Manuale di psicopatologia dello sviluppo Ammaniti PDF

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Manuale di psicopatologia dell’infanzia Durante i primi 3 anni di vita la definizione di un disturbo psichico comportamentale è molto problematica poiché molti aspetti dipendono delle relazioni interpersonali con gli adulti che si prendono cura del bambino, con gli estranei e anche dal tipo di attaccamento che c’è tra cargiver e bambino. Per questo è bene ripercorrere tutti i contributi che provengono dalla psicoanalisi prima della psicopatologia infantile, dai concetti simili a quelli che prendono posizioni diverse. Freud grazie ai suoi studi sull’isteria deduce che questa provenga da traumi infantili di tipo sessuale, con i suoi 3 saggi sulla sessualità colloca al centro della sua psicopatologia la spinta pulsionale di carattere inconscio,Freud descrive gli intoppi della libido come fissazioni, queste possono essere ancorate ad una meta o ad un oggetto libidico parziale. La fissazione, inoltre, prepara le posizioni su cui opererà la regressione. La regressione è un meccanismo difensivo e indica il ritorno inconscio a oggetti e modi di gratificazione cui l'individuo è rimasto fissato. Nella sua classificazione psicopatologica Freud individua nevrosi( legate a un blocco nell’abituale vita sessuale)e psiconevrosi (legate al conflitto tra idee e fallimento della scarica di affetto). Nella nevrosi secondo Freud l’IO risponderebbe alle richieste dell’ES rinnegandole attraverso il meccanismo di rimozione. Nella psicosi l’IO ripudierebbe quelle richieste ritenendole inaccettabili, il trauma sarebbe il responsabile della psicosi poiché è un evento che scuote il normale processo evolutivo, il trauma destruttura l’organizzazione psichica e abusi infantili sono in elaborabili poiché non vi sono difese mentali, si interrompe il tempo biologico del bambino. Klein allieva dello stesso Freud nel suo percorso analizza in primis i disturbi su bambini con nevrosi ossessive, osservando che i disturbi di questo tipo costituirebbero delle difese rispetto alle angosce relative all’integrità di sé. La patologia per la Klein nasce dalla cronicizzazione di un punto, ella parla di 2 posizioni: la schizoparanoide in cui la brutta esperienza si scinde della bella e piacevole e per il bambino è impensabile ad esempio che le due esperienze derivino dalla madre e la depressiva in cui tutto fa parte della stessa realtà e insorgono ricadute, gli eventi si elaborano prima nella fase schizoparanoide poi in quella depressiva. Mahler allieva di Anna Freud psichiatra infantile, si occupa di bambini piccolissimi e di strutture per l’infanzia. Ella fissa dei fenomeni infantili come lo sviluppo del bambino su2 fenomeni come: separazione dalla madre all’ambiente fino all’ individuazione di sé stesso individuale (0-3years). A 3 mesi di età il bambino attraversa la fase AUTISTICA NORMALE che è come una sorta di adattamento, un prolungamento della vita fetale in cui ci si incentra su se stessi e non sugli stimoli del mondo esterno. La fase della PSICOSI AUTISTICA è un prolungamento della precedente e rimane tale senza modificarsi; la FASE SIMBIOTICA (3-4- mesi)che si manifesta quando dopo le altre due e consente uno scambio con l’oggetto esterno a vantaggio vitale, dopo il 5 mese questa fase si placa e iniziano le dinamiche di separazione e riavvicinamento. Winnicott allievo della Klein vede lo sviluppo come visione del sé (il corpo nasce dalla mente, e la mente torna poi al corpo). All’inizio i processi sono SOMATOPSICHICI (accento sul corpo )poi PSICOSOMATICI (risposta del sé per far fronte a fronte di separazione, il corpo crea una malattia a livello del derma perché la mente non ha i mezzi per difendere).

