verpleegkudige methodiek en vaardigheden Wondzorg PDF

Preview

Summary

Korte samenvatting, wel volledig, goeie punten mee gehaald...

Description

Wondzorg 1. Debrideren =Debrideren is het verwijderen van hechtend, dood, beschadigd of geïnfecteerd weefsel. (debris) 

        2. -

-

Necrotisch materiaal, korsten, beslag, geïnfecteerd weefsel, hyperkeratose, etter, bloeduitstortingen, vreemde voorwerpen, botfragmenten of ander types van biologische belasting Doel :de wondheling te bevorderen. Niet hetzelfde als Reinigen= het verwijderen van vuil uit de wonde. (Los metabolisch afval of vreemd materiaal.) Verminderen van geur, buitensporig exsudaat, risico op infectie. Stimuleren van de wondranden, epithelialisatie. Bij traumatische, vuile wonden Bij chronische wonden is regelmatig debrideren vereist ( onderhoudsdebridement) NIET bij : ulcera met droge korsten zonder infectie en met onvoldoende vasculaire toevoer voor genezing, tenzij de circulatie in het gebied kan worden verbeterd. Oncologische wonden NIET: chirurgisch of enzymatisch: risico op bloeding , WEL autolytisch Biofilm In een wonde die al langere tijd bestaat kan een biofilm ontstaan. Niet met het blote oog. Wel slijm, infectie, Sommige bacteriën in biofilms produceren pigmenten die een visualisatie van de biofilm mogelijk maken. Bijv. Pseudomonas Aeroginosa(.Groen ) Biofilms verwijderen: Polyhexamethyleen biguaniden woundcleanser (polyhexanide of PHMB) zoals Prontosan ®: De surfactant factor (betaine) vermindert de oppervlaktespanning en helpt tot het verwijderen van debris en bacteriën door irrigatie. Povidonjodium (Isobetadine Uniwash®) en chloorhexide

3. Methodes van debridement a. Mechanisch Wet-to-dry methode - Hierbij plaatst men natte gazen op de wond, om die als ze droog zijn met kracht te verwijderen, te pijnlijk, wordt dus niet meer gebruikt - Wel: het aanbrengen van vochtige kompressen en deze op regelmatige basis te bevochtigen. Bij het verwijderen van de kompressen merken we dat het vuil uit de wonde aan de kompressen kleeft. Korte periode bij geïnfecteerde necrotische wonden

-

Monofilament fiber pad (Debrisoft®): Min. 2 tot 5 min wonde rubben Goed resultaat op verwijderen van adherente fibrine, losliggende necrose en omliggende hyperkeratose.

1

-

-

-

-

-

b. Autolytisch debridement Stimuleer je het endogeen debrideringsproces m.a.w. je stimuleert het lichaamseigen vermogen tot herstel. = selectief debridement door het opwekken van lichaamseigen proteolytische enzymen van de patiënt en het activeren van fagocyten. verbind je de wond met een verband dat een optimaal vochtig wondmilieu helpt creëren. De wond blijft hierdoor vochtig waardoor débris onder invloed van de macrofagen uit het wondvocht kan verweken. Alleen het necrotisch weefsel wordt afgebroken. Occlusieve en semi-occlusieve verbanden. Weinig wondvocht: Hydrogels en hydrocolloïden Veel wondvocht: alginaten, hydrofibers en alginogels

c. Enzymatisch debridement Brengen we producten met enzymen aan op de wond om necrose op te lossen. Indicatie is verwijderen van geringe grijze necrose en fibrine, vooral wanneer mechanisch- of scherp debridement niet mogelijk is Crème met streptokinase of andere collagenases. Bv flaminal Vermijd de combinatie met zilver of zink producten, die verstoren de werking van het enzymatisch proces d. Biochirurgisch debridement (madentherapie) Madentherapie, larventherapie en biotherapie. Toepassen van steriele levende Lucilia Sericata maden in een wond. Toegepast door middel van maden in een zakje, de ‘Biobag’ op de wonde te plaatsen. De maden zijn in staat aanzienlijke hoeveelheden necrose zeer effectief te verwijderen, en vooral geschikt voor wonden met grijs/witte necrose en fibrine. Zeer veilig: maden laten gezond weefsel met rust. e. Chirurgisch debridement / Scherp debridement ‘scherp debridement’ = een kleine chirurgische procedure aan bed waarbij het dode weefsel weggesneden wordt door middel van: een curette, (ring- of lepelvormig), cuttermesje, (met of zonder heft) of schaar. C-handeling, dus voorschrift van arts nodig ! Volgens de wet mag het alleen uitgevoerd worden bij een decubituswonde Voorzie de nodige pijnstilling. Voorschrift arts. Bijvoorbeeld: EMLA-crème®, insmeren 45 tot 60 minuten voor de ingreep, eventueel gecombineerd met orale pijnmedicatie. ‘chirurgisch debridement’ = wanneer het dode weefsel weggesneden wordt onder anesthesie.

