Riassunto Psicopatologia dello sviluppo. Storie di bambini e psicoterapia PDF

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PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO 1. RITARDO MENTALE LIEVE Il ritardo mentale lieve particolarmente frequente nelle famiglie con basso livello economico e culturale. Quando non ci sono cause organiche, ancora difficile accettare la diagnosi. Il quadro comunque non eccessivamente grave, anche per la sost...

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PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO 1. RITARDO MENTALE LIEVE Il ritardo mentale lieve è particolarmente frequente nelle famiglie con basso livello economico e culturale. Quando non ci sono cause organiche, è ancora più difficile accettare la diagnosi. Il quadro comunque non è eccessivamente grave, anche per la sostanziale armonicità: è come se tutto (intelligenza, autonomia, socialità, abilità specifiche) si sviluppasse con maggior lentezza, ma continuando a dare la sensazione che prima o poi, con pazienza e i giusti aiuti necessari, le tappe fondamentali verranno raggiunte. Le possibilità di recupero sono notevoli e restano esclusi solo i livelli più alti di astrazione e autonomia. Tutto il resto (lavoro, relazioni sociali, persino matrimonio) non viene escluso apriori, purchè il bambino sia circondato da cure e fiducia e non presenti altri gravi disturbi psicopatologici associati al ritardo. Caratteristiche: carenza intellettiva, coartazione, difficoltà scolastiche, deficit nelle abilità adattive. 1. Deficit intellettivo Le capacità intellettive sono inferiori a quanto ci si aspetterebbe per l’età cronologica. Vi è inoltre un generico ritardo un po in tutto (linguaggio, gesto grafico, socialità, autonomie); 2. Deficit delle capacità di adattamento richieste dall’ambiente; 3. Esordio precoce. Ricerche sul ritardo mentale 1. Ricerche basate sul rinforzamento, analisi del compito, modellagio, apprendimento senza errori - La probabilità di emissione di risposte corrette aumenta se la risposta è seguita da una gratificazione - E’ più facile ottenere risposte corrette se gli stimoli che controllano la risposta sono presentati in modo semplice e se sono corredati di una serie di aiuti - Quando un compito è troppo complesso, lo si può spezzare in elementi semplici e si può insegnare al bambino i singoli passi che lo compongono, uno dopo l’altro - Quando un bambino è tanto in difficoltà da non emettere neanche una risposta corretta, è comunque utile gratificarlo scegliendo i comportamenti meno distanti dalla risposta che si desidera ottenere Critiche: c’è il rischio che si producano apprendimenti molto meccanici, ma ci sono delle situazioni in cui l’apprendimento meccanico è il massimo che riusciamo ad ottenere. Quanto meno grave è il ritardo, quindi, tanto più attenuate dovranno essere queste tecniche usate per la riabilitazione. 2. Ricerche basate sulla metacognizione La metacognizione è la capacità di ragionare sui propri processi di pensiero. Questa capacità può favorire il miglioramento di molte prestazioni in un individuo con Ritardo Mentale. Quanto più sono conservate le abilità di pensiero, tanto più si può lavorare in questo campo, considerando che le abilità metacognitive possono essere insegnate. 3. Ricerche basate sull’importanza dell’integrazione (tra psicologia e sociologia) Per anni, le persone con Ritardo Mentale sono state isolate dal loro contesto naturale. Questo isolamento ha portato una diminuzione delle opportunità di apprendere abilità e abitudini di vita normali e l’aumento di probabilità di sviluppare comportamenti inadeguati e manifestazioni psicopatologiche. L’integrazione di bambini con Ritardo Mentale in un ambiente normale, invece, migliora l’apprendimento di abilità sociali, favorisce processi di apprendimento e diminuisce il rischio di condotte patologiche. L’ingresso di questi bambini in classi normali ha costretto la scuola a un lavoro di riadattamento per inserire in uno stesso gruppo bambini con caratteristiche e potenzialità diverse senza che nessuno perda tempo o occasioni di apprendimento. 4. Ricerche sugli aspetti emotivi La psicoterapia per bambini con Ritardo Mentale deve tenere conto degli atteggiamenti, dello stile di attribuzione, dell’autostima e delle capacità di valutare e controllare ansia ed emozioni. 5. Ricerche sulle nuove tecnologie informatiche