L’uso dell’oggetto-fino ai 1 anni di vita poi diviene fittizio-(cioè qualcosa di esterno che designa processi mentali) fa parte del contatto con l’esterno e con l’interno, cioè con l’esterno perché riproduce il contatto tattile con la madre e interno perché pervade aspetti propri. Il fenomeno mentale è quello di simbolizzare l’assenza usando l’oggetto come intermedio per passare alle fasi successive. Dal lato osservativo il lavoro di W. si basa sul rapporto tra madre e bambino, che nei primi anni di vita è quasi simbiotico, il bambino dipende dalla madre e la stessa dipende dal figlio fin dalla gravidanza. Bowlby propone una visione del bambino come biologicamente portato agli scambi sociali, che organizza la sua rappresentazione di sé e degli altri in modelli operativi interni, che necessitano di cure adeguate al bisogno primario dell’attaccamento. Ha proposto l’espressione “Modello operativo interno” MOI; la strutturazioni dei MOI e delle figure di attaccamento è una struttura relazionale che emerge da ripetute esperienze interpersonali. Stern definisce rappresentazioni di interazioni generalizzate (rig) l’esperienze infantili ripetute che diventano elementi costanti dell’esperienza del sé e dell’altro formando aspettative, previsioni per scambi futuri. Lichtenberg chiama “scene e modello” alcuni aspetti percettivo affettivo di esperienze che entrano nella memoria procedurale e che rimangono attivi nel bambino contribuendo a organizzare pattern interattivi successivi (che resta al di fuori della consapevolezza). Main S’interessò alle connessioni tra le rappresentazioni mentali dell’adulto, delle proprie esperienze infantili e la sicurezza dell’attaccamento del proprio bambino, constatando che ci sono diversi tipi di rappresentazioni mentali dell’attacamento negli adulti e i modelli di attaccamento dei propri figli nei primi anni di vita possono trasmettersi tra le generazioni. DSM-IV classificazione più recente, sistema diagnostico multi assiale, vari assi ciascuno rivolto ad un campo di informazione Asse I disturbi e sindromi cliniche Asse II disturbi di personalità e ritardo mentale Asse III condizioni mediche generali Asse IV problemi psicosociali ambientali Asse V valutazione globale funzionamento LA CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3 proposta a Washington nel ’94, cerca di prendere in considerazione tutte le aree rilevanti del funzionamento del bambino per poi fornire una diagnosi accurata e formulare un piano di intervento. Tra le aree da prendere in considerazione occorre inoltre considerare sintomi e comportamenti, percorso dello sviluppo, sistema familiare, il linguaggio, aspetti ricorrenti nell’affettività e le attività cognitive e motorie del bambino. Il sistema di questa classificazione si muove in maniera multi assiale e comprende: 

Asse 1: classificazione che riflette la caratteristica più saliente del disturbo

   

Asse 2: classificazione della relazione Asse 3: condizioni o disturbi fisici, neurologici, evolutivi e mentali Asse 4: agenti stressanti di natura psicosociale Asse 5: livello di sviluppo del funzionamento emotivo

L’asse 2 specifica la qualità di relazione genitore e bambino che è parte fondamentale dello sviluppo della personalità e della struttura delle difese patologiche. I vari quadri rispetto a disturbo della relazione dipendono da: Ipercoinvolgimento: il genitore cerca di controllare eccessivamente il proprio bambino, questo di pende dal fatto che il genitore può essere depresso, arrabbiato e il bambino di conseguenza risponde passivamente a questa rabbia. Sul piano psicologico il genitore percepisce il bambino come parte di sé o come un compagno eventualmente con un coinvolgimento erotico in cui lo manipola per soddisfare i propri bisogni. Ipocoinvolgimento: il genitore mostra poca attenzione nei confronti del figlio, ha una comunicazione sporadica, ignora, rifiuta le richieste del bambino (questo può provenire dalle carenze affettive dimostrate allo stesso genitore nella sua infanzia) Relazione ansiosa e tesa : le interazioni sono tese, in genitore appare sensibile alle richieste del bambino ma interagisce in modo goffo dimostrando uno stato ansioso. Relazione arrabbiata\ostile: interazioni negative, brusche ed ostili, il genitore è teso manipola la tensione del figlio arrivando addirittura a schernirlo e ridicolizzarlo. Disturbo relazionale misto: si sovrappongono le varie modalità descritte Maltrattamento: può essere psicologico, fisico e sessuale CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3 e DSM: il sistema multi assiale della classificazione diagnostica colloca i disturbi bambino genitore sull’asse 2 per ogni categoria vengono prese in considerazione tutte le caratteristiche del disturbo come il concepimento dell’interazione, il tono affettivo, il coinvolgimento psicologico. L’asse 2 serve per diagnosticare le difficoltà relazionali di una certa identità secondo punteggi che vanno da una relazione ben adattata a gravemente disturbata. Sull’asse 4 invece si collocano i problemi col gruppo di supporto primario quelle componenti tra le quali troviamo separazione, trascuratezza, abusi. La classificazione che sembra più completa però appartiene all’ICD-10 esattamente nel 4 asse dove si parla di situazioni psicosociali anomale associate come mancanza bambino genitore, disaccordi tra adulti, assegnazione al bambino di capro espiatorio ed abuso fisico e sessuale all’interno del nucleo familiare. Tutte queste categorie vengono presentate come fattori a rischio di disturbo psichiatrico. Tra gli studi della Main troviamo un’intervista sull’attaccamento chiamata ADULT ATTACHMENT INTERVIEW che valuta e classifica le rappresentazioni mentali degli adulti relative alle relazioni di attaccamento, composta di 18 domande che indagano su ricordi ed esperienze dell’infanzia a scopo di fornire una classificazione dello stato mentale dell’adulto rispetto all’attacamento che può essere di 3 tipi: modello sicuro-autonomo, modello distanziante, modello preoccupato-invischiato. Queste

categorie vengono poi suddivise in sottocategorie che permettono di cogliere in maniera più definita peculiarità e stati mentali. Altre interviste: IRMAG-intervista sulle rappresentazioni materne in gravidanza e dopo la nascita che fornisce indicazioni sul modo in cui la donna organizza ed elabora informazioni in gravidanza, ricordi e affetti; l’obbiettivo di questa intervista è quello di esplorare le rappresentazioni mentali della donna riguardanti se stessa anche come madre e parte di una famiglia. Composta da 41 domande in base ai punteggi ottenuti si individuano 3 rappresentazioni generali: 1. materne integrate\equilibrate – l’esperienza della gravidanza viene vissuta in modo positivo e la rappresentazione di sé è coerente 2. ristrette\ difensive – scarso coinvolgimento emotivo della donna riguardo la gravidanza,timore nei confronti della morte del figlio 3. non integrate ambivalenti – la donna mostra tendenze opposte verso il nascituro e se stessa WORKING MODEL OF THE CHILD INTERVIEW: l’intervista esplora il pensiero dei genitori riguardo al bambino e i suoi comportamenti e la sua personalità. La valutazione si crea in base all’organizzazione narrativa e alla tonalità affettiva del genitore, cioè nella descrizione del bambino. L’intensità del coinvolgimento si può notare da vari aspetti come l’accettazione o rifiuto del genitore nei confronti del figlio. PARENT DEVELOPMENT INTERVIEW: intervista finalizzata a valutare la relazione tra cargiver e bambino, chiedendo ai genitori ciò che piace e non piace del loro bambino, sollecitandoli nel riconoscere somiglianze rispetto a ciascuno dei 2 genitori, con 45 domande Test infantile: BRAZELTON NEONATAL BEHAVIORAL ASSESSMENT SCALE: il test consiste nell’esaminare con suoni, luci ad altri stimoli il comportamento e le risposte che il bambino produce, inizialmente da addormentato e poi in uno stato di veglia-attenzione. Questo test ideato per valutare il comportamento neo natale e la disponibilità di risposte del bambino rispetto al suo ambiente. Questo test registra i cambiamenti dello stato di coscienza del neonato e valuta quanto esso rimanga vigile a situazioni di attivazione, interazione e tranquillità. Quindi un profilo adattivo del bambino attraverso gli stimoli interni ed esterni proposti dall’adulto. Brazelton e colleghi hanno dato importanza all’uso di questo test nelle relazioni molto precoci tra cargiver e bambino per incrementare il coinvolgimento dell’adulto e la responsabilità nei confronti dei segnali sociali di cui il bambino è influenzato. BAYLEY SCALES OF INFANT DEVELOPMENT: queste scale sono applicabili fino ai 2anni in cui il tempo minimo è di 25 min. e va crescendo per età fino ad massimo di 60 min. ed indicano 3 componenti  

indice di sviluppo mentale: indica lo sviluppo del linguaggio e le abilità di problem-solving indice di sviluppo psicomotorio: indica lo sviluppo psicomotorio globale e la motricità

La registrazione di tutti gli aspetti rilevanti potrà poi fornire una valutazione del comportamento includendo l’interesse, partecipazione emotiva etc.