4. Passieve wondverbanden - Passieve verbanden oefenen geen actieve werking uit op de wondheling - Afdekkende, niet-klevende of absorberende werking.

2

a) Gaascompres - Beschermd verband, gebruikt voor het reinigen en afdekken van droge en zuivere wonden. - Viscose kompressen (non-woven kompressen) kleven minder makkelijk in de wonde dan kompressen vervaardigd uit katoen. - De kompressen zijn ook verkrijgbaar als kant en klaar verband. b) -

Absorberend verband Sterk absorberend verband voor het afdekken van matig tot sterk exsuderende wonden. Niet antibacterieel, ze vormen enkel een barrière tegen bacteriën. Absorberende verbanden, voorzien van een non-woven of polyethyleenlaagje zijn minder inklevend De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de exsudatiegraad Meestal een secundair verband waarbij bijkomende fixatie nodig is.

c) Geïmpregneerd verband - Primair verband, gebruikt bij wonden waarbij het verband niet mag inkleven. (bijv. met parafine) - Een vetverband, geïmpregneerd met een antibacterieel of antiseptisch middel heeft een antibacteriële werking. - Sommige bij voorkeur in de koelkast bewaard. - Een secundair verband is noodzakelijk. d) Wondrandbeschermers - Product dat gebruikt wordt om de huidrand en de omliggende huid te beschermen tegen irritatie, beschadiging en maceratie - Crème of spray dient om de 2 dagen opnieuw aangebracht te worden. - 4 tot 6 cm breed rond de wonde aanbrengen - Teveel aan exsudaat bestreden worden (oedeemvorming reduceren, overtollig vocht absorberen, …) e) Niet-inklevend verband Niet-inklevend verband met plastic-antikleeflaag -

Deze verbanden worden sterk afgeraden. Het plasticlaagje zorgt voor veel problemen. Dit laagje komt soms vast te zitten in de wonde en veroorzaakt maceratie en inflammatie van de wondranden. Bijv. Melolin®

Niet-inklevend siliconeverband (voor skin-tears) -

Een ondergrond van polyamide met een dun laagje siliconengel. Door de open structuur zijn de verbanden doorlaatbaar voorwondvocht. Niet kleven aan de wonde, maar zich wel goed vasthechten aan de omliggende, onbeschadigde huid. Ze houden het wondmilieu vochtig, nemen zelf geen vocht op Draineren het te veel aan vocht naar het bovenliggende absorberende verband zodat verweking voorkomen wordt. 3

-

Kan verschillende dagen ter plaatse blijven, kan gemakkelijk en pijnloos verwijderd worden. NIET: als het verband niet kan gekleefd worden op intacte huid, Kritisch gekoloniseerd/ geïnfecteerde wonden Nooit meerdere lagen op elkaar aanbrengen. De gaatjes in het verband kunnen hierdoor worden afgedekt Secundair verband is noodzakelijk Zolang een wonde bloederig is moet het niet inklevend verband bedekt worden met vochtige kompressen

5. Actieve wondverbanden - Bevorderen en behouden een vochtig wondmilieu - Synthetische verbanden en biologische verbanden Een ideaal verband -

Een optimaal vochtig milieu t.h.v. het wondoppervlak behouden of creëren Het aanwezige exsudaat gecontroleerd absorberen (uitdroging en verweking voorkomen) = hydrobalans genoemd Het debridement versnellen Kolonisatiegraad wonde verlagen (I) Een barrière vormen tegen vocht en micro-organismen van buitenaf. (I) Wondopgroei bevorderen (E) (H) Uitwisseling toelaten van O2, CO2 enwaterdamp. Een constante temperatuur handhaven t.h.v. het wondoppervlak (= de lichaamstemperatuur). Geen toxische substanties bevatten, geen allergische reacties uitlokken. Gemakkelijk te verwijderen zijn, zodat granulatie- of epitheelweefsel niet wordt beschadigd en de patiënt geen pijn heeft bij het verwijderen van het verband. Het comfort van de patiënt verhogen: niet pijnlijk, lekkage voorkomen, aantal verbandwissels beperken,esthetisch aanvaardbaar zijn. De behandelingskosten drukken: een aanvaardbare prijs hebben, besparen van materiaal, tijd en energie.