Prevedono l’utilizzo del computer per la riabilitazione cognitiva e l’autonomia di bambini con Ritardo Mentale. Intervento psicoterapeutico-riabilitativo Modellaggio e rinforzamento L’intervento psicoterapeutico prevede l’utilizzo di strategie di modellaggio e l’uso sistematico del rinforzamento, il quale consolida e migliora la relazione paziente-terapeuta e aumenta motivazione ed autostima. Si tratta di tecniche di valorizzazione delle parti positive del piccolo paziente. Queste tecniche non si limitano a migliorare la prestazione, ma migliorano anche la relazione empatica bambino-terapeuta e modificano in positivo emozioni e percezione di sé. Metodologie di analisi del compito e di apprendimento senza errori Adeguare gli obiettivi a mano a mano che il soggetto risponde al trattamento. Programmare ad esempio percorsi centrati sull’apprendimento della lettura e delle abilità logico-matematiche nella scuola primaria. Metodologie basate sulla relazione d’aiuto e sull’educazione razionale emotiva Permettono di lavorare su autostima e capacità di gestire le proprie emozioni. Il terapeuta ascolta e chiarisce le paure, distinguendo quelle ragionevoli (da accettare) da quelle irragionevoli (da abbandonare) Metodologie volte alle autonomie sociali Aiutare il bambino a farsi coraggio, a uscire da solo, usare il denaro, andare in autobus, frequentare compagni di classe. Modellaggio Il modellaggio (shaping) consiste nel rinforzare i comportamenti che più si avvicinano all’obiettivo, anche se ne sono ancora distanti. Lo psicologo deve accontentarsi delle risposte anche solo parzialmente positive che il bambino sa dare, cogliere la parte buona e rinforzarla. Man mano che il bambino mostra miglioramenti, bisogna rinforzare comportamenti sempre più vicini alla meta, fino a raggiungere gli obiettivi prefissati. Tra i suoi scopi, ha quello di migliorare la relazione. Il rinforzamento infatti è un meccanismo relazionale: lo psicologo rinforza il bambino quando emette un comportamento abbastanza corretto, e il bambino rinforza lo psicologo emettendo il comportamento abbastanza corretto in questione. E’ un circolo virtuoso alla base di qualsiasi relazione terapeutica. Rinforzamento Il rinforzatore è la conseguenza positiva di una risposta che ha l’effetto di rendere tale risposta più probabile in futuro. C’è una stretta relazione tra rinforzamento e motivazione. Caratteristiche fondamentali del rinforzamento:  Tipologie di rinforzatori Rinforzatori primari: legati alla sopravvivenza (cibo). Non si usano in psicoterapia Rinforzatori secondari: appresi nel corso della vita. Vanno da basso ad alto livello e si usano in psicoterapia: - molto concreti: si mangiano ma non sono legati alla sopravvivenza (consumatori) si toccano, come un giocattolo (tangibili) - simbolici: come nel caso del denaro, possono essere scambiati con qualcos’altro - sociali: sorriso, vicinanza fisica - informativi: informazione sul risultato di un’azione (feedback) Dal momento che bisognerebbe cercare di usare i rinforzatori di alto livello, vi sono delle tecniche per passare da rinforzatori più concreti a meno concreti. Ne è un esempio la token economy, che consiste nel rinforzare il bambino con gettoni che in seguito possono essere scambiati con rinforzatori di livello più alto, come la possibilità di andare a giocare in giardino.  Programmi di rinforzamento basati sulla frequenza volti ad attenuare la concretezza Programma continuo: tutte le volte che il bambino emette la risposta corretta riceve una gratificazione Programma intermittente: la gratificazione arriva solo dopo alcune risposte corrette. Bisognerebbe passare gradualmente da programmi continui a programmi intermittenti.  Rinforzi estrinseci ed intrinseci

Rinforzi estrinseci: (descritti finora) sono al di fuori dei comportamenti e delle abilità che vengono rinforzati Rinforzi intrinseci: la gratificazione è strettamente connessa al comportamento. Lo scopo della terapia è spesso quello di spostare il controllo dei comportamenti positivi dai rinforzatori estrinseci a quelli intrinseci. Il rinforzamento intrinseco produce motivazione intrinseca e fa sì che il comportamento si riproduca senza il bisogno dell’intervento di maestri o terapeuti.  Rinforzatori positivi e negativi Rinforzatori positivi: la conseguenza positiva è determinata dall’aggiunta di un elemento positivo Rinforzatori negativi: la conseguenza positiva è determinata dalla sottrazione di un elemento negativo o spiacevole. Non sono punizioni!

