Mécanismes de Défenses PDF

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Cours dispensé par M. BERNOUSSI Amal en M1 S1 PCPPS à Amiens...

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CM MECANISMES DE DEFENSES EXAMEN : 13 décembre en D204 Question de réflexion sur les mécanismes de défense et la place du psychologue ATTENTION : pas de fautes d’orthographe (- 4 pts) PAS PLUS DE 40 lignes

I/ Introduction On peut également appeler les MDD stratégie de coping ou « faire-face ». La question de défense et coping sont des concepts complémentaires qui se sont développés parallèlement à cause du clivage en sciences humaines. Les MDD sont une orientation d’ordre psychanalytique. La stratégie de copie s’oriente vers une position cognitive en psychologie de la santé : orientation intégrative. Les MDD sont : Un concept psychanalytique qui décrit les défenses du MOI face au conflit intrapsychique. MOI = instance de l’équilibre entre le CA et le SURMOI (il fait référence à la 2ème topique, la 1ère étant conscient, préconscient et inconscient). Le SURMOI est l’héritier du complexe d’Œdipe. Le SURMOI fait référence à la question de l’interdit (inceste, meurtre et inscription dans le transgénérationnel). Le SURMOI vient contrer les pulsions du CA pour garder le MOI dans une intégrité psychique en ce qui concerne les interdits. Ces 3 instances jouent un rôle fondamental dans la distribution des MDD. Un MDD est un bouclier qui vient défendre le MOI contre les pulsions. Le bouclier est plus ou moins solide selon l’avancée développementale psychique du sujet vers le principe de réalité. Plus on est dans l’archaïsme psychique plus les MDD seront archaïque. Plus on va vers la solidification de l’organisation psychique plus les MDD seront performants. Un MDD est l’avant dernière phase de défense : ils viennent contrer la pulsion. Une fois que les MDD ne sont plus opérants il y a décompensation. Décompensation : le symptôme apparaît, il est là pour défendre l’intégrité du sujet. EX : Psychotique (angoisse de morcellement, mort) : si mécanisme de défense n’opère plus il entre dans le délire (symptôme) Les MDD ont une position centrale dans l’explication psychique. Un des points fondamentaux d’un diagnostic psychologique passe par les MDD. Les MDD permettent d’amener une explication supplémentaire par rapport à l’analyse du patient. Les MDD sont centraux, on a la relation d’objet et la nature de l’angoisse et le symptôme. Les MDD se répartissent dans les structures en fonction de l’angoisse et de la relation d’objet. Le clivage du MOI est très fréquent chez psychotique et très faible chez EL Le clivage de l’objet est surpuissant chez EL et très faible chez psychotique Plus on avance dans le développement et plus l’éventail de MDD est grand. Si on est dans le principe de réalité on peut utiliser le déni, mais on en devient conscient à un moment et on ne pourra pas le supporter car on va arriver dans la culpabilité. Si on culpabilise cela veut dire qu’on a intégrer la signification symbolique de l’acte en tenant compte du narcissisme de l’autre et de la blessure qu’on a pu lui faire. Un EL et psychotique ne

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CM MECANISMES DE DEFENSES culpabilise pas car ils recommencent l’acte. Donc celui-ci n’est pas intégré et c’est lié à un défaut de mentalisation. Les mécanismes d’ajustement (coping) désignent les réponses face à un danger ou un problème externe. La constatation que les MDD pouvaient être dirigés vers la réalité extérieure et que les processus de maîtrise pouvaient servir à gérer les problèmes interne et les conflits émotionnels peut conduire à les considérer comme faisant partie d’un continuum défensif. Le MDD peut être inconscient et la stratégie que l’on va opérer de faire face (coping) est consciente. Le style défensif qu’ils définissent constitue une des caractéristiques principales de la personnalité normale et pathologique. Les MDD sont des concepts qui tentent de rendre compte de processus psychologiques en général, automatique et inconscient, visant principalement à réduire l’angoisse, l’anxiété, la peur, le stress, etc., et en même temps de réduire la perception des dangers internes et externes.