Aandachtspunten -

Eerst wonde reinigen 4

a) -

Een huidbeschermer kan aangebracht worden (Skinprep® en Cavilon®). Het absorptievermogen bepaald wordt door de dikte van de verbanden. Er moet steeds een goed contact zijn tussen wondactief verband en het wondoppervlak. Soms eerst een wondcultuur te nemen en pas daarna de conclusie te trekken (een donkergroen blinkend beslag wijst op een pseudomonasinfectie). Het verband dagelijks controleren, ook al mag het verband meerdere dagen ter plaatse blijven. Op basis van de observaties wordt er dan al dan niet een verbandwissel toegepast Verband moet zeker vervangen worden: bij verzadiging, indien de fixatie loslaat, indien abnormale reacties van de patiënt, bijv. jeuk, blaarvorming,…. Bij verbandwissel moet de vraag gesteld worden of dezelfde verbandsoort verder mag gebruikt worden. Polyurethaanfilms Wondfolie ter bescherming van de huid of als fixatie van een ander primair verband. Dunne, elastische, meestal doorzichtige films (laten wondinspectie toe). Houden het exsudaat aan de oppervlakte van de wonde. Zijn doorlaatbaar voor zuurstof, koolstofdioxide en waterdamp. Beschermen de wonde tegen vocht en bacteriële invasie van buitenaf. Bevorderen de granulatie en epithelialisatie. Kleven op de gezonde huid, maar niet op de wonde. Leiden tot afkoeling van het wondoppervlak.

Steriele polyurethaanfilm -

-

Op oppervlakkige, granulerende, epithelialiserende wonden of econtamineerd/gekoloniseerde wonden die weinig exsuderen, bijv. schaafwonden, lichte ontvelling, gesloten chirurgische wonden Ook als secundair verband bij het aanbrengen van wondvullers of meer absorberende verbanden. Niet-steriele polyurethaanfilm

-

Wordt gebruikt op een intacte huid, bijv. bescherming tegen frictie of wrijving (maar Niet tegen druk- ofschuifkrachten), fixatie van leidingen en verbanden.

-

5

b) -

Hydrogels Vloeibaar: Debriderende gel gebruikt bij weinig tot matig exsuderende wonden. Vast: Debriderend verband gebruikt bij weinig exsuderende wonden. Samengesteld uit water Een amorfe gel waarvan de viscositeit afneemt als ze vocht absorberen. De gels kunnen verpakt zijn in: een tube, een zakje, een applipak en een kompres. Een dunne flexibele plaat die zwelt tot de gel volledig gesatureerd is. Creëren een optimaal vochtig milieu door vocht af te staan Creëren een microklimaat van waaruit granulatie kan ontstaan Hebben een pijnstillend effect ten gevolge van afsluiting van de wonde en door hun afkoelend effect.

Hydrogel (vloeibaar/ amorfe gel) • T: debriderende werking • I: geen antibacteriële werking • M: vochtige wondheling wordt gecreëerd, absorptievermogen weinig/ geen • E: een hydrogel heeft een extra verwekend effect, daarom is het aangewezen om het gebruik van een hydrogel te combineren met het beschermen van de wondranden tegen maceratie Hydrogel (vast/ plaat) • T: granulatie stimulerend, debriderende werking • I: geen antibacteriële werking • M: vochtige wondheling wordt gecreëerd, absorptievermogen weinig • E: mag op epithelialiserend weefsel Indicaties -

Necrose, necrose (vervloeid), granulatie, epithelialisatie Weinig tot matig exsuderende wonden Oppervlakkige of diepe, gecontamineerd/gekoloniseerde wonde, bijv. brandwonden (1ste graad) en oppervlakkige 2de graad) radiodermatitis

6

c) Enzyme Alginogel – Debriderende, antimicrobiële gel – Bij weinig, matig, sterk exsuderende wonden. – Antimicrobieel enzymesysteem (glucose oxidase en lactoperoxidase) dat in gehydrateerde alginaten is ingebed. – Houdt de wond vochtig – Voortdurende wondreiniging, – Antimicrobiële bescherming, – Veilig voor de huidcellen, – Beschermt de wondranden Soorten – –