2. RITARDO MENTALE MODERATO Ha quasi sempre una causa organica, come ad esempio la trisomia 21. Necessita di trovare un giusto equilibrio tra un approccio eccessivamente rigoroso e un atteggiamento più aperto, più attento alle forme di apprendimento incidentale e agli aspetti metacognitivi ed emozionali. Caratteristiche Luca: buone capacità relazionali, personalità equilibrata, sereno e collaborativo. I disturbi di comportamento erano limitati a una certa oppositività di fronte a richieste che riteneva troppo pesanti. Intervento psicoterapeutico-riabilitativo Gli interventi più efficaci sono quelli che tengono conto del mantenimento e della generalizzazione delle nuove abilità acquisite, e dell’ambiente naturale in cui il bambino è inserito. E’ necessario un lavoro di equipe, la collaborazione dei genitori come “terapeuti”, strategie cognitivocomportamentali sempre più flessibili, una programmazione scolastica centrata su esperienze di apprendimento collaborativo, tecnologie informatiche per avvicinare la programmazione del bambino con Ritardo Mentale al resto della classe,. Parent training Ogni intervento significativo necessita di una collaborazione con la famiglia e con le figure di riferimento affettivo del bambino. La collaborazione dei genitori ai programmi terapeutici diminuisce gli errori educativi responsabili degli scarsi progressi didattici e riabilitativi, ma anche di complicazioni emozionali e comportamentali, purtroppo frequenti in bambini con Ritardo Mentale. Questa collaborazione permette di consolidare le acquisizioni fatte, le inserisce in un contesto più naturale, favorisce la generalizzazione e fornisce l’opportunità ai genitori di gratificare il figlio per i progressi e le soddisfazioni reali che è in grado di dare loro. Questo tende a trasformare positivamente il clima relazionale genitori-bambino. Programmi educativi Secondo l’approccio del Celi, i bambini con Ritardo Mentale hanno inizialmente bisogno di psicoterapia, non di programmi educativi: bisogna aspettare la maturazione spontanea di alcuni processi cognitivi, non provocarla con metodi artificiali e condizionanti. Si deve quindi lavorare sulla relazione, non sui contenuti. Solo successivamente è utile introdurre programmi educativi volti all’apprendimento di abilità scolastiche, come ad esempio il metodo dell’apprendimento senza errori, spesso utilizzato per insegnare a leggere. Apprendimento senza errori Tecnica d’insegnamento e di riabilitazione cognitiva che consiste nell’inserire nella situazione didattica uno stimolo con funzione di aiuto (prompt) che serve inizialmente a impedire al soggetto di sbagliare. Quando il soggetto comincia a padroneggiare la nuova abilità, lo stimolo di aiuto viene eliminato in modo graduale (fading) mano a mano che il soggetto dimostra di poter fare a meno dell’aiuto. Può essere usato anche per insegnare abilità nelle autonomie personali e sociali o in alcuni programmi psicoterapeutici di esposizione agli stimoli ansiogeni. Es: Si porgono parole scritte in stampatello presentate insieme all’immagine corrispondente (NAVE, col disegno di una nave). Poi si chiede di leggere la parola e si ottiene un tipo di apprendimento senza errori: il bambino leggerà NAVE perché facilitato dal disegno. Si gratifica quindi il bambino dicendogli che è bravo, che siamo contenti di lui, che sta imparando a leggere. Man mano che la sua abilità di riconoscimento aumenta la

motivazione, s’introduce l’attenuazione. Si fa sfumare pian piano il disegno della nave e infine si lascia solo la parola. Con tecniche analoghe s’imparano anche addizioni, sottrazioni con riporto e prestito ecc. Questa tecnica è quindi presa in prestito dal laboratorio e riadattata alle esigenze del bambino, permettendogli prima di giocare con le parole, poi di fare esperienze di gratificazione anziché essere sottoposto alla frustrazione di esercizi troppo difficili, poi di comprendere semplici frasi, di credere un po di piu nelle sue potenzialità, e forse domani questa tecnica gli permetterà di svolgere un lavoro semplice in un ambiente protetto e di condurre una vita sociale parzialmente autonoma.

