Les Wondzorg SV PDF

Preview

Summary

SV van de les van Wondzorg...

Description

Les Wondzorg, SV: -

-

De huid: o Functies van de huid:  Bescherming tegen  Kou, hitte, irritatie  Druk, stoten, frictie, elektriciteit  Effecten van chemische substanties  Invasie van bacteriën en virussen  Verlies van warmte en vocht (talgproductie)  Verdediging tegen micro-organismen  Absorptie van actieve bestanddelen ( bijv. bij transdermale medicatie)  Zweetsecretie  Thermoregulatie  Registratie van druk, vibratie, pijn, tast en temperatuur o Opbouw van de huid:  Epidermis = opperhuid:  Basale laag (zorgt voor de aanmaak van nieuwe huidcellen)  Hoornlaag  Dermis = cutis  Papillaire laag (bevat bindweefsel, bloedvaten, zenuwen en lymfevaten) o Zit boven de reticulaire laag  Reticulaire laag (bevat collageenvezels voor stevigheid en elasticiteit) o Bestaat uit bovenste en onderste deel  Hypodermis = subcutis  Vetweefsel (dient als warmtebuffer)  Mechanische buffer  Vetdepot o Wat is een wond?  Pathologische toestand, waarbij de weefsels onderling van elkaar gescheiden of vernietigd zijn  Gesloten of open wond  Kunnen in ELK weefsel voorkomen  Meestal defect of beschadiging van de huid door  Fysieke, mechanische of thermische beschadiging  Onderliggende stoornis Wondheling  normale wondheling en onderliggende factoren: o TIME  T = tissue  weefsel, reinigen en debrideren  Weefselreiniging o Essentieel in moderne wondzorg  Verminderen van bacteriële lading en geur in de wond  Verwijderen van necrotische materiaal  Voorkomen van de infectie o Gebruik van wonddouche of fysiologisch serum o Door spoelen en wrijven

Ook zalfresten, losliggende huid en fibrinebeslag verwijderen en reinigen  Debrideren van de wond = verwijderen van necrotisch weefsel en fibrineus beslag o Vermindert risico op contaminatie o Verwijdert de biofilm o Bevordert granulatie en epithelialisatie vanuit wondranden o Hoe?  Chirurgisch debridement = fysiek verwijderen of wegsnijden  Autolytisch debridement = bevorderen van natuurlijk proces  Enzymatisch debridement = gebruik van natuurlijke enzymen I = infection  infectie, bacterieel evenwicht bewaren  Klinische tekenen o Matige tot sterke exsuderende wond o Snel bloedende wond o Aanwezigheid van necrose en debris o Toename van het fibrinebeslag o Rode wondranden  Mate van verontreiniging o Kritische kolonisatie  < 1.000.000 bacteriën/gram  GEEN infectie, maar wel sprake van vertraagde heling, verhoogde exsudaatproductie, roodheid van de wondranden, meer fibrinebeslag, snelbloedend, verandering van kleur van de wond, pijn en abnormaal granulatieweefsel o Infectie  > 1.000.000 bacteriën/gram  Pus, rubor (lokale roodheid), calor (lokale warmte), dolor (lokale pijn), tumor (lokale zwelling), functio laesa (functieverlies), sepsis (bloedvergiftiging)  Ontsmetten o Wanneer? Bij:  Vuile wonden  Wonden met tekens van infectie  Wonden bij patiënten met een verminderde weerstand o Waarmee?  Waterige ontsmettingsstoffen bij open wonden en slijmvliezen o Wondcultuur?  NA reiniging, maar VOOR ontsmetting M = moisture  exsudaat, principe van vochtige wondheling o







o

o

o

Nastreven van vochtig wondmilieu o Ideaal milieu voor granulatie en epithelialisatie o Te veel exsudaat  Hinderlijk voor wondheling  Werkt infectie in de hand  Maceratie van de wondomgeving, uitbreiding van de wond o Te weinig exsudaat  te droge wonden  Korst kan barsten  toename van infectierisico  Vermindering van de epitheliale celmigratie  Meer kans op littekenvorming  E = edges, epithelialisatie  wondranden, laten genezen  Belangrijk in wondgenezingsproces o Epithelialisatie vanuit de wondranden o Beschermen van de wondranden tegen wondvocht en andere negatieve factoren voor wondheling Fasen in de wondgenezing (VBOVEC)  Vaatreactie  Bloedstolling  Ontsteking, inflammatie  Vorming van nieuw weefsel  Epithelisatie  Contractie Fasen in de wondheling (OGML)  Ontstekingsfase, zorgt voor…:  Acute ontstekingsreactie  Opruiming van dood weefsel en bacteriën  Vasculaire respons o Vasodilatatie van arteriën o Bloeding o Vasoconstrictie van de oppervlakkige arteriën en venen voor beperking van bloedverlies  Granulatiefase  Vorming van nieuw bindweefsel en nieuwe bloedvaten  Maturatiefase  Reorganisatie van het nieuwgevormde bindweefsel  Wondcontractie  Epithelialisatie  Littekenvorming  Door maturatie van collageen (vormt belangrijk onderdeel van het bindweefsel)  Litteken in eerste weken zacht en fragiel, daarna harder, rode, dikker en sterker en tot slot weer zacht, wit en soepel Genezing per primam  Zuivere wond  GEEN necrose  GEEN contaminatie of vreemde lichamen



