LAB- Informe 5 - laboratorio clinico PDF

Preview

Summary

FACULTAD DE MEDICINA HUMANASECCIÓN DE PREGRADO“Año de la universalización de la salud” Informe 5 Tema : " SÍNDROME DE REACCIÓN TRANSFUSIONAL “Docente: Dra. Guerra CastilloGrupo : lguerracPresentado por:● Mendoza Cueva, Katheryn Esther: 2017116871 ● Mendoza Sandoval, Angela Jimena: 201611488...

Description

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE PREGRADO “Año de la universalización de la salud” Informe 5 Tema : " SÍNDROME DE REACCIÓN TRANSFUSIONAL “ Docente: Dra. Guerra Castillo Grupo : lguerrac1 Presentado por: ●

Mendoza Cueva, Katheryn Esther: 2017116871

●

Mendoza Sandoval, Angela Jimena: 2016114886

●

Meza Rojas, Marco Marcel : 2016136582

●

Mora Carrión ,Jesus Enmanuel: 2017124675

●

Morales Muñoz , Jorge Luis: 2017116881

●

Mosquera Angeles, Idely :2016114976

●

Muñoz Aparacio, Maria Ysabel Jesus: 2017103878

●

Ñañez Ormachea, Karla Marcela :2017200811

●

Ochoa Calle, Rodrigo Alonso :2015115829

●

Oldham Nolte, Benjamin Joshua : 2017124694

●

Olivo Montenegro, Nicole Ivana: 2017130735

●

Ore Torres ,Anghelow Ricardo:2015136083

●

Orrego Reque,Denisse: 2017143723

●

Osorio Ayala, Melanie Beatriz : 2017111989

2020

ÍNDICE 1. Introducción 2. Historia clínica 3. Caracterización del paciente según datos de filiación 4. Signos principales según presentación cronológica 5. Síntomas principales según presentación cronológica 6. Principales hallazgos del examen clínico 7. Síndrome principal y correlato fisiopatológico 8. Síndromes secundarios y correlato fisiopatológico 9. Diagnóstico presuntivo 10. Plan de trabajo 11. Discusión y comentarios 12. Bibliografía

1. Introducción Se define como terapia transfusional al uso de componentes sanguíneos obtenidos a partir de donaciones para reemplazar transitoriamente deficiencias adquiridas o congénitas de los componentes de la sangre. Sin embargo, la transfusión de algún componente sanguíneo lleva inherente un alto riesgo de complicaciones por la introducción de un tejido extraño para el receptor, por lo que pueden presentarse una serie de efectos adversos inmediatos o tardíos producidos por mecanismos inmunológicos o no inmunológicos. 2. Historia clínica Hace 24 horas se ha producido un accidente automovilístico en la Av. Grau y resultaron heridas de gravedad 2 personas que viajaban en un vehículo de transporte público, una de ellas, una mujer de 55 años y la otra, su hija de 18 años estudiante de 1er año de la Facultad de Obstetricia de la USMP. 3. Caracterización del paciente según datos de filiación ●

Madre: Mujer de 55 años con grupo sanguíneo A RH+ grupo

●

Hija: Mujer de 18 años con grupo sanguíneo AB RH+ que es estudiante de obstetricia

4. Signos principales según presentación cronológica En el caso clínico solamente se menciona el signo de la fiebre, sin embargo, otros signos que se pueden presentar son signos relacionados a coagulación intravascular diseminada (CID). ●

Fiebre: Es una respuesta anormal que en el caso de reacciones adversas a las transfusiones sanguíneas aumenta 1°C sobre la temperatura que el paciente tenía antes de la transfusión.

●

CID: Estos signos pueden ser agudos o crónicos. En el caso de que la paciente los tuviera serían agudos, lo cual se vería a través de sangrado por el aumento de la coagulación. Otros signos relacionados son hinchazón en las extremidades inferiores si se forman coágulos allí, e incluso infarto cardíaco y problemas pulmonares o renales si se acumulan coágulos en dichos órganos.

5. Síntomas principales según presentación cronológica En el caso clínico la paciente refiere: ●

Sensación de quemadura en el sitio de infusión, debido a que la sangre ABde la hija pasa directo a la vena y hay una reacción con los antígenos B , se estaría generando una hemólisis intravascular, esto ocurre cuando el

complemento se fija por medio de IgM y los glóbulos se lisan inmediatamente, lo que genera ardor, dolor y enrojecimiento de la piel en el sitio de la infusión. ●

Dolor de espalda

●

Escalofríos

También los pacientes en una reacción hemolítica pueden presentar: ●

Disnea

●

Dolor abdominal

●

Opresión precordial

●

Dolor lumbar

●

Náuseas, vómitos

●

Diarrea

●

Mareos

●

Desmayo

6. Principales hallazgos del examen clínico HIJA ●

GRUPO SANGUINEO GLOBULAR AB Rh POSITIVO, es decir que no presentaba anticuerpos contra el grupo α o β, y en caso sea necesario podría recibir sangre de los grupos O, A o B, sin mayor inconveniente, por ser receptor universal. ● Cuadro doloroso abdominal con foco en hipocondrio izquierdo, propio del accidente agregado a una P.A. 40/00 por lo que ingresó a SOP con la sospecha de laceración esplénica (Abdomen agudo quirúrgico) MADRE ● GRUPO SANGUINEO GLOBULAR A Rh POSITIVO, es decir que esta presentaba anticuerpos anti B, por ello ante el requerimiento de transfusión no se le puede administrar este grupo sanguíneo ya que generaría una reacción adversa, más si del grupo A u O. ● Shock hipovolémico por sangrado agudo, fractura de fémur derecho, injurias propias del accidente. 7. Síndrome principal y correlato fisiopatológico 7.1 Síndrome principal El síndrome principal que presenta la paciente es una Reacción Transfusional Hemolítica Inmune Inmediata. Las reacciones hemolíticas son causadas por una reacción antígeno anticuerpo entre los anticuerpos plasmáticos del receptor en contra del antígeno eritrocitario del donante por lo que se causa la destrucción del glóbulo rojo lo que desencadena una serie

de efectos que pueden llegar hasta la muerte del receptor; por lo general esto se produce por la administración de sangre ABO incompatible; esto ocurre por errores en la identificación de muestras de sangre del paciente, problemas en el laboratorio de pruebas cruzadas o al instalar la transfusión a un paciente no identificado adecuadamente. Este tipo de reacción es la más severa que se puede presentar principalmente en transfusión de glóbulos rojos o en cualquier componente plasmático que presente contaminación con eritrocitos. 7.2 Correlato fisiopatológico En el presente caso clínico esta reacción ocurre por un error en la transfusión, siendo la paciente del grupo sanguíneo A Rh positivo y la bolsa transfundida, del grupo sanguíneo AB Rh negativo. En las Reacción Transfusional Hemolítica Aguda están presentes 2 tipos de hemólisis: intravascular y extravascular. En las reacciones mediadas por IgM predomina la hemólisis intravascular, debido a la capacidad de estos Ac para activar el complemento hasta la formación del complejo de ataque a la membrana (C5-9). La destrucción de los eritrocitos ocurre directamente en el torrente circulatorio, lo que determina la presencia de hemoglobinemia y hemoglobinuria. Una proporción pequeña de células no son lisadas por este mecanismo debido a la acción protectora de las proteínas reguladoras del complemento presentes en el plasma y de las proteínas inhibitorias de la membrana celular o porque moléculas de IgG se unen a los Ag. Estas células son capturadas por el sistema mononuclear fagocítico a través de los receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y del componente C3b del complemento, lo que permite su fagocitosis o su destrucción por citotoxicidad celular dependiente de Ac. La incompatibilidad ABO es el ejemplo clásico de esta reacción. Cuando los aloanticuerpos son de clase IgG predomina la hemólisis extravascular, ya que estos no activan el complemento o solo lo hacen parcialmente hasta C3. La destrucción de los eritrocitos recubiertos por inmunoglobulinas y componentes del complemento ocurre en el hígado y el bazo, después de ser capturados por monocitos y macrófagos a través de sus receptores para la fracción Fc de la IgG y del componente C3b del