3. RITARDO MENTALE GRAVE In caso di Ritardo Mentale Grave, non ci sono problemi di diagnosi (si riconosce facilmente) né di comunicazione della diagnosi (i genitori sono preparati), ma ci sono gravi problemi d’intervento e di prognosi. Nel Ritardo Mentale Grave sono molto comuni disturbi di comportamento che spessano si manifestano come sindromi a sé stanti, altre volte rappresentano invece solo incidenti di percorso e come tali possono essere in qualche modo trattati. I disturbi di comportamento comunque diminuiscono con l’aumento di abilità-autonomia e di comunicazione verbale. Prognosi: (nei casi più fortunati) capacità di svolgere compiti semplici in ambienti protetti e di adattarsi con facilità alla vita in famiglia, o in centri semiresidenziali o in comunità alloggio. Comportamenti problematici e caratteristiche di Michela: dondolarsi avanti e indietro, giocare con le mani muovendole davanti agli occhi in modo ripetitivo, scoppi di aggressività verso oggetti o persone, atteggiamento capriccioso e infantile, goffaggine e impaccio nella motricità fine, produzione grafica gravemente in ritardo per l’età, gravi carenze in tutte le aree dell’autonomia, carenze nello sviluppo motorio e linguistico, disturbo epilettico dovuto a una lesione corticale, urla immotivate, rifiuti a eseguire compiti anche semplici. - Funzionamento intellettivo inferiore alla media - Marcato deficit di adattamento - Esordio ben prima del 18esimo anno d’età Cause organiche Le cause organiche sono sempre presenti, riconoscibili e spesso sono molteplici (come nel caso di plurihandicap, dove al ritardo mentale si associano deficit sensoriali a carico di vista e udito). Si possono ritrovare in tutti i tipi di ritardo, anche se in caso di Ritardo Lieve le influenze ambientali come la malnutrizione, l’inadeguatezza sociale, culturale e organizzativa della famiglia hanno un ruolo preminente. Le cause e possono quindi essere varie e rientrano in alcune grandi categorie: - cause prenatali (anomalie di un gene, aberrazioni cromosomiche, sindromi poligenetiche familiari) - alterazioni precoci dello sviluppo embrionale (infezioni, fattori teratogeni o tossici) - cause perinatali a danno del SNC (frequenti nelle gravi prematurità) - cause postnatali (infezioni, asfissia disturbi del metabolismo) Quando c’è una causa organica, lo psicologo non deve essere il referente unico del caso, ma collaborare con gli specialisti che si occupano di cure mediche e riabilitazione. Intervento psicoterapeutico-riabilitativo Educazione speciale (psicologia comportamentista) L’educazione speciale (applicazione dei principi della psicologia comportamentista a bambini con bisogni educativi speciali) favorisce lo sviluppo di abilità specifiche anche in soggetti gravi, e ha mostrato come non esista nessun soggetto completamente non educabile (in passato ci sono stati forti dubbi a riguardo). Educare: insegnare ad andare in bagno, vestirsi, alimentarsi da solo anziché aver bisogno di essere imboccati, muoversi autonomamente per luoghi sconosciuti, esprimere verbalmente o in altri modi comprensibili i propri bisogni fondamentali, controllare la propria aggressività sostituendo a comportamenti gravemente disadattivi comportamenti socialmente più adeguati.

