Leerboek Orthopedie (1 HET Lichamelijk Onderzoek) PDF

Preview

Summary

Orthopedie is het medisch specialisme dat gericht is op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. Doel is dat de patiënt de voor hem noodzakelijke of gewenste activiteiten kan uitvoeren. De stoornissen hebben betrekking op disfunctioneren, vormveranderingen en b...

Description

1.1 Inleiding Orthopedie is het medisch specialisme dat gericht is op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. Doel is dat de patiënt de voor hem noodzakelijke of gewenste activiteiten kan uitvoeren. De orthopedisch chirurg houdt zich bezig met diagnostiek, behandeling en herstel van stoornissen aan het steun- en bewegingsstelsel – inclusief de wervelkolom – en met preventie van dit type stoornissen. De stoornissen hebben betrekking op disfunctioneren, vormveranderingen en beschadigingen van botten, kraakbeen, gewrichten, kapsel, banden, spieren en pezen. Deze stoornissen kunnen hun oorzaak vinden in: congenitale afwijkingen; aangeboren afwijkingen die later in het leven manifest worden; groeistoornissen; gevolgen van trauma, zowel in de acute fase als restafwijkingen; metabole aandoeningen, tumoren en andere ziekten die gevolgen hebben voor het skelet; arbeidsgerelateerde aandoeningen; sportblessures; degeneratieve aandoeningen (slijtage van gewrichten); infecties van het steun- en bewegingsstelsel. Deze stoornissen kunnen zowel met als zonder operatie behandeld worden. De orthopedisch chirurg houdt zich dus bezig met het normale en het pathologische gedrag van weefselstructuren zoals bot, kraakbeen, gewrichten, gewrichtskapsel, gewrichtsbanden, spieren en pezen. Belangrijk is dat al die verschillende structuren één samenhangend mechanisch geheel vormen. Stoornissen van een onderdeel kunnen dus grote gevolgen hebben voor onze dagelijkse activiteiten. De behandeling van de orthopedisch patiënt is gericht op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. In de keuze van de behandeling moet een groot aantal factoren worden betrokken, zoals het natuurlijk beloop van de aandoening, de leeftijd van de patiënt, de fysieke gesteldheid, het geestelijk vermogen, de draagkracht en het gewenste activiteitenniveau. Hier is dus bijna altijd sprake van maatwerk. De meeste aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat kunnen met een grote mate van betrouwbaarheid worden gediagnosticeerd door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek, of de diagnose kan in elk geval worden vermoed. Bij de diagnostiek van aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat zijn geavanceerde onderzoeken vaak overbodig. Voor het onderzoek van het steunen bewegingsapparaat is het voldoende om kennis te bezitten van het bewegingsstelsel, goed te observeren en goed te luisteren. Een centimetermaat, een hoekmeter (goniometer) en een reflexhamer zijn de enige benodigdheden voor dit onderzoek. Vooral als de patiënt voor het eerst met een klacht op het spreekuur komt, is het van groot belang de anamnese en het lichamelijk onderzoek zo volledig mogelijk op te nemen respectievelijk uit te voeren. In

dit hoofdstuk wordt met name beschreven hoe het lichamelijk onderzoek van het steun- en bewegingsapparaat moet worden uitgevoerd, maar het belang van een anamnese kan niet genoeg worden benadrukt. 1.2 Anamnese Van belang is dat het lichamelijk onderzoek voorafgegaan moet worden door een zorgvuldige anamnese. De anamnese is minstens zo belangrijk als het lichamelijk onderzoek. Het gaat erom goed te onderscheiden wat de klacht van de patiënt precies is. Gaat het om pijn, om bewegingsbeperking of om beide? Soms zijn er geen klachten, maar is het ouders opgevallen dat hun kind scheef groeit/staat of mank loopt. Wanneer is er pijn: ’s nachts, in rust, of bij bewegen en belasten? Hoe intensief is de pijn? Straalt de pijn uit en reageert deze op analgetica? Is de pijn duidelijk gelokaliseerd of meer diffuus? Is er abnormale beweeglijkheid of beweging? Heeft de patiënt last van stijfheid in de gewrichten en ledematen en wanneer is deze stijfheid er: ’s morgens, na een tijdje rusten of na activiteit? Is er zwelling, roodheid of koorts? Kraakt het gewricht of voelt de patiënt iets in het gewricht verschieten? Heeft de patiënt last van abnormale transpiratie aan de extremiteit? Is er nachtelijke transpiratie? Is er misvorming? Hoe en wanneer is de klacht begonnen? Was er sprake van een ongeval in het verkeer, op het werk, tijdens de sportbeoefening of thuis? Is er sprake van krachtsvermindering bij gebruik van arm of been? Is er progressie in de ernst van de klacht of is er juist al sprake van spontane verbetering? Of blijft de klacht al langere tijd hetzelfde? Zijn er klachten van andere gewrichten? Hoe is de voorgeschiedenis? Heeft de patiënt eerder dergelijke klachten gehad? Hebben in het verleden operaties plaatsgevonden aan het steun- en bewegingsapparaat? Hoe wordt het leven van de patiënt door de klacht beïnvloed? Zijn er beperkingen in het uitvoeren van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)? Zijn er beperkingen bij het werken, bij de sportbeoefening of bij andere (recreatieve) bezigheden? Wat is het beroep van de patiënt en leidt de klacht tot belemmering bij het uitvoeren van het werk of zelfs tot ziekteverzuim? Kan de patiënt zich nog zelf verzorgen of moet iemand uit zijn omgeving dat doen? Komt de aandoening ook in de familie voor? Is de patiënt verder goed gezond? Worden medicijnen gebruikt? Zo ja, welke? Voorgaande operaties? 1.3 Orthopedische terminologie

1.3.1 Termen die bewegingen in een gewricht beschrijven Voor het beschrijven van afwijkingen van het bewegingsapparaat worden termen gebruikt die tot doel hebben een bepaalde beweging of een afwijkende stand te omschrijven van een extremiteit of een deel daarvan. Deze terminologie moet men zich eigen maken voordat men aan het onderzoek van de patiënt begint. In een gewricht onderscheiden we actieve en passieve bewegingen. Een actieve beweging is het gevolg van eigen spieractie, een passieve beweging is het gevolg van een uitwendige kracht die een bepaalde beweging tot gevolg heeft (door de onderzoeker). Meestal meten we de passieve bewegingen in een gewricht. De onderzoeker beweegt de extremiteiten in het gewricht vanuit de ene uiterste stand naar de andere. De bewegingsuitslag wordt geregistreerd met een goniometer (fig. 1.1).

Figuur 1.1 De goniometer ×

Flexie en extensie Flexie en extensie (buigen en strekken) zijn bewegingen die plaatsvinden in bijna alle gewrichten, rond een frontale as door het betrokken gewricht. De beweging zelf vindt dus plaats in het sagittale vlak. Voorbeelden zijn flexie en extensie in het kniegewricht of in de heup. Bij de enkel en de pols voegt men soms voor de duidelijkheid het woord ‘dorsaal’ of ‘plantair’ (‘palmair’) toe (plantair bij de enkel en palmair bij de pols). Men spreekt dan van dorsale extensie en plantair- (palmair-)flexie. De meting wordt altijd begonnen vanuit de 0°-positie. Bij de enkel is dat de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen, bij de pols is dat de gestrekte stand van de hand. Elk gewricht heeft zijn specifieke 0°-stand. De 0°-stand van elk gewricht is bereikt bij een soldaat die op wacht staat, met de armen langs het lichaam (fig. 1.23). In fig. 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 en 1.6 worden enkele voorbeelden van flexie- en extensiemetingen gegeven.

Figuur 1.2 Flexie (plantair) en extensie (dorsaal) in het enkelgewricht (bovenste spronggewricht BSG)

Figuur 1.3 Palmairflexie (a) en dorsale extensie (b) van de pols

Figuur 1.4 Flexie en extensie in de vingergewrichtjes: distaal interfalangeaal gewricht (DIP) (a), proximaal interfalangeaal gewricht (PIP) (b) en metacarpofalangeaal of metatarsofalangeaal gewricht (MCP of MTP) (c)

Figuur 1.5 Flexie- en extensiebewegingen van de schouder, ook wel voorwaartse en achterwaartse elevatie genoemd

Figuur 1.6

Flexie en extensie van de elleboog. De strekstand wordt de 0°-stand genoemd. De flexie wordt gemeten ‘over een hoek van … graden’ ×

×

×

×

×

Abductie en adductie Abductie en adductie zijn bewegingen rond een sagittale as. Deze bewegingen zijn mogelijk in het heupgewricht, in de schouder en in de metatarso- en de metacarpofalangeale gewrichten van de hand en voet. Abductie is de beweging of stand van een extremiteit van de lichaams- of extremiteitsas af. Adductie is de beweging of stand van een extremiteit naar de lichaams- of extremiteitsas toe. Voor vingers en tenen is de lichaamsas de lengteas van de hand (door de derde straal) en van de voet (door de tweede straal) (fig. 1.7 en 1.8).

Figuur 1.7 Abductie en adductie van het been in het heupgewricht. De middenpositie (a) tussen abductie (b) en adductie (c) is de 0°-stand. Beide bewegingen worden gemeten ‘over een hoek van … graden’

Figuur 1.8 Abductie en adductie in de schouder, gemeten in het frontale vlak ×

×

Endorotatie en exorotatie Met endorotatie en exorotatie wordt een beweging (draaiing) om de lengteas van een extremiteit beschreven. De beweging vindt plaats in de heup, in de schouder en ook in de wervelkolom. Bij deze laatste beweging spreekt men eenvoudig van rotaties (om de lichaamsas). Endorotatie is een draaiing van de ventrale zijde van arm of been om de lengteas naar binnen, naar mediaal. Exorotatie is een draaiing van de ventrale zijde van arm of been om de lengteas naar buiten, naar lateraal. Endo- en exorotatie kan men meten met het gewricht in strekstand of in een positie van 90° flexie. Deze laatste positie wordt het meest gebruikt (fig. 1.9, 1.10 en 1.11).

Figuur 1.9 Endo- en exorotatie in de heupgewrichten, gemeten aan de voet, bij gestrekte knie en heup

Figuur 1.10 Endo- en exorotatie van de heup. a Gemeten in rugligging, met 90° flexie in heup en knie. b Gemeten in buikligging, met gestrekte heup en 90° gebogen knie

Figuur 1.11 a Exo- en endorotatie van de schouder, gemeten vanuit de 90°-abductiestand. b Exo- en endorotatie van de schouder, gemeten met de bovenarm langs de romp. Deze methode wordt gebruikt wanneer de schouderabductie beperkt of pijnlijk is ×

×

×

Pronatie en supinatie Deze bewegingen vinden plaats in de onderarm en in de voet. Het zijn ook een soort rotatiebewegingen, maar de beweging vindt in verschillende gewrichten plaats. Pronatie van de onderarm is de beweging waarbij, vanuit de neutrale middenpositie, de handpalm door draaiing in de onderarm om zijn lengteas (proximaal en distaal radio-ulnair gewricht) naar beneden wordt gericht. Het dorsum van de hand (de handrug) presenteert zich dan aan de onderzoeker.

Supinatie van de onderarm is de omgekeerde beweging. De handpalm wordt naar boven gedraaid. De onderzoeker kijkt in de handpalm (alsof hij in een soeplepel kijkt) (fig. 1.12).

Figuur 1.12 Pro- en supinatie van de onderarm: dorsaal (a) en palmair (b). Deze beweging vindt plaats in de elleboog en in het distale radio-ulnaire gewricht ×

Pronatie van de voorvoet is de beweging waarbij de voetzool naar buiten, naar lateraal wordt gedraaid. Supinatie van de voorvoet is de kanteling van de voetzool naar binnen, naar mediaal. Het is de houding waarin men de voetzool bekijkt (fig. 1.13).

Figuur 1.13 Pro- en supinatie van de voet. Deze beweging vindt plaats in de middenvoorvoet en is eigenlijk alleen mogelijk wanneer het enkelgewricht (bovenste spronggewricht) wordt gefixeerd ×

Pronatie en supinatie van de voorvoet vinden plaats in de tarsale en tarsometatarsale voetgewrichten. Inversie en eversie Inversie en eversie vinden plaats in de enkel en in de voet door combinaties van bewegingen in een aantal voet/enkelgewrichten. Inversie is varuskanteling van de hiel, supinatie en lichte (plantair)flexie van de voet en adductie van de voorvoet.

Eversie is valguskanteling van de hiel, pronatie en lichte (dorsale) extensie van de voet en abductie van de voorvoet. Inversie en eversie zijn dus bewegingen in de enkel, het subtalaire gewricht, de midtarsale en de tarsometatarsale gewrichten. Het praktische resultaat van deze totale beweging is dat bij inversie het vlak van de voetzool naar binnen (mediaal) wordt gedraaid, terwijl bij eversie de voetzool naar buiten (lateraal) wordt gedraaid. Inversie en eversie kunnen actief en passief worden uitgevoerd. Figuur 1.14 geeft de eversie- en inversiebeweging weer.