II/ Historique Les MDD ont évolués avec le temps. Il y a actuellement 31 MDD. Les MDD font partis des concepts fondamentaux de la psychanalyse : on doit cela à FREUD qui l’a élaboré dans sa théorie des psycho-névroses. Dans l’œuvre Freudienne on va trouver une 10 aine de procédés psychologiques : « ces procédés psychologiques dont se sert le MOI dans les confits sont susceptibles d’aboutir à une névrose » Les MDD viennent protéger le moi contre les assaillants externes qui peuvent être nombreux : langage, mots, comportements, attitudes, sensations (perceptions). Si l’angoisse est très forte, la personne va décompenser dans sa structure (obsessionnelle, paranoïaque, phobique, etc.) car les MDD n’arrivent plus à réguler l’angoisse. Mais la décompensation vide le sujet. Si on est inscrit dans le principe de réalité, le symptôme vis en nous et on le ressent comme anormal. LAPLANCHE & PONTALIS : « La finalité des MDD est de réduire, voire de supprimer l’ensemble des modifications susceptibles de mettre en danger l’intégrité et la conscience de l’individu ». Freud en 1884 a élaboré le concept de « défense » en lien avec la théorisation névrotique. Après une correspondance avec FLISSE, Freud a mis en rapport le fonctionnement défensif et la psychosexualité. Il explique que la défense se dresse contre la sexualité. En 1887, Freud décrit des « mécanismes défensifs » de la conversion hystériques, tel que l’isolation, la formation réactionnelle, l’annulation rétroactive, le déplacement phobique. Freud en 1915, dans son ouvrage « Métapsychologie » : il utilise pour la 1ère fois l’expression mécanismes de défenses. Cette expression est utilisée soit pour désigner l’ensemble du processus défensif, soit pour connoter l’utilisation défensive de tel ou tel destin pulsionnel. Anna FREUD, « Le moi et les mécanismes de défense » (1926) : elle a poursuivi l’élaboration théorique du concept et elle a généraliser la notion de défense. Deux autres auteurs ont expliqué qu’il y a des défenses précoces dans le développement : il faut associer des MDD avec des stades du développement : Mélanie KLEIN (1921) & BION (1962) Bergeret et Otto KERNBERG se sont penchés sur les défenses psychologiques utilisées dans la pathologie limite.

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CM MECANISMES DE DEFENSES LACAN- « Les écrits » : il s’est intéressé à la psychose. On lui doit l’idée des dépenses psychologiques utilisés dans la psychose. Dans les années 90, des auteurs Anglo-saxons (VAILLANT ; GLESER) se sont posés la question de comment évaluer les MDD ? Création d’échelles de repérages de MDD (la plus utilisée : DSQ 40). Ils ont fait avancés le concept à travers l’évaluation psychométrique, afin de rendre le concept une réalité clinique. En 1994, le DSM s’est intéressé au MDD, dans la publication du DSM III R, et qu’on trouve de manière solide dans le DSM IV. Serban IONESCU – « Les mécanismes de défense théorie et clinique ». Si on venait à dénombrer les MDD :  Anna Freud (1926/1927) : 10 MDD  Vaillant : 18 MDD  Bergeret : 25 MDD  Laplanche & pontalis : 26 MDD  Perry : 28 MDD  IONESCU : 30 MDD  DSM : 31 MDD Plus on a avancé dans la connaissance des structures et de l’organisation limite de la personnalité, plus la construction du concept de MDD avançaient. Il existe de nombreuses définitions des MDD qui correspondent à des conceptions de cette notion parfois fort éloignée les unes des autres. Un processus ne se voit pas, on voit le comportement et à partir de là on remonte au processus. Définition synthétique et générale : « Un MDD est un processus psychique inconscient qui vise à réduire ou à annuler les effets désagréables des dangers réels ou imaginaires en remaniant les réalités internes et/ou externes, et dont les manifestations [comportement ; idées ; émotions ou affects] peuvent être inconscientes ou conscientes ». Le sujet ne ment pas il remanie l’histoire pour réduire ou annuler les effets désagréables. Le sujet nous livre ce qu’il peut nous livrer (et pas ce qu’il veut !). Avec ces remaniements il faut essayer de reconstituer une histoire. Cette définition met l’accent sur l’origine inconsciente des défenses susceptibles de donner lieu à des dérivés conscient qui peuvent être évalués cliniquement. Le MDD est inconscient donne lieu à des comportements, la verbalisation, les émotions, le silence, etc.  c’est ce qui est exploitable. Définition du DSM IV : « Les mécanismes de défenses ou les styles de coping sont des processus psychologiques automatiques qui protègent l’individu de l’anxiété ou de la perception de danger ou de facteurs de stress interne ou externe. Ces processus sont généralement inconscients. » C’est une classification de type cognitive et comportementale. Les mécanismes de défenses sont présentés comme opérant une médiation entre la réaction de l’individu au conflit émotionnel et les facteurs de stress interne ou externe. Une stratégie de défense n’est pas un mécanisme de défense car le MDD est inconscient et la stratégie de coping est consciente.