o

o

o

o

Gladde wondranden  dus bijv. bijtwond heeft extra zorg nodig, aangezien die bijna altijd gescheurde wondranden heeft  GEEN belemmerende factoren  Bijv. chirurgische wonden (ook biopsiewond) en verwondingen met scherpe voorwerpen (steekwond of snijwond) laten genezing per primam toe  zonder verdere zorg Vertraagde primaire genezing  Niet direct gesloten, op verdenking van verontreiniging  Na uitsluiting van infecties gehecht  dan primaire sluiting  Geneest dan per primam intentionem  Evt. eerste debridement = verwijderen van necrotisch weefsel, fibrineus beslag en ander wonddebris, wat de genezing van de wond tegengaat  Er wordt snel granulatieweefsel gevormd, er is nauwelijks contractie (stap 2 van maturatie, dus zeg maar stap 3.2) van de wond nodig en er is meestal een vlugge epithelisatie Genezing per secundam  Wond met necrose  Evt. gecontamineerd of geïnfecteerd  Evt. met vreemde lichamen (corpus alienum, corpora aliena)  Vaak als ook geassocieerde aandoeningen, zoals diabetes en vasculaire insufficiëntie  Contractie van de wond zorgt voor verkleining van het wondoppervlak alsook de vorming van een bed waarop de epithelisatie in de periode daarna mogelijk is  vorming van littekenweefsel  Grote gapende wonden  Gescheurde wondranden  NOOIT hechten  Neemt meer tijd in beslag dan de primaire wondgenezing Regeneratieve wondgenezing  Bij oppervlakkige wonden, als enkel de epidermis in beschadigd en er geen sprake is van infectie van de wonden  Genezing door epithelialisatie  proliferatie van de aanwezige epitheelcellen in de wondranden en in de adnexen (zoals haarfollikels) in de diepte van de wond  Bijv. bij donorsites van skin grafts Patiënt-gerelateerde factoren  Mentale en psychische toestand van de patiënt  Verwaarlozing  Automutilatie = zelfbeschadiging = zelfverminking  Therapietrouw (= gewillig en blijvend volgend van de door de arts voorgeschreven behandeling door een patiënt  Medicatie  inhibitie van de normale genezing  Immunosuppressiva  Cytostatica = chemische stoofen die de groei van cellen stopt of deze doodt, ook wel chemotherapie  Anti-inflammatoire medicatie = antiflogistica = ontsteknigsremmer o Corticoïden  Anticoagulantia

-

o Heparine  Roken, drugs, etc. o Factoren eigen aan de wond  Type, diepte en uitgebreidheid van de wond  Locatie van de wond  Ouderdom van de wond  Toestand van de wondranden  Mate van contaminatie of verontreiniging  Toestand van omliggende weefsels  druk en mechanische bekasting  Bloedtoevoer in de wondomgeving Wondclassificatie o Diagnosestelling  De diagnose bepaalt de behandeling!  Raadpleeg het dossier en vraag om het verhaal van de patiënt  Wat voor soort wond is het?  Classificatie van de wond  nodig voor behandeling en verloop van de genezing  Naar morfologie o Open wond  Mechanische loslating van de huid door een uitwendige inwerking van geweld  Oppervlakkig, penetrerend, gecompliceerd o Gesloten wond  Intacte huid, beschadiging van bloedvaten en zenuwen  Meestal door een stomp trauma  Zwelling van zachte weefsels, hevige pijn, hematoom (bloeduitstorting, blauwe plek) o Afscheuring  Grote huiddefecten, afscheuring van hele huidlappen  Door vlak tangentiel aangrijpend geweld  Avulsie of deglovement o Amputatie  Grote huiddefecten  Afdrukking van gehele extremiteit  Naar etiologie o Chirurgische wonden  Chirurgische sutuur  Chirurgische wond  Autogreffe  Flap  Donorsite o Traumatische wonden  Schaafwond  Skin tear  Snijwond  Steekwond  Scheurwond