Figuur 1.14 Eversie en inversie van de voet. Dit zijn samengestelde bewegingen die plaatsvinden in het enkelgewricht, het onderste spronggewricht (calcaneotalair gewricht) en de gewrichten van Chopart en Lisfranc ×

Bewegingsbeperkingen en overmatige bewegingsmogelijkheid Er zijn gewrichten die in één vlak bewegen, gewrichten die in twee vlakken bewegen en kogelgewrichten. Voorbeelden van gewrichten die in één vlak bewegen, zijn de vingergewrichten en het kniegewricht. Deze lijken op scharniergewrichten, maar echte scharniergewrichten zijn het niet, want bij elke flexie- of extensiestand verplaatst het centrum van rotatie zich enigszins. De beweging vindt dus niet om één as plaats. Bij de knie is overigens ook enige exo- en endorotatie mogelijk.

Een gewricht met twee graden van vrijheid en beweging laat bewegingen in twee richtingen toe. Een voorbeeld is het polsgewricht. Naast flexie en extensie zijn ook radiaal- en ulnairwaartse abductie mogelijk. Kogelgewrichten hebben drie graden van bewegingsvrijheid. Voorbeelden zijn het heup- en het schoudergewricht. De bewegingen in deze gewrichten zijn complex; daarom voert men de metingen altijd in één bepaald vlak uit. Bij de schouder is dat bijvoorbeeld een verticaal, horizontaal of frontaal vlak. Dit vlak wordt dan bij de meting vermeld (fig. 1.15).

Figuur 1.15 Bewegingen in een kogelgewricht. a Ab- en adductie in het frontale vlak. b Voorwaartse flexie en achterwaartse extensie in het (verticale) sagittale vlak. c Flexie en extensie in het horizontale vlak ×

Wanneer een beweging beperkt is, spreekt men van een contractuur. Zijn de bewegingen volledig opgeheven, dan is sprake van een ankylose. Een overmatige flexie- of extensiebeweging wordt hyperflexie of hyperextensie genoemd. 1.3.2 Termen die een afwijkende stand beschrijven Algemene begrippen Houdingsdeformiteit (houdingsverval) is een afwijkende stand die het gevolg is van onvoldoende spieractiviteit. Deze deformiteit kan worden gecorrigeerd door eigen spieractie, dus met oefentherapie. Statische deformiteit is een standafwijking als gevolg van de inwerking van de zwaartekracht. Een enkelzijdige beenverkorting bijvoorbeeld veroorzaakt een bekkenscheefstand en daardoor een S-bocht in de wervelkolom (scoliose). Na correctie van het beenlengteverschil verdwijnt de scheefstand van de rug. Dynamische deformiteit is een standafwijking die wordt veroorzaakt door overmatige of verkeerd uitgeoefende spieractie. Een voorbeeld is een spastische spitsvoet als gevolg van hypertonie van de kuitspieren.

Structurele deformiteit is een afwijkende stand die wordt veroorzaakt door misvorming van gewrichten of andere skeletstructuren. Deze afwijking is niet corrigeerbaar, tenzij men het gewricht of het betrokken skeletdeel operatief behandelt. Voorbeelden zijn gewrichtsslijtage van de heup (coxartrose) met een flexiecontractuur en een klompvoet die niet op de gebruikelijke conservatieve behandeling heeft gereageerd en waarbij botmisvormingen zijn ontstaan. Varus en valgus Varus en valgus zijn standafwijkingen in het frontale vlak, die een hoekstand aangeven met de convexiteit naar de lichaamsas toe (valgus) of van de lichaamsas af (varus). De termen varus en valgus leveren bij beginnende onderzoekers de meeste problemen op. Met het volgende ezelsbruggetje kunnen ze gemakkelijk uit elkaar worden gehouden: trek een cirkel rond de staande patiënt; alle afwijkingen die in het frontale vlak deze cirkel volgen, noemen we varus en alle standafwijkingen die dit niet doen, noemen we valgus (fig. 1.16).

Figuur 1.16 a Varusstand in respectievelijk elleboog, knie, voorvoet, enkel en collum femoris. Ezelsbruggetje: varusafwijkingen volgen de cirkel die men in het frontale vlak rond de staande patiënt kan trekken. b Valgusstand in respectievelijk elleboog, knie, hallux, enkel en collum femoris. Valgusafwijkingen volgen de cirkel dus juist niet! ×

Enkele voorbeelden zijn: cubitus varus (elleboog): verkleining van de hoek tussen de lengteas van boven- en onderarm;

cubitus valgus: vergroting van de hoek tussen de lengteas van boven- en onderarm. Bij een neutrale stand tussen de varus en valgus bij een volledig gestrekte elleboog spreekt men van cubitus rectus; coxa vara (heup): verkleining van de coxofemorale hoek, die normaliter ongeveer 128° bedraagt. Is de hoek kleiner, dan spreken we van coxa vara; coxa valga: standafwijking waarbij de coxofemorale hoek groter dan 128° is; genua vara (knie): O-benen, bij aaneengesloten voeten wijken de knieën uiteen; genua valga: X-benen, bij aaneengesloten knieën staan de voeten uit elkaar; crus varum: een O-stand in het onderbeen, bijvoorbeeld na rachitis; crus valgum: een X-stand in het onderbeen, bijvoorbeeld na een verkeerd vastgegroeide onderbeenbreuk; hielvarus: de hoek tussen de lengteas van het onderbeen en de lengteas van de hiel is kleiner dan normaal; hielvalgus: vergroting van de normale hoek tussen de lengteas van het onderbeen en die van de hiel. Normaliter heeft de hiel een geringe valgusstand; hallux valgus: scheefstand van de grote teen, waarbij deze naar de middellijn van de voet wijst (fig. 1.17a); hallux varus: scheefstand van de grote teen van de middellijn van de voet af (fig. 1.17b).

Figuur 1.17

a Hallux valgus. b Hallux varus ×

Calcaneus en equinus Deze standafwijkingen vinden we in de enkel. Een calcaneusdeformiteit is een hakkenvoetstand. De voet staat in overmatige (dorsale) extensie. Belasting vindt uitsluitend plaats op de hak, wat een zeer onaangename wijze van belasten van de voet is (fig. 1.18a). Equinus is een spitsvoetstand door plantairflexiecontractuur. Bij het lopen wordt alleen de voorvoet belast (fig. 1.18b).

Figuur 1.18 a Hakkenvoet of pes calcaneus. b Spitsvoet of pes equinus ×

Cavus en planus Deze termen hebben ook betrekking op de voet.

Pes cavus betekent holvoet door verhoging van het normale lengtegewelf. Dit is dikwijls het gevolg van neurologische aandoeningen (intrinsieke voetmusculatuur), bijvoorbeeld hereditaire sensomotorische neuropathie (HSMN), en wordt ook vaak gezien na een compartimentsyndroom na een onderbeenfractuur (fig. 1.19a).

Figuur 1.19 a Holvoet of pes cavus. b Platvoet of pes planus. Meestal gaat een platvoet gepaard met een te sterke valgusstand van de hiel. Men spreekt dan van pes planovalgus ×

Pes planus betekent platvoet door verdwijnen van het normale mediale lengtegewelf van de voet. Dikwijls zakt de hiel hierbij ook in valgus; men spreekt dan van pes planovalgus. Platvoeten komen zeer veel voor. Bij kinderen jonger dan 4 jaar zijn ze veelal fysiologisch. De voet zakt door als gevolg van de jeugdige soepelheid van de banden. Daarbij komt dat de vetpolstering van de voet van kinderen sterker is dan die van volwassenen, waardoor de indruk kan ontstaan dat sprake is van een doorgezakte voet (fig. 1.19b). Endotorsie en exotorsie Rotatie is een draaiing in een gewricht om de lengteas van de betrokken extremiteit. Wanneer deze draaiing echter in een bot plaatsvindt, bijvoorbeeld in het femur, spreken we van torsie. Bij endotorsie staat het distale deel van een pijpbeen naar binnen, van ventraal naar mediaal gedraaid. Bij exotorsie is sprake van de tegenovergestelde afwijking. Het distale deel van het pijpbeen staat naar buiten, van ventraal naar lateraal gedraaid. Voorbeelden zijn een versterkte exotorsie van de tibia (dikwijls bij klompvoeten) en endotorsie van de tibia bij kinderen die met de voeten naar binnen gedraaid lopen (‘toeing-in’). Ook een fractuur die in torsiestand geneest, kan ‘toeing-in’ of ‘toeing-out’ tot gevolg hebben. Normaliter vindt men bij

volwassenen een tibia-exotorsie van circa 20°. Bij het jonge kind is de exotorsie doorgaans veel minder; deze neemt tijdens de groei dus toe (fig. 1.20).

Figuur 1.20 a Exotorsie van het bovenbeen. De patellae en de voeten wijzen naar buiten. b Endotorsie van het onderbeen. De patellae staan normaal, de voeten draaien naar binnen ×