III/ La classification des défenses La classification est associée ou issue au développement des échelles et des questionnaires portant sur le fonctionnement défensif. A travers cette classification, les auteurs ont cherché à distinguer les 3

CM MECANISMES DE DEFENSES défenses selon leur caractère adaptatif ou à l’inverse selon leur valeur pathogène et leurs conséquences néfastes sur l’adaptation. EX : Un MDD archaïque n’est pas bon pour l’adaptabilité. Les auteurs vont classés chacun des MDD à sa manière par rapport au nombre de mécanismes qu’il y avait à l’époque de la construction de la classification. Auteurs :  GLESER & IHIGELISH : mise en place du DMI (Defense Mecanism Inventory)  VAILLANT : modèle hiérarchique des défenses  BOND : mise en place du DSQ - 40 (Defense Style Questionnary) : 40 items  PERRY  DSM IV : dérivée des classifications de Vaillant et de Perry A. Classification de Vaillant Le modèle de Vaillant a eu un impact important puisque c’était le 1er modèle de classification des défenses. Il se constitue en 4 niveaux : 1er niveau (le plus archaïque) : les défenses psychotiques : o Projection délirante o Le déni psychotique o Distorsion 2ème niveau : les défenses immatures : o Passage à l’acte (acting out) o Projection o Fantaisie schizoïde o Hypocondrie o Réaction passive/agressive o Dissociation 3ème niveau : les défenses névrotiques o Refoulement o Déplacement o Formation réactionnelle o Intellectualisation 4ème niveau : les défenses matures : o Altruisme o La sublimation o Humour o Anticipation o Répression Ce qu’on peut reprocher à cette classification c’est qu’il n’y a pas assez de mécanismes de défense : défense psychotique : seulement 3 mécanismes # défenses matures : 5 mécanismes. On peut également dire que le patient est entre deux défenses psychotiques et immatures. Vaillant nous montre qu’il y a des MDD qui vont de pairs : on ne peut pas mettre au même niveau humour et projection.

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CM MECANISMES DE DEFENSES L’avantage de cette classification c’est de mettre des ensembles et de ne pas mélanger des mécanismes qui ne peuvent pas être ensemble. Cependant une personne qui a acquis des défenses matures peut prendre des mécanismes de défenses immatures (EX : projection), mais elle se rendra compte que ce MDD ne va pas lui servir. B. Hiérarchisation du DSM IV inspiré de Perry Cette classification est beaucoup plus décomposée. Il y a 3 mécanismes de défenses de la ligné psychotique qui ont été récupérée de la classification de Vaillant : La projection délirante, le déni psychotique et la distorsion. La classification du DSM IV est effective en 7 niveaux :  1er niveau : niveau adaptatif élevé : C’est le plus haut niveau des MDD et il est caractérisé par l’utilisation préférentielle de défenses comme : o L’anticipation o « L’affiliation » (terme anglais qui veut dire capacité de recours à autrui) o Altruisme o Humour o Affirmation de soi (ou assertivité) o L’auto observation o La sublimation o La répression (« mise à l’écart »)  2ème niveau : niveau des inhibitions mentales Ce niveau est caractérisé par l’utilisation répétitive de MDD qui inscrivent le sujet dans le principe de réalité : o Le refoulement o Le déplacement o Intellectualisation o Isolation de l’affect o La formation réactionnelle o Annulation rétroactive o La dissociation (mélange d’intellectualisation et la mise à l’écart mais sans délire) On peut penser que ça s’apparente très légèrement à la névrose 