FEEDING SCALE: strumento di relazione tra cargiver-bambino nel contesto dell’alimentazione da 1 mese a 3 anni di età, scala ideata per i disturbi alimentari precoci, in cui si evidenziano 3 principali aree: Omeostasi: (0-3 mesi) il bambino ha una difficile regolazione durante il pasto con sonnolenza, irritabilità Attaccamento: (3-8 mesi) durante i pasti non c’è un buon coinvolgimento tra madre a bambino e le relazioni di attaccamento. Separzione: ( 6-3 mesi e anni) o anoressia in cui vi sono comportamenti oppositivi tra il cargiver e bambino nel momento in cui il primo offre il cibo al secondo, vi è difficoltà anche a mediare questo tipo di difficoltà. Nelle aree si evidenziano comportamenti adattivi o disadattavi del bambino e del cargiver. L’osservazione è di 20 min. e si può tenere a casa o in laboratorio e da essa ne deriva un’analisi fattoriale da cui ne derivano infine tre punteggi: uno riferito al bambino, uno alla madre e uno alla diade STILL FACE PARADIGM: studio sulla depressione materna nei primi 6 mesi di vita del bambino. Si esaminano i comportamenti della diade, nel caso del bambino la serie di quei comportamenti naturali verso la madre, come: ricerca dello sguardo, ammiccamenti, posizione delle lingua e movimenti specifici di mano e piede), nel caso della madre all’espressione del viso, alla manipolazione del bambino, direzione dello sguardo. In questo esperimento il ricercatore da ordini precisi alla madre per osservare i comportamenti e le strategie difensive del bambino in una situazione di stress (creata dall’incomunicabilità del cargiver), si osserva che dopo la ricerca di attenzione del bambino verso la madre, alla mancanza di risposte esso si consola con comportamenti di regolazione auto diretti per modificare il suo stato emotivo di disagio. Nelle coppie di madre depresse il bambino è meno reattivo ai segnali di stress provocato dalla situazione e ricerca di meno la madre perciò anche in situazioni precoci la madre può trasferire al proprio figlio affetti di tipo depressivo. STRANGE SITUATION: è la procedura più utilizzata per verificare le situazioni di attaccamento madre e bambino. Si esegue tra i 12 e i 18 mesi, l’esperimento viene fatto in laboratorio in uno stanza dove al centro c’è uno spazio libero con giocattoli e 2 sedie, una per la madre e una per l’estraneo che entrerà poi in contatto con la diade. Uno dopo l’altro si svolgeranno 8 episodi in cui in sintesi la madre viene accompagnata con il bimbo nella stanza dall’osservatore che se andrà, la madre poi mette il bamino a terra in modo che esso giochi e lei si siede sulla sua sedia dopodiché entra l’estraneo sta 1 minuto in silenzio poi parla con la madre e si avvicina al bambino mostrando un gioco, la madre poi esce dalla stanza lasciando la borsa sulla sedia.. in questo momento l’estraneo entra in gioco attirando l’attenzione del bambino se inattivo, restando in silenzio se interessato. Dopo questi passaggi l’estraneo esce e la madre si ferma all’entrata della stanza per vedere la reazione del figlio dopo poco si avvicina e ha la libertà di reagire spontaneamente..quando il bambino è calmo essa esce e il bambino viene lasciato solo ed in ordine tornano la persona sconosciuta e la madre.

