Medicina interna Parronchi PDF

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Lezione di medicina interna (parte prof. Parronchi)...

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ALTERAZIONI DELL’APPARATO URINARIO Abbiamo detto che la quantità di diuresi normale è tra 1000-1500 ml/die, esistono delle malattie in cui la diuresi può essere ridotta o aumentata rispetto al normale: Poliuria: • • •

Aumento della diuresi sopra i 2000 ml/giorno Causata da aumento dei liquidi assunti: un esempio può essere nel diabete mellito dove tra i segni abbiamo poliuria e polidipsia Generalmente associata ad ipostenuria (riduzione del peso specifico, che normalmente è intorno a circa 1015), insieme sono anche uno dei primi segni di inizio di insufficienza renale, quindi paradossalmente in questa condizione all’inizio abbiamo i reni che riescono ad aumentare la quantità di urina emessa, ma dall’altra parte incapacità di concentrare l’urina

Oliguria: • •

Contrazione della diuresi sotto i 500 ml/giorno Generalmente presente nello scompenso cardiaco, nell’insufficienza renale cronica avanzata, nell’insufficienza renale acuta, in cui abbiamo anche la possibilità che il pz sia completamente anurico

Anuria: • • •

Grave contrazione della diuresi sotto i 100 ml/giorno Associata ad urine molto concentrate e ipercromiche, qualche volta arrivano ad essere anche marroni Presente nell’insufficienza renale acuta, pensiamo anche ad un soggetto che va in shock

Disuria: • • •

Difficoltà all’emissione delle urine Presente durante le infezioni delle vie urinarie (sintomi caratteristici) Si può essere disurici, perchè abbiamo questi 4 gruppi di alterazioni, che comprendono: - Stranguria: dolore durante la minzione (che forse abbiamo provato tutti, per esempio durante una cistite). È una delle prime cose che si chiede, per esempio, durante un picco febbrile a 40° con brividi: si chiede al soggetto “ma le fa male quando urina, le brucia” - Pollachiuria: aumento della frequenza delle minzioni con una riduzione della quantità di urine espulse; altro sintomo del tutto caratteristico delle infezioni urinarie, soprattutto delle cistiti - Tenesmo vescicale: sensazione di non aver urinato completamente, quindi il soggetto deve urinare nuovamente, subito dopo una normale minzione - Minzione imperiosa (detta anche in inglese urge-incontinence, che vuol dire incontinenza urgenza): incapacità di trattenere le urine una volta che c’è l’insorgenza dello stimolo, qualche volta si ha anche la perdita di piccole quantità di urine

Nicturia: • •

Necessità di urinare più una volta notte, perché una volta a notte è praticamente nella norma Nello scompenso cardiaco è presente a causa dell’aumento del flusso renale, dato da un aumento della pressione idrostatica, il pz minge soprattutto durante la notte

Enuresi:

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Emissione involontaria di urine più frequentemente notturna, ma in realtà durante la veglia la funzionalità vescicale è integra. Un esempio può essere il bambino che all’età di 5-6 anni, che dovrebbero avere un perfetto controllo minzionale, ricominciano a fare la pipì durante la notte

Ritenzione urinaria: • • •

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Graduale accumulo di urine nella vescica dovuta all’incapacità totale o parziale all’emissione delle urine Può presentarsi in forma acuta o cronica Può essere causata da: - Ipertrofia prostatica benigna: caratterizzata da un ristagno urinario dovuto all’incompleto svuotamento della vescica ad ogni minzione - Interruzione acuta del flusso delle urine (es. calcoli renali) Se si ha una ritenzione di urina, si va incontro alla Formazione del globo vescicale, che può essere molto importante (si può arrivare fino a 2L di ristagno e la vescica può arrivare a livello sotto ombelicale); ci si accorge della sua presenza, perchè: - Il paziente riferisce dolore, tipicamente sovrapubico - Palpando il pz, si sente una formazione rotondeggiante che si può estendere dalla zona pubica a quella sotto-ombelicale - Percuotendo il pz si sente rumore ottuso alla percussione