3ème niveau : niveau d’une distorsion mineure de l’image o Dépréciation (devaluation) o Idéalisation o Omnipotence

Ce sont des pathologies narcissiques. On peut avoir des pathologies narcissiques même en étant dans l’idéal du moi. 4ème niveau : niveau du désaveu o Déni o Projection o Rationalisation (EL et psychotique supérieur) : elle peut être en lien avec l’omnipotence. Le sujet peut faire une démonstration à sa manière, ou il enlèvera dans la démonstration toutes les choses déplaisantes qui peuvent le déranger et se donne raison. Ces MDD sont nécessaires pour maintenir hors de la conscience des contenus déplaisants ou inacceptables. Ils sont généralement utilisés par les EL. C’est aussi présent dans la névrose (trop 

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CM MECANISMES DE DEFENSES grande fragilité sur le moment, refoulement inopérant donc il utilise ces MDD, mais se rend compte que ce n’est pas opérant). 

5ème niveau : niveau d’une distorsion majeure de l’image o La rêverie autistique o L’identification projective o Le clivage (du moi ou de l’objet)

Quelqu’un qui est dans le principe de réalité peut être dans la projection mais pas dans l’identification projective car il s’en rendra compte. C’est l’association des MDD qui donne la tendance de la personne.  6ème niveau : niveau de l’agir C’est une utilisation prédominante de défense comme : o Le passage à l’acte o Le retrait apathique o La plainte associant demande d’aide et son rejet o L’agression passive 

7ème niveau : niveau de la dysrégulation défensive o Projection délirante o Déni psychotique o Distorsion psychotique

A travers ces MDD on visualise une rupture du contact avec la réalité. C. Outils d’évaluation Ils ont essayé d’évaluer et mesurer les MDD. Il y a eu des propositions d’instruments d’évaluation. Ce sont, pour la plupart, des questionnaires, donc de l’auto-passation : il faut qu’ils sachent lire et écrire. Il faut expliquer au départ l’utilité du test et ses résultats par la suite. On doit pouvoir justifier le choix de tel outil à la place d’un autre. Il faut également que le patient comprenne la culture dans laquelle il baigne. L’entretien est également un outil : il vise à recueillir des informations, il a un but. On prépare l’entretien et on cible une orientation. Un test n’est valable que s’il est croisé avec un entretien. L’avantage de l’auto questionnaire est la simplicité d’utilisation et l’économie du temps. Leur inconvénient concernant les MDD et qu’ils ne semblent n’évaluer que les parties des défenses qui sont accessibles à la conscience. Defense Mechanism Inventory (DMI) : Vient de GLESER & IHIGELISH en 1969, c’est le point de départ. Rorschach Defense Scale (RDS) de Cooper (1988) Cette grille est composée de 15 mécanismes de défenses qui vont du fonctionnement névrotique au psychotique). L’avantage c’est que c’est une méthode indépendante des variables liées aux interventions et au jugement de l’évaluateur. L’inconvénient c’est la nécessité de travailler avec des experts juges entraîné à cette méthode. Defense Mechanism Rating Scale (DMRS): Vient de PERRY en 1990. Il s’est inspiré des travaux de Vaillant et a suggéré un modèle hiérarchique plus complexe que celui de vaillant, en 7 niveaux de défenses (repris par le DSM). Il y

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CM MECANISMES DE DEFENSES décrit un total de 28 défenses (le DSM IV à 31 niveaux qui sont comparables à ceux de Perry, sauf l’intitulé peut changer). La classification de Perry est fondamentale. Classification de Perry 

1er niveau : Défense mature o Affiliation (capacité de recours à autrui) o Altruisme o Anticipation o Humour o Affirmation de soi o Introspection (= auto-observation) o Sublimation o Répression