Flaminal® Hydro (Flen Pharma) (3% alginaten) Flaminal® Forte (Flen Pharma) (5,5 % alginaten)

Indicaties – – – –

Necrose, necrose (vervloeid), granulatie, epithelialisatie Weinig tot veel exsuderende wonden Oppervlakkige of diepe wonden Gecontamineerd/gekoloniseerde wonde/kritisch gekoloniseerde wonden (bijv. brandwonden (1ste en 2de graad), radiodermatitis)

Goed om te weten – – –

Indien de gel te snel lopend wordt, dan is de wonde te vochtig en gebruik je Flaminal® Forte. Indien droge, witte alginaatschilfers in de wond verschijnen, dan is de wonde te droog en gebruik je Flaminal®Hydro. Aangezien alginaten natuurlijke producten zijn, kan de kleur lichtjes veranderen. De kleurverandering heeft geen invloed op de kwaliteit van Flaminal®.

7

– –

Alginaten hebben een weeë geur die geen invloed heeft op de wondheling. Let op: Als de geur te uitgesproken is “infectie”? Flaminal niet mengen met iso-betadine: Wanneer men Iso-Betadine® gel mengt met Flaminal® zal het alginaat de Iso-Betadine opzuigen. Gevolg is dat het alginaat van de Flaminal® verzadigd is en daardoor geen wondvocht meer kan opnemen. Een tweede gevolg is dat de Iso-Betadine niet meer antibacterieel kan werken omdat het gevangen zit in het alginaat van Flaminal®.

d) Schuimverbanden – sterk exsuderende wonden. – Opencellig schuimkussen (meestal polyurethaan) dat met grote capaciteit wondvocht en etter kan opnemen in de alveolen van het kussen. – Schuimverbanden stimuleren granulatie en epithelialisatie door het creëren van een vochtig wondmilieu. – Platen en buisvormige en bolvormige structuren. De buisvormige en bolvormige structuren worden gebruikt om wondholten (caviteiten) op te vullen. – Buitenzijde: bedekt met een luchtdoorlaatbare maar vocht- en kiemdichte polyurethaanlaag. – De verbanden zijn hydrofiel aan de binnenzijde en hydrofoob aan de buitenzijde van het verband. – Een niet-adherente wondcontactlaag kan het inkleven in de wonde en maceratie van de wondranden voorkomen. Soorten – – – – –

Adhesive: klevend Non-adhesive: niet klevend Border: met rand Silicone: met filmlaag silicone Specifiek: met zilver (Ag), met Ibuprofen® (Ibu)

Indicaties – – – –

Necrose (vervloeid), granulatie, epithelialisatie Matig tot sterk exsuderende wonde Oppervlakkige en diepe wonden Gecontamineerd/gekoloniseerde wonden 8

– –

Indien met Ag, kritisch gekoloniseerde wonden Oedeem ter hoogte van granulatieweefsel of overgranulatie. (Ontstaat vaak bij gebruik van hydrocolloïden. Door gebruik van schuimverbanden verdwijnt de overgranulatie).

e) Hydrocolloïdalen – Wondhelend verband gebruikt bij weinig tot matig exsuderende wonden. – In de vorm van platen, poeder en pasta. Pasta's en poeders worden gebruikt om een wondholte op te vullen. – Hydrofoob polymeer met daarin hydroactieve deeltjes zoals pectine, gelatine en carboxymethylcellulose. – De plaat: Bedekt met een dunne waterbestendige polyurethaan bovenlaag. – Het hydrofoob polymeer bezit klevende eigenschappen waardoor het verband zich droog hecht op de huid rond de wonde. – De hydroactieve deeltjes reageren met het oppervlakte-exsudaat of met de waterdamp van de wondbodem. Vorming van een halfvloeibare gel die:  wondexsudaat opneemt,  een vochtig milieu creëert,  bevordering van het autolytisch debridement,  bevordering van de granulatie en de epithelisatie,  de PH zuur houdt  een bacteriostatisch effect, 9

toelaat het verband pijnloos te verwijderen, soms een karakteristieke geur heeft en enige gelijkenis vertoont met etter waardoor verkeerdelijk besloten wordt dat de wonde geïnfecteerd is. De polyurethaan bovenlaag is ondoorlaatbaar voor:  micro-organismen: verminderde kans op infectie,  H2O: geen uitdroging van de wond,  O2: bevordering van de vascularisatie. Bij verzadiging ontstaat er een verkleuring tot tegen de rand van het verband of er treedt lekkage op of vertoont het verband een rimpeling).  

–

–

Soorten – – – – –

Hydrocolloid plaat Hydrocolloid pasta Hydrocolloid poeder Hydrocolloid met border Hydrocolloid thin

Indicaties

–

Necrose (vervloeid), granulatie, epithelialisatie Oppervlakkig of diepe wonden Weinig tot matig exsuderende wonden Gecontamineerd/gekoloniseerde wonden

f)

Alginaten

– – –

10

– – – – –

Absorberend verband te gebruiken bij sterk exsuderende wonden Aangewend voor het hemostatisch effect. Vervaardigd zijn op basis van zeewier (calcium-natriumalginaatvezels). In contact met wondvocht vormt er zich een zachte gel: debrideren en de bacteriën vast houden in de gel, veel exsudaat absorberen, geur absorberen, bloedingen stelpen (door de Ca-ionen) De vorm van platen of wieken.

Soorten – – –

Platen Wieken Zonder Ag, met Ag

Indicaties – – – –

Necrose (vervloeid)n granulatie, epithelialisatie, Oppervlakkige en diepe,Sterk exsuderende, bloederige wonden, Gecontamineerd/ gekoloniseerde wonden, Kritisch gekoloniseerde wonden (Ag-vorm)

g) Hydrofiberverband – Bij sterk exsuderende wonden – In verband- en in wiekvorm. – Onder invloed van het wondvocht wordt het verband omgevormd in een gel: bevordert het debridement. – Vochtregulerende werking: kans dat een wonde te nat of te droog is verkleind wordt. – Wondvocht wordt verticaal geabsorbeerd waardoor verweking van de wondranden wordt voorkomen – Helpt de infectie bestrijden doordat de bacteriën worden ingekapseld in de gelerende vezels. – Eenvoudig aan te brengen en kan lang blijven zitten (tot 7 dagen). – Het verband kan verwijderd worden zonder residu en zonder het nieuwgevormde weefsel te beschadigen. Soorten 11

– – –

Platen Wieken Met Ag, zonder Ag

Indicaties – – – –

Necrose (vervloeid), granulatie, epithelialisatie wonden Oppervlakkige en diepe wonden Vochtige tot zeer vochtige wonden Kritisch gekoloniseerd/geïnfecteerde en gecontamineerd/gekoloniseerde wonden

6. Antibacteriële verbanden a) Combinatieverbanden – De antimicrobiële werking – Op basis van zilver Soorten – – –

Schuimverbanden Hydrofibers Alginaten

Indicaties – – –

Wonden met verhoogd risico op infectie Kritisch gekoloniseerde/geïnfecteerde wonden Wonden met resistente bacteriën

b) Honingverbanden – Bevatten honing vermengd met een zalfbasis. – Debrideren en absorberen het overtollige wondvocht en neutraliseren de slechte geur. – Bevorderen de vorming van granulatieweefsel en de epithelisatie – Antibacteriële werking op basis van: 12

De osmotische werking: ze trekken water aan van de weefsels en de bacteriën. Hierdoorkomen de bacteriën droog te liggen en ze sterven. o De enzymatische werking: het enzymglucose oxidase produceert waterstofperoxide dat bacteriën doodt zonder schadelijk te zijn voor de weefsels. Hebben een anti-inflammatoire werking, zelfs wanneer er geen infectie is. o

–

Soorten –

Honingzalf, met honing geïmpregneerde kompressen

Indicaties – – –

Necrose (vervloeid), granulatie, epithelialisatie, Oppervlakkige en diepe wonde, Weinig, matig, veel exsudaat

Skin tears = Een skin tear is een traumatische wond die in de eerste plaats voorkomt aan de extremiteiten van oudere volwassenen als gevolg van wrijving alleen of wrijf- en schuifkrachten die de opperhuid van de lederhuid scheiden (patial thicness woud) of die zowel de opperhuid als de lederhuid scheiden van de onderliggende structuren. (full thickness wound)

Oorzaken Intrinsieke veranderingen in de ouder-wordende huid

– – – – – –

o Epidermis wordt dunner o Vermindering huiddikte o Afname van cellen en het aantal haarzakjes o Afvlakking van de epidermale / dermale junctie o Vermindering aandeel vet o Ongeorganiseerde microcirculatie o Daling van collageen en verandering van de fysische eigenschappen Een combinatie van de...