Quindi palpazione e percussione sono importanti per capire se il dolore, che riferisce il pz è dovuto ad un globo vescicale, quindi un accumulo patologico a livello vescicale di urina, perché il pz non riesce ad eliminare correttamente le urine Incontinenza urinaria: •

Involontaria emissione di urine per alterazione della normale funzione del muscolo detrusore o dello sfintere uretrale

Edema: • • •

Accumulo di liquidi a livello sottocutaneo Valutabili con il segno della fovea: depressione transitoria che si origina in seguito alla digitopressione Possono essere osservati in molte zone del soma: - I più frequenti sono gli edemi declivi, ovvero nella posizione in cui la pressione idrostatica li accumula per primi o meglio dove è maggiore, quindi nelle zone più basse come piedi e gambe. Sicuramente tra i più importanti modi per valutare un edema c’è il segno della fovea, che si fa premendo con il pollice su una zona, che sotto deve avere il sottocutaneo e una zona di resistenza, ossia una struttura ossea. Quindi generalmente si fa sulla superficie tibiale - Altra zona tipica degli edemi sono le caviglie, quindi si vedono questi malleoli molto tumefatti - Per quanto riguarda gli edemi renali, questi si possono osservare soprattutto nella zona sacrale e ce ne possiamo rendere conto anche al risveglio alla mattina; si comprime con il pollice più o meno dove c’è il sacro e si trova la fovea. - L’altra zona in cui si possono trovare gli edemi renali è la zona palpebrale, che può essere interessata anche da allergici: la differenza è che generalmente gli edemi di origine renale sono pallidi, mentre quelli allergici sono arrossati

Edema di origine renale sono generalmente causati da una glomerulonefrite, ovvero presenza di proteinuria (generalmente perdita di albumina), che genera una riduzione della pressione oncotica e conseguente aumento della perdita di liquido dal circolo vascolare; quindi classicamente si ha l’accumulo di liquidi nel 2

terzo spazio: il pz diventa edematoso, ha magari un versamento pleurico monolaterale, può avere un versamento ascitico e l’accumulo di liquido a livello pericardico.

Esami diagnostici sull’apparato urinario: Esistono degli esami strumentali, quindi essenzialmente di tipo radiologico, che non necessariamente utilizzano i raggi, degli esami che vengono fatti in laboratorio e anche degli esami ex-vivo, tra questi, per esempio, è importante la biopsia renale. Allora, quali sono gli esami? 1) Un esame che veniva utilizzato molto e che si utilizza ancora oggi è la Radiografia diretta dell’addome (o RX diretta dell’addome), che generalmente viene fatta per altri motivi come un’occlusione o subocclusione intestinale, quindi per vedere se ci sono dei livelli idroaerei. In realtà, può essere anche utilizzata per: - Individuare la posizione di calcoli radiopachi Questa per esempio è la classica immagine di calcoli a stampo; a stampo perché riproduce esattamente la forma del bacinetto renale.