 Bijtwond  Schotwond  Amputatie  Gesloten wond/contusie (= kneuzing) o Thermische verwondingen  Brand-/vrieswonden o Elektrische verwondingen o Chemische verwondingen o Oncologische wonden  Stralingsletsel  Huidreactie op chemotherapie Naar kleur o Kleurenmodel  Zwart-geel-rood model  Zwart = necrose  debrideren  Geel = fibrine  reinigen  Rood = granulatie  beschermen en uitdroging voorkomen  Vaak meerdere kleuren  Houdt GEEN rekening met  Diepte  Exsudaat = wondvocht  Infectie  Pathologie Naar helingstijd o Acute wonden  heling < 6 weken  Mechanische wonden  Chirurgische suturen  Chirurgische wonden o Autogreffe o Donorsite o Flap  Schaafwonden  traumatische wond  Blaren  Snijwonden  traumatische wond  Steekwonden  Spietswonden  Scheurwonden  Contusie  Crushwonden  Bijtwonden  Insectensteken  Schotwonden  Afscheuringen  Amputaties  Hematoom  Skin tear  traumatische wond

Oorzaak = wrijvings- en/of schuifkracht o Graad 1:  Geen weefselverlies  Wondranden kunnen tegen elkaar o Graad 2:  Gedeeltelijk weefselverlies  Er is huid verloren gegaan o Graad 3:  De volledige epidermale flap is verloren gegaan  Chirurgische open sutuur o Na infectie of pathologie o Vertraagde wondheling o Sluiting per secundam Brandwonden  Systemische weerslag o Brandwondenshock o Huiddefect TVLO% = % totaal verbrand lichaamsoppervlak  Psychologische weerslag  Verschillende graden van verbranding o Eerstegraads  geen wond  Goede capillaire refill o Oppervlakkige tweedegraads  gedeeltelijke dikte van de huid  Goede capillaire refill o Diepe tweedegraads  trage/geen capillaire refill o Derdegraads  volledige dikte van de huid  Geen capillaire refill Elektrische verwondingen  Elektrische energie wordt omgezet in thermische warmte  Behandeling is gelijk aan de van brandwonden  Kijk naar de zgn. in- en uitgangswonden  Aandacht voor inwendige schade o Rhabdomyolyse = overmatige afbraak van dwarsgestreept spierweefsel o Hartgeleidingsstoornissen Chemische verwondingen  Verbranding van de huid door zuren of alkaliën, geeft destructie van eiwitten o









o

Behandeling o Langdurig spoelen tot neutralisatie o Soms vroegtijdig heelkundig ingrijpen o Zelfde behandeling als brandwonden  MASD = moisture-associated skin damage o Oorzaak = te lange blootstelling aan urinaire en/of fecale incontinentie = IAD  1A = aanhoudende roodheid zonder klinische tekenen van infectie  1B = aanhoudende roodheid met klinische tekenen van infectie  2A = ontvelling zonder klinische tekenen van infectie  2B = ontvelling met klinische tekenen van infectie o Oorzaak = te lange blootstelling aan perspiratie in de huidplooien = intertrigo  Smetten o Oorzaak = te lange blootstelling aan wondvocht = periwondvocht geassocieerde dermatitis o Oorzaak = te lange blootstelling aan excreties uit stroma = peristomaal vocht geassocieerde dermatitis  Oncologische wonden  Ioniserende stralen veroorzaken huidlaesies door DNA-afbraak  Huidstratums breken af, tijdelijk GEEN nieuwe huidcellen  Behandeling = initieel zachte hygiëne, hydratatie en beschermen Chronische wonden  heling > 6 weken  Decubituswonden  Drukletsels o Oorzaak = druk- en schuifkrachten  Schuifkracht = kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend is kleiner dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag  Drukkracht = uitwendige druk geeft vervorming van



capillairen  O2-tekort en verstoorde gasuitwisseling, alsook op cellulair niveau o Plaats = bovenop een benig uitsteeksel o Vorm = op één plaats, mooi afgelijnd en een circulaire wond o Diepte = afhankelijk van de categorie o Kleur = meestal rood, anders geel/zwart o Necrose evt. bij categorie III of IV o Classificatie van drukletsels  Categorie I = nietwegdrukbare roodheid  Categorie II = oppervlakkig  Categorie III = oppervlakkig tot in de subcutis  Categorie IV = diep, bot/spier/pees contact  Vochtletsels o Oorzaak = vochtigheid: wondvocht, transpiratie, urine, etc. o Plaats = iet ter hoogte van benig uitsteeksel, maar rond huidplooien o Vorm = op meerdere plaatsen, geen scherpe aflijning, en als aan beide zijden  kopieletsel o Diepte = ALTIJD oppervlakkig o Kleur = van rood tot paars met rozewitte omgevende huid, glanzend o GEEN necrose Diabetesvoetwonden  Wagner classificatie o Stadium 1: oppervlakkige wond  rood of geel o Stadium 2: diepe wond  rood of geel  Geen aantasting op het bot  Let op: hoge kans op infectie o Stadium 3: abces en/of aantasting van het bot, altijd geïnfecteerd o Stadium 4: lokaal gangreen (= necrose) o Stadium 5: gangreen van het grootste deel van de voet  Oorzaken van diabetesvoet o Polyneuropathie

Perifere arteriopathie Limited joint mobility  Glycosylatie van het collageen thv ligamenten, pezen en de huid  Verminderde beweeglijkheid van de voet  Overdruk op bepaalde zones van de voet  Eelt  Wonden  Neuropathie o Sensorisch  Verminderde gevoeligheid  Trauma niet waargenomen  late diagnose van wond o Motorisch  Atrofie en zwakte van de spieren van de voet  Hamertenen en een gewijzigde voetstatiek  Verhoogde druk op de tenen, eeltvorming  wond o Autonoom  Verminderde zweetafscheiding, droge huid  Kloven en fissuur = scheur Vasculaire wonden, zowel arterieel als veneus  Arterieel o Oorzaak = arteriële doorbloeding o Pulsaties = afwezig, trage/afwezige capillaire refill, pas op voor retrograde refill(!) o Pijn = +++, ’s nachts meer, minder pijn bij afhangen o Temperatuur = koud o Wonden = buitenzijde van de enkel, meestal begeleidende wondjes thv tenen en hiel o Huid en nagels = droge, dunne en gladde huid en atrofe, brokkelige nagels o Zwelling = erytheem (rode huid) en lokaal zwelling distaal van de wond  wijst op retrograde refill o o



o o o





Behandeling = revascularisatie/amputatie Wondzorg = aflijnende necrose demarqueren en infectiebestrijding Hygiëne = inspectie, hydratatie, gepast schoeisel en stoppen met roken

Veneus o Oorzaak = veneuze retour o Pulsaties = normaal, moeilijk door oedeem +++, capillaire refill versneld(!) o Pijn = +/-, vaak meer tijdens reiniging, minder pijn bij hoogstand, zware benen door oedeem o Temperatuur = normaal o Wonden = aan de binnenzijde van de enkel o Huid en nagels = bruine verkleuring van de huid, droge huid, spataders o Zwelling = ernstig oedeem +++ o Behandeling = compressietherapie  Starten bij eerste diagnose en op voorschrift van arts als enkel/arm index > 0,6 en percutane zuurstofspanning > 30 mm Hg  Op de wond met grote rekwindels  Op de intacte huid met compressiekousen  PERMANENT o Wondzorg = normaal volgens TIME o Hygiëne = hydrateren, wassen, dieet en stoppen met roken Oncologisch ulcus = wond veroorzaakt door de tumor  Oncologische wond IS NIET oncologische ulcus o Oncologische wond  Defect t.g.v. tumorbehandeling  Acute wond, heelt na stop van tumorbehandelingen o Oncologische ulcus  Defect t.g.v. tumorgroei of metastase



-

-

Chronische wond, heelt als tumorbehandeling aanslaat

 Naar infectiegraad o Behandeling van de oorzaak o Keuze van de meest effectieve behandeling Actieplan voor de wondzorg o Bepaal de etiologie van de wond o Observeer de wond volgens het TIME-principe en optimaliseer de onderliggende factoren bij de patiënt o Werk preventief en heb aandacht voor pijn o Behandel de wond volgens de TIME-principes o Rapporteer de wondzorg, evalueer en stuur, indien nodig, bij Casus: o Bij skin tear  Preventief werken en inhechten van huidflap  Reiniging ALTIJD  met steriel water  Debridement  huidflap NIET wegknippen  Zacht verband gebruiken o Decubitus  Preventief werken en spoedig debridement  Reiniging ALTIJD  wassen van billen met water en zeep of steriel water  Verband = alginogel (hydrogel  antibacteriële werking) o Geïnfecteerde sutuur  Doel = infectiepreventie  Reiniging ALTIJD  met steriel water  Postoperatief verband...