Da qui si possono rilevare quelle manifestazioni che riconducono al tipo di attaccamento tra la diade: 1. sicuro: che si dimostra con comportamenti di felicità alla vista della madre e di partecipazione all’attività con l’estraneo 2. insicuro-evitante: il bambino ignora il genitore e si rapporta con l’ambiente circostante 3. insicuro-ambivalente: il bambino è inconsolabile, non si relazione con l’ambiente. Main e Salomon hanno però trovato un altro tipo di attaccamento il disorganizzato-disorientato che è caratterizzato da quei comportamenti contradditori ed inesplicabili in cui il bambino dimostra stati di apprensione per la madre e non si sa orientare nell’ambiente. INFANT AND TODDLER MENTAL STATUS EXAM: sistema di osservazione clinica che va dai 0 ai 5 anni ed osserva situazioni in cui il bambino si trova ad esempio tra scuola e casa, tra pari genitori e fratelli. L’osservazione converge in 4 aspetti : sviluppo, emozioni, comportamento, relazioni. CHILD BEHAVIOR CHECK LIST: dai 2 ai 3 anni di età strumento che valuta comportamenti emotivi dei bambini secondo l’idea di genitori e persone molto vicine ad essi. I soggetti che sono tenuti a descriver i comportamenti del bambino devono rispondere ad una serie di domande che daranno un’ immagine di quali disturbi, problemi e comportamenti scaturiscono dal bambino. Questo metodo può essere utilizzato per fini diagnostici o fini di ricerca e anche per stimare il l’efficacia di un programma terapeutico e i relativi comportamenti del bambino prima e dopo.

Osservazione del Bambino nella Prima Infanzia: La psicologia evolutiva ha introdotto sistemi d’indagine per osservare i comportamenti del bambino, mentre la psicanalisi afferma la tendenza a integrare i costrutti teorici con i contributi della ricerca empirica dello sviluppo. Ciò consente di organizzare osservazioni che valutano aspetti maturativi, cognitivi e sociali, il ruolo degli affetti entro il sistema bambino – Caregiver; nell’ambito evolutivo la ricerca ha fornito numerose evidenze che il sé di un’ individuo dispone di un’organizzazione interna che lo rende capace di autoregolarsi, di crearsi aspettative verso il contesto, di cure, di scambi con i genitori. In tale modello relazionale sono emersi i concetti di sensibilità, rispecchiamento che enunciano alcune qualità fondamentali del Caregiver e costituiscono un sostegno alla crescita del bambino e allo sviluppo del senso di sé. I modelli relazionali prendono forma durante le interazioni e l’esperienze, il processo di valutazione dello sviluppo nell’ambito clinico si focalizza sulla relazione genitore – bambino, considerando il comportamento individuale parte di un sistema in cui l’individuo si evolve. Gli scambi tra Caregiver e bambino costituiscono un sistema di regolazione in cui ciascuna componente influenza il comportamento dell’altro favorendo od ostacolando la crescita psicologica: la valutazione del bambino è accompagnata dal quella della qualità degli scambi e delle caratteristiche del contesto di accudimento per individuare le capacità di sostegno dei genitori. In questo schema la valutazione della relazione genitore – bambino include anche l’esperienza soggettiva di ciascun partner, il significato dei comportamenti è più chiaro quando si riesce a comprendere l’esperienza soggettiva interna e le rappresentazioni mentali del genitore rispetto al bambino. Le Narrazioni come strumento di Rilevazione delle Rappresentazioni mentali dei genitori: La psicanalisi e la teoria dell’attaccamento considerano il ruolo della fantasia e della realtà nelle costruzioni delle rappresentazioni di sé e degl’altri, evidenziandone la qualità ovvero la loro integrazione o deformazione a seguito di operazioni difensive. I processi di valutazione diagnostica nella Prima Infanzia: valuta gli aspetti maturativi a livello di funzionamento all’attivo del bambino esaminando problemi individuali e relazioni all’interno del contesto di vita. La valutazione della qualità della relazione prende in esame anche la funzione riflessive del Cargiver (capacità di riconoscere stati mentali e bisogni). Comportamenti di responsabilità e contingenti dei genitori possono controbilanciare la vulnerabilità delle azioni positive che aiutano il bambino a compensare deficit. E’ importante indagare su eventuali condizioni sfavorevoli (separazioni precoci, psicopatologia del genitore) che possono i...