complemento. Es por eso que no suele acompañarse de hemoglobinemia y hemoglobinuria, sino más bien de aumento de la bilirrubina indirecta. Una proporción de células sufren hemólisis por el mecanismo de citotoxicidad celular dependiente de Ac. Ejemplos de estos Ac son los dirigidos contra los sistemas Rh, Kell, Duffy y Kidd. 8. Síndromes secundarios y correlato fisiopatológico 8.1. Síndromes secundarios Una vez que inicie la reacción transfusional hemolítica aguda va a haber una serie de eventos que van a desencadenar otros muchos más graves que van a complicar el estado del paciente : ● Hemoglobinemia ● Hemoglobinuria ● Fiebre ● Ictericia ● Liberación de sustancias vasoactivas ● Hipotensión ● Disnea ● Shock 8.2. Correlación fisiopatológica ● Se va a ver una destrucción de eritrocitos debido a que se activa el componente inmune (células de defensa) que van a fagocitar a los hematíes, cuando pasa esto la generar globinas y el grupo Hemo En el caso del grupo HEMO va a ser sintetizado por hemoxigenasa para formar hierro ferrosos y biliverdina , esta última a través de biliverdina reductasa será bilirrubina no conjugada , que si va a hígado se unirá a albúmina generando bilirrubina conjugada. Este incremento bilirrubinas debido a hemólisis es lo que nos va a causar ictericia. ● Debido al incremento de lisis de los eritrocitos va a ver liberación de la hemoglobina (que está contenida dentro del eritrocito) en el plasma . Este incremento va a generar una sobrecarga que será eliminada a través de la orina generando una hemoglobinuria. ● En este caso debido a que hay una reacción inmunitaria contra un cuerpo extraño se van a activar las todas nuestras células inmunes para tratar de eliminar el elemento extraño , entre ellas se vana encontrar los pirógenos (como IL-1 o IL-6) que van a ser causantes de la fiebre debido a su acción en los centros reguladores de temperatura con el fin de llamar a más células inmunes para acabar con el patógeno. Otro efecto que se va a mostrar es el dolor que se presenta por la actividad de bradiquininas y prostaglandinas que son sustancias de la inflamación. ● Como hay una gran destrucción de eritrocitos va hacer que haya una disminución de viscosidad de la sangre lo que deriva en una disminución de la resistencia vascular . Como consecuencia disminuye el flujo sanguíneo que puede provocar una insuficiencia cardiaca debido a que no va a haber una irrigación y bombeo sanguíneo . Todo esto lleva a la activación de

●

sustancias vasoactivas para tratar de compensar , pero en este caso es tan extremo que nos lleva a una hipotensión , esta lleva a la afectación multisistémica de otros órganos causando un shock que lleva a la muerte. Otro que se puede presentar es la disnea debido al problema de flujo sanguíneo y debido a que no hay glóbulo rojo que contenga hemoglobina para llevar el oxígeno; por lo que, se espera encontrar problemas respiratorios

9. Diagnóstico presuntivo El diagnóstico presuntivo es una reacción hemolítica aguda ante transfusión sanguínea (perteneciente a las reacciones adversas inmediatas inmunes) dado que estas reacciones mediadas por el sistema inmune usualmente ocurren por error o incompatibilidad de la transfusión con el recipiente del grupo ABO. La hemólisis puede ser intravascular o extravascular; en este caso es intravascular dado que los glóbulos lisados han aumentado la hemoglobina sérica libre. La causa fue un error en la transfusión de sangre, así que se descarta una causa no inmune como daño mecánico, térmico u osmótico y sospechando una causa inmunitaria. También se observó un test de Coombs positivo, que indica una reacción de transfusión por anticuerpos; la paciente A+ recibió sangre del tipo de su hija, la cual es AB-: esto haría que la madre reaccione con anticuerpos contra el antígeno B. Esta reacción provocó la lisis de glóbulos rojos liberando hemoglobina, la cual se destruye y libera bilirrubina indirecta. La liberación de hemoglobina es observada mediante la presencia de hemoglobina libre en plasma elevada y haptoglobina disminuida, debido a que la haptoglobina forma complejos con la hemoglobina libre, disminuyendo la haptoglobina libre. Estos complejos difícilmente son filtrados por el glomérulo y por ende no pasan a la orina, sin embargo, en casos de aumento crítico de hemoglobina libre que supera la saturación de la haptoglobina, puede ser eliminada por sangre provocando hemoglobinuria. La hemoglobinuria es parte del diagnóstico diferencial de hemólisis intravascular, lo cual acercó más al diagnóstico presuntivo, sin embargo, también hubiera sido útil saber si se presentaba hemosiderina urinaria positiva.

