dei quali le superfici esterne di entrambe sono strettamente giustapposte, caratteristica che le porta vicine ai 4

tratti delle anse di Henle e ai tubuli collettori. Man mano che tali fasci convergono centralmente dentro la sostanza midollare del rene, contengono sempre meno vasi: alcuni di essi, infatti, alle varie altezze, vanno progressivamente a finire nei plessi capillari vicini. Questa vicinanza dei vasi ascendenti e discendenti tra loro e con i tubuli vicini, fornisce la base strutturale per i fenomeni di scambio e di moltiplicazione controcorrente. Tale complessa organizzazione vascolare renale esprime le specializzazioni regionali, che sono strettamente collegate all’organizzazione spaziale e alle funzioni dei corpuscoli, dei tubuli e dei condotti renali.

Vene renali Piccoli ramuscoli, provenienti dalle estremità venose dei plessi peritubulari, vanno a unirsi alle vene interlobulari, una per ciascuna arteria interlobulare. Molte vene interlobulari nascono al di sotto della capsula renale fibrosa per convergenza di numerose vene stellate, le quali drenano la maggior parte dell’area superficiale della sostanza corticale renale e sono così chiamate per il loro aspetto alla superficie. Le vene interlobulari si portano nel punto di confine corticomidollare, ricevendo inoltre alcune venule rette prima di terminare nelle vene arcuate (che accompagnano le arterie arcuate) e anastomizzandosi con vene vicine. Le vene arcuate drenano nelle vene interlobari, che si anastomizzano a formare la vena renale. Le vene renali principali si trovano al davanti delle arterie renali e si aprono nella vena cava inferiore quasi perpendicolarmente. La vena sx è tre volte più lunga della dx e, per tale motivo, si predilige il rene sx per l’esecuzione di una nefrectomia da donatore vivente. Dalla sua origine in corrispondenza dell’ilo renale, la vena renale sx decorre posteriormente alla vena lienale e al corpo del pancreas, per incrociare la superficie anteriore dell’aorta, appena al di sotto dell’origine dell’arteria mesenterica superiore. La vena gonadica sx si immette al suo interno provenendo dal basso, mentre la vena surrenale sx, la quale di solito riceve una delle vene freniche inferiori di sx, si immette al suo interno provenendo dall’alto ma trovandosi più vicina alla linea mediana. La vena renale sx si immette nella vena cava inferiore un poco al di sopra rispetto alla dx. La vena renale dx si trova dietro alla porzione discendente del duodeno e talvolta alla porzione laterale della testa del pancreas. Essa può essere molto breve (...