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2ème niveau : Niveau obsessionnel o Isolation o Intellectualisation o Annulation rétroactive

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3ème niveau : Dernier niveau de défense appartenant à un fonctionnement de type névrotique o Refoulement o Dissociation o La formation réactionnelle o Déplacement

 4ème niveau : Défenses narcissiques Elles comprennent des distorsions mineures des représentations de soi et de l’objet. C’est le même niveau que la distorsion mineure de l’image dans DSM : o Omnipotence o Idéalisation o Dépréciation : c’est la dépréciation des représentations de soi mais aussi de l’objet (donc de l’autre). 

5ème niveau : Défenses par le désaveu o Déni (névrotique : déni moins lourd, peut être une phase délirante comme une dépression sévère) o La projection o Rationalisation o Fantasmatisation autistique

 6ème niveau : Défenses de niveau borderline Ces MDD sont spécifiques aux EL, on les retrouvera toujours (+ déni d’une partie de la réalité) : o Clivage de l’objet à moindre mesure du moi (99% objet / 1% Moi) o Identification projective  7ème niveau : Défenses axées sur l’agir C’est le niveau le plus archaïque : o Passage à l’acte o Agression passive o Hypocondrie : présence d’une plainte associant une demande d’aide et son rejet

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CM MECANISMES DE DEFENSES Le DSM a rajouté : o Projection délirante o Déni psychotique o Distorsion psychotique Le Defense Style Questionnaire (DSQ-40) : Aide le clinicien à repérer les MDD, BOND a mis en place le DSQ en se référant aux différentes tentatives de mise en place d’une échelle. Il s’est également inspiré des échelles produites par Vaillant & Perry. Le DSQ de Bond vise à mettre en évidence dans sa version originale les dérivés conscients de 24 mécanismes de défenses. Lors de sa construction, 88 énoncés ont été rédigé de manière à régler et à révéler le recours par le sujet à des mécanismes de défenses spécifiques. Il est demandé à chaque sujet de se prononcer et de quantifier son degré d’accord ou de désaccord par rapport au 88 propositions ou items censé représenter les dérivés conscients des MDD. Il faut croiser ce test avec l’entretien et le verbatim de l’entretien. Il faut voir s’il y a des phénomènes d’inclusion et d’exclusion. Une échelle sert à visualiser et préciser les interprétations et à confirmer ou infirmer les hypothèses. Observation  Anamnèse  attention à la demande du patient ou tiers qui l’a emmené à consulter. Hypothèses : on emmène certaines choses par rapport à l’observation et par rapport aux éléments cliniques qui ont été énoncés par le patient. On opérationnalise les hypothèses : comment on procède pour mettre en évidence les hypothèses. A partir de cet ensemble on pose un diagnostic psychologique avec un suivi thérapeutique. Le choix d’un outil lors de l’opérationnalisation doit être justifié. Observation Position de l’interprétation Méthode (hypothèse d’opérationnalisation + outils) Diagnostic psychologique Il faut réfléchir à qui on fait passer le test : son âge, sa « condition » mentale, etc. ANDRREWS : Forme abrégée du DSQ qui comporte 40 items : ils ont éliminé les rapprochements et les redondances. Il faut que le patient réponde à tous les items, et si on se rend compte qu’il a oublié un item il faut lui demander d’y répondre dans l’immédiat Bond à dit que c’est 24 mécanismes de défenses pour 88 items. Andrews à mis 40 items pour 20 MDD avec une classification  plus intéressant. Classification de BOND : DSQ-88 L’analyse du questionnaire de Bond a permis de proposer le regroupement de 24 MDD en 4 groupes qui correspondent aux facteurs isolés par l’analyse factorielle  analyse des réponses des sujets aux items semble plus valable et plus valide que les réponses à chacune des questions prises isolement. 

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Ensemble des réactions mal adaptatives (déviants/hors normes) : o Projection o Le Passage à l’acte o Dévalorisation o Réaction passive/agressive o Rêverie autistique o Régression o Somatisation o Retrait o Déni o Inhibition Distorsion de l’image de soi e...