10. Plan de trabajo ● ● ● ●

●

Primero ante la respuesta de la paciente, se debe suspender inmediatamente la infusión Pedir un hemograma completo Pedir bilirrubina indirecta, en caso de una reacción hemolítica esta debería estar elevada, debido a que hay una lisis excesiva de glóbulos rojos. Test de haptoglobina, debería estar disminuido porque debido a la lisis de glóbulos, la hemoglobina libre se unirá a la haptoglobina, entonces será muy escasa la haptoglobina libre. Test de Coombs directo, para detectar anticuerpos que se han fijado a la superficie de los glóbulos rojos, en caso de una reacción transfusional

●

●

●

● ●

hemolítica esta debería ser positiva. Lactato deshidrogenasa (LDH), nos indica el daño celular, esta puede elevarse en muchas patologías, como las infecciones, pero también se encontraría elevada en una reacción hemolítica debido a que se están destruyendo los glóbulos rojos. Examen de orina, se pide para que se pueda evaluar la función renal y si hay compromiso de este sistema debido a las grandes pérdidas de sangre, y también para ver si se encuentra hemoglobina en orina, ya que al ser la hemoglobina una proteína muy pequeña, esta atraviesa el glomérulo y es eliminada. Administrar cristaloides por vía endovenosa en caso no se cuente con los paquetes globulares correspondiente al grupo de la paciente, para asegurar el volumen intravascular hasta que se cuente con los paquetes globulares. En caso se tengan los paquetes globulares correspondiente, iniciar la transfusión Terapia sintomática

11. Discusión y comentarios No todos los productos derivados de la sangre se pueden transfundir a cualquier destinatario. La compatibilidad entre la sangre del donante y la del paciente es fundamental. La transfusión de hemocomponentes es un procedimiento que requiere un manejo meticuloso del cuidado del paciente receptor y la aplicación correcta de los protocolos de administración, para fundamentalmente prevenir las posibles complicaciones. Las transfusiones pueden causar reacciones adversas inmediatas y tardías, todas las cuales pueden y deben ser evitadas con una selección y utilización correcta de la sangre y sus componentes; dentro de esta práctica existe una gran responsabilidad de por medio, es por ello que se sugiere que el médico acompañe al paciente los primeros 15 minutos del procedimiento de transfusión, para observar cómo reacciona el paciente y actuar de manera rápida si es necesario, ante cualquier signo de alerta o sospecha de reacción adversa, producto por ejemplo, de una equivocación de paquete sanguíneo, donde el 1° acto será parar la transfusión, de modo que esta práctica cumpla su función, de salvar vidas.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Harewood J, Ramsey A, Master SR. Reacción de transfusión hemolítica. [Actualizado 2020 Agosto 16]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Enero-. Disponible de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448158/ 2. Suddock JT, Crookston KP. Reacciones de transfusión. [Actualizado 2020 Agosto 10]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Enero-. Disponible de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482202/ 3. Zamudio Godínez L. Reacciones Transfusionales [Internet]. Medigraphic.com. 2003 [citado 24 Octubre 2020]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2003/gms033s.pdf 4. González BMA, Hidalgo CT, Álvarez RS, et al. Reacciones postranfusionales. Actualización para el mejor desempeño profesional y técnico. Rev Ciencias Médicas. 2017;21(4):598-614. Disponible en : https://www.medigraphic.com/pdfs/pinar/rcm2017/rcm174s.pdf 5. Santa Cruz Quiroz Kelly R, Vásquez-Mejía Juan F, Soto-Cáceres Víctor A, DíazVélez Cristian, Díaz-Silva Víctor H. Valoración de la calidad de prescripción de transfusión sanguínea en un hospital de alta complejidad en la región Lambayeque. Acta méd. Peru [Internet]. 2019 Abr [citado 2020 Oct 25] ; 36( 2 ): 88-95. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172859172019000200003&lng=es. 6. Los grupos sanguíneos | Centro Regional de Transfusión Sanguínea de Granada y Almería [Internet]. Transfusion.granada-almeria.org. 2020 [cited 25 October 2020]. Available from: http://transfusion.granada-almeria.org/donar/grupos-sanguineos 7. Cortina Rosales Lázaro, López de Roux María del Rosario. Reacción transfusional hemolítica inmune inmediata. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [Internet]. 2006 Ago [citado 2020 Oct 25] ; 22( 2 ). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086402892006000200001&lng=es. 8. Hipotensión y shock | Volviendo a lo básico [Internet]. Ffis.es. [cited 25 October 2020]. Available from: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/7hipotensin_y_shock.html

ANEXOS...