2) L’esame principe, però, è sicuramente rappresentato dall’Ecografia dell’addome: - Per vedere i reni si fa un’ecografia dell’addome superiore, perché i reni stanno nella parte superiore - Per vedere la vescica, invece, si fa un’ecografia dell’addome inferiore. Il paziente deve cominciare ad assumere liquidi almeno 1 ora prima dell’esecuzione dell’esame al fine di avere la vescica piena e poter osservare bene le pareti vescicali, che altrimenti risultano essere collabite e non si vede niente: il radiologo, infatti, deve vedere com’è fatta la parete, quanto è spessa, se c’è la presenza di eventuali lesioni “aggettanti” all’interno (pensiamo, per esempio, ad un tumore vescicale), se il contenuto è omogeneo e non corpuscolato, cosiddetto “anecogeno” o “ipoecogeno”. Avere un contenuto corpuscolato, invece, significa avere, per esempio, GR, GB a seguito di una cistite, quindi si vede un contenuto non trasparente. 3) Per vedere, per esempio nel caso della nefroangiosclerosi, si può vedere come sono fatte le arterie renali: - Per vederle direttamente bisogna fare un’angiografia selettiva, quindi si entra dall’arteria femorale fino a raggiungere con il catetere l’imbocco dell’arteria renale, per poi sparare il mezzo di contrasto e valutare il flusso sanguigno nei reni. È indicata quando supponiamo la presenza di una lesione di stop, come per esempio nel caso di: ! Una placca aterosclerotica ! Una stenosi di altro tipo (tipo malformazioni dell’arteria (cosa che capita in modo relativamente frequente nei giovani) - Altrimenti, si possono avere dei campionamenti dell’arteria renale e anche della vena renale attraverso un esame di tipo non invasivo, che è l’Ecocolordoppler dell’arteria e della vena renale: ECO= perché è un’ecografia; COLOR=perché ci dà il colore, ossia rosso per il flusso arterioso e blu per quello venoso; DOPPLER= perché campiona anche il flusso, quindi ci da quegli spike che sono classici della contrazione classica del passaggio del sangue arterioso 4) Poi ci sono altre indagini, alcune delle quali sono molto vecchie, ma che in casi selezionati ancora si utilizzano e sono l’Urografia, e ad oggi si parla piuttosto di Urotac: sono degli esami radiologici, quindi con raggi ma soprattutto con il mezzo di contrasto, che viene somministrato per via venosa ed 3

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eliminato attraverso il filtro renale, quindi ci informano sulla funzione renale. Ci sono due controindicazioni importanti: ! Insufficienza Renale, perché può precipitare in seguito all’uso di un mezzo di contrasto iodato ! Gravi reazioni allergiche Se dobbiamo andare a guardare la vescica, lo possiamo fare con un’Ecografia oppure con delle indagini, che hanno sempre l’utilizzo di cateteri, ossia: ! La cistoscopia, che è un esame endoscopico, quindi si guarda direttamente, infilando dall’uretra, com’è fatta la superficie interna della vescica: per esempio, è l’esame di elezione qualora si sospetti la presenza di un papilloma vescicale ! La cistouretrografia, (non ha niente in più rispetto alla precedente) che si utilizza, per esempio, quando si sospetta un reflusso dalla vescica verso l’uretere (cosa che non si vede con la cistoscopia). Si immette del mezzo di contrasto, che ci fa vedere quando si opacizza la vescica e qualche volta anche un tratto, che può essere più o meno lungo, dell’uretere La scintigrafia renale, detta anche sequenziale ci fornisce dell’immagine attraverso l’infusione di un radioisotopo, generalmente albumina marcata con tecnezio, della funzione emuntoria renale, quindi ci dice quanto funzionano i reni. Inoltre e soprattutto ci dice se ci sono delle differenze tra i due lati, per esempio un rene grinzo, che vuol dire che dei due organi uno è più piccolo rispetto all’altro, perché può aver sofferto per una pielonefrite, di conseguenza il pz in quel rene ha una ridotta funzione; quando si va a fare la creatinina è sostanzialmente normale, magari ha 1.15 ossia il valore limite, perché c’è l’altro rene che compensa e si ingrandisce. Come si fa a vedere una situazione del genere? Si vede con l’ecografia e poi per vedere quanto realmente funzionano si utilizza una scintigrafia renale sequenziale. Un'altra indagine che viene fatta, soprattutto per le esplorazioni delle cisti renali che qualche volta non sono benigne e quindi sono dei tumori renali, è la Risonanza Magnetica dell’addome generalmente con il mezzo di contrasto paramegnetico Le vie urinarie inferiori si possono anche studiare per i flussi con l’Uroflussometria Infine, si ha la biopsia renale, che è un’indagine invasiva e di conseguenza necessita di ricovero; è molto indicata in malattie primitivamente renali, specialmente le glomerulonefriti, quindi in tutte quelle malattie infiammatorie del rene e del glomerulo. Si può sia negli adulti, che nei bambini e la carotina di rene viene sottoposta almeno a 3 indagini, che sono: l’esame istologico normale, quindi si manda all’anatomia patologica, che può decidere di fare un esame ultrastrutturale, quindi al microscopio elettronico ed infine si manda al laboratorio di immunologia per fare l’immunofluorescenza. - Nell’esame istologico si può vedere com’è fatto il glomerulo, com’è la membrana basale, quante cellule infiammatorie ci sono e di che tipo sono. - Nell’esame ultrastrutturale, generalmente, viene visto lo spessore della membrana basale, che deve essere fine, perché sennò qualsiasi sia la funzione di scambio non è possibile. - Nell’immunofluorescenza si vede se il rene è depositario di frazioni del complemento o di immunoglobuline, questo è tipico, per esempio, nelle glomerulonefriti Viene indicata per: - Malattie sistemiche: vasculiti, crioglobulinemia mista, sclerodermia, Lupus eritematoso sistemico, sindrome di Goodpasture, sindrome uremico-emolitica, sindrome di Wegener, PAN, - Glomerulonefriti degli adulti o dei bambini (sindrome di Schonlein-Henoch)