Questi programmi educativi, fortemente individualizzati, si basano su alcuni punti forti: 1. Attenta osservazione dell’allievo, dei suoi deficit, delle sue difficoltà, ma anche delle sue potenzialità. Bisogna partire dalle abilità già presenti, seppur minime, e da qui costruirne di nuove. 2. Definizione rigorosa degli obiettivi didattici, necessaria a causa dei gravi deficit d’intelligenza, della scarsa autonomia, del bisogno di essere seguiti paso per passo. 3. Controllo molto forte sull’ambiente: è necessario estendere il rigore della programmazione anche ad aspetti ambientali. 4. Successione rigorosa degli stimoli presentati, studiata in modo tale da rendere l’apprendimento dolce e graduale e per favorire occasioni di successo. 5. Sistematicità del rinforzamento. Qui la sistematicità è la miglior garanzia per ottenere risultati. Spesso funzionano solo i rinforzatori concreti, ma bisogna associarli a rinforzatori sociali per spostare il controllo del comportamento dall’oggetto-premio alla lode verbale. E’ necessario servirsi del rinforzatore anche quando il bambino emette risposte che si avvicinano all’obiettivo (modellaggio). 6. Attenuazione graduale e apprendimento incidentale devono essere introdotti per favorire un certo processo di generalizzazione, così da rendere meno artificiali i programmi di educazione speciale. 7. Attenzione agli aspetti emozionali e ai possibili effetti negativi dei disturbi di comportamento. Saltuariamente si coinvolgono anche i genitori per generalizzare le abilità acquisite. Tecniche di estinzione e rinforzamento differenziale Riducono aggressività e stereotipie evitando di rinforzarle e gratificando comportamenti più adeguati Analisi funzionale Previene molti disturbi poiché permette di osservare con precisione e modificare le circostanze che tendono a determinare i problemi. Con questo metodo si riduce la frequenza delle condotte negative e parallelamente si producono risultati positivi anche nelle relazioni con i pari e con gli adulti. Se l’analisi funzionale mostra che i comportamenti inadeguati assumono un significato comunicativo, si possono insegnare strategie più adeguate di comunicazione così che i comportamenti problematici diminuiscano significativamente e il bambino acquisti un maggior equilibrio emotivo. La riduzione dei comportamenti problematici va infatti di pari passo con l’acquisizione di migliori capacità comunicative, proprio come succede nella normale evoluzione del bambino, che piange sempre meno mano a mano che impara a parlare. Analisi del compito Il compito viene articolato in tanti sotto-obiettivi così semplici da essere alla portata del bambino (prendere il pentolino, aprire il rubinetto, riempire il pentolino d’acqua, accendere il fuoco). A volte bisogna rappresentare graficamente i passi del compito, riportare su cartoncini le rappresentazioni grafiche e insegnare al bambino a riordinare i cartoncini prima di eseguire il compito Video Modeling Si presenta al bambino un filmato in cui un individuo completa una lista sequenziale di compiti giungendo a un obiettivo. E’ utile per insegnare abilità domestiche come servire un caffè. Incrementa le abilità sociocomunicative, favorisce la generalizzazione e il mantenimento delle abilità acquisite, è più facile se l’individuo del video sia un pari o un paziente, è più efficiente del modellamento in vivo poiché permette la visualizzazione di istruzioni riprodotte in modo identico e richiedono poco addestramento per i terapeuti. Abilità adattive – Autonomie personali – Autonomie sociali Sono adattive quelle abilità che permettono a una persona di adattarsi alle richieste dell’ambiente. Ad esempio, per un bambino consistono nel comunicare adeguatamente i propri bisogni, cominciare a socializzare con i coetanei, svolgere da solo alcune attività della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, uscire con gli amici). La carenza di abilità adattive è un elemento di diagnosi. Le autonomie (capacità di svolgere da soli alcuni compiti) possono essere insegnate e si dividono in: - Autonomie personali: autoaccudimento (alimentarsi, usare il bagno, lavarsi, vestirsi) - Autonomie sociali: abilità superiori utili nella relazione con gli altri (usare cell e denaro, prendere autobus) Generalizzazione

Capacità di usare anche in contesti differenti le abilità apprese in un contesto specifico. Con i bambini difficili, la generalizzazione dev’essere esplicitamente programmata. E’ favorita da un approccio non strettamente comportamentale, che tenga conto anche dei principi dell’apprendimento incidentale, della sensibilità metacognitiva e dell’autoistruzione. Molte strategie co...