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La biopsia renale, nonostante sia una tecnica sicura, può essere complicata da emorragie intrarenali, che portano a momentanea insufficienza renale. Non si può fare se il pz: -

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Non è compliante, perché prevede che il pz stia in posizione prona per almeno 1h - 1h.30 min È mono-rene, quindi ha un rene unico, visto che la biopsia può essere gravata da una emorragia intraparenchimale e quindi dalla possibilità di portare ad insufficienza renale; di conseguenza se noi facessimo questo ad un soggetto che ha un solo rene siamo perseguibili per legge Se è in terapia con anticoagulanti Se è in terapia con antiaggreganti piastrinici, per cui essi devono essere sospesi prima della procedura Se ha un’ipertensione non controllata Se ha un rene policistico: questo rappresenta la CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA, che si diagnostica con un’ecografia addominale

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Sono malattie estremamente frequenti Hanno un altissimo costo sociale, tra l’altro i pz possono essere ricoverati Come le polmoniti, non solo provengono dall’esterno, ma spesso contraggono l’infezione urinaria durante il ricovero (40%), classico esempio è l’inf.urinaria da CV: il 25% dei soggetti che lo portano >7 gg contrare UTI Nei soggetti anziani, che portano il CV a permanenza spesso si sviluppano oltre alle UTI normali, anche delle UTI particolari, che prendono il nome di UTI complicate Le UTI nosocomiali rappresentano il maggior reservoir istituzionale di patogeni nosocomiali resistenti agli antibiotici

Def. Infezioni da patogeni con colonizzazione dell’urina a cui consegue una risposta infiammatoria dell’epitelio di rivestimento delle vie urinarie (urotelio, quindi della parete). Classificazione: Le UTI vengono classificate sulla base di: -

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Localizzazione, ossia se presenti nelle vie urinarie superiori, come le nefriti, che in genere sono delle pielonefriti acute o PNA (ossia c’è l’interessamento del rene e della pelvi renale) e le ureteriti (poco frequenti, perché l’uretere fa solo da scolo dell’urina, che non ristagna e quindi anche se ci fosse un eventuale patogeno viene portato via); o in vie urinarie inferiori, come la cistite (infezione della vescica), le uretriti (infezione dell’uretra, che però vengono considerate come appartenenti all’apparato genitale e quindi non strettamente connesse come infezioni urinarie, tant’è che riconoscono anche come agenti eziologici dei patogeni diversi), le prostatiti Presentazione, ossia in acute o croniche. Nelle prime, le infezioni possono essere episodiche/sporadiche ( 100.000 CFU (ossia unità formanti colonie)/ml. Ci possono essere poi delle risposte che non sono “né carne né pesce”, per esempio 30.000 CFU/ml, quando il campione non è stato raccolto correttamente: in quanto bisogna essere puliti, buttare via il primo mitto. Terapia delle cistiti non complicate Si trattano con gli antibiotici ed abbiamo molte scelte; vediamo una terapia rapida (1gg-3gg). I tre antibiotici più utilizzati sono: - Fosfomicina, che è un beta lattamico, cioè è un farmaco che appartiene alle betalattamine; non assomiglia molto alla penicillina, ma fa parte di quel gruppo: il Monuril (che si prende in bustina a partire dalla mattina e il giorno dopo si può prendere direttamente una bustina invece di 3) - Levofloxacina (quindi i chinolonici) come il Roxacin, in dose di 250 mg, quindi metà della compressa, perché di solito si fa comprare quella da 500 mg, per 3 gg in un’unica somministrazione

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Cotrimossazolo, nome commerciale Bactrim: si fa il Bactrim forte per 2 vv al gg; siccome è un farmaco, che non si fa più di tanto, ha un profilo molto efficace contro i germi

UTI in Gra Gravidanz vidanz vidanzaa Un particolare tipo di infezione urinaria è quella che si ha durante la gravidanza: queste spesso sono asintomatiche, tant’è che se ne parla come batteriurie asintomatiche, nelle urine della donna sono presenti dei germi ma non danno sintomi o anche se li danno non sono tipici. In una donna in gravidanza è normale, per esempio, la pollachiuria, perché l’utero gravido comprime la vescica. Il problema è che circa 1/3 delle batteriurie asintomatiche può evolvere in una PNA, di conseguenza può risalire ed invadere il rene. È per questo che nel caso di una batteriuria asintomatica, la donna in gravidanza deve fare l’urinocoltura. I farmaci utilizzati sono, ovviamente, diversi da quelli delle cistiti e dell’infezioni urinarie non complicate, perché non tutti gli antibiotici possono essere utilizzati in gravidanza, soprattutto nel primo trimestre, e inoltre perché bisogna arrivare ad un’eradicazione del batterio. Di conseguenza non si fa generalmente il Bactrim, che tra l’altro nei primi 3 mesi di gravidanza è teratogeno, ma la Fosfomicina e l’Augmentin (amoxicillina acido clavulanico). Inoltre, la durata della terapia è leggermente più lunga, si preferisce farla per 5 gg, invece che 3 gg.

Piel Pielone one onefriti friti Def. Infezioni delle alte vie urinarie che generalmente si hanno per l’arrivo ematogeno o più frequentemente per ascesa del germe dalle vie urinarie inferiori e che sono caratterizzate sia dall’interessamento del parenchima renale (da cui il termine nefrite) che della pelvi (da cui il suffisso pielo).

Questi sono reni di un cadavere, ricolmi di ascessi renali e di dimensioni enormi

La pielonefrite acuta può essere: -

Mono o bilaterale, quindi può interessare entrambi i reni Focale (localizzata) o diffusa su tutto il rene Associata o meno ad un ingrandimento del rene ed alla presenza/assenza di edema focale

Può essere complicata o non complicata: Complicata: noi sappiamo che intorno al rene è posta la loggia renale, ricoperta da tessuto adiposo; il processo infiammatorio può andare al di là della capsula renale, può interessare la loggia renale e di conseguenza: -

All’interno del rene ci possono essere dei microascessi Si può avere anche la confluenza di questi microascessi in un unico ascesso più grande, di conseguenza la formazione di un ascesso renale 8

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Infine, ci può essere l’interessamento della loggia renale, quindi si ha la formazione di un ascesso perirenale

Non complicata: pensiamo alla ragazzina di 18 aa, che si può fare un ascesso Sintomatologia: Hanno dei sintomi un po’ diversi da quelli della cistite, in quanto l’infiammazione è più alta, quindi abbiamo: -

La classica febbre settica, con le puntate fino a 40° e brivido scuotente Dolore che non è più basso, ma è al fianco, nell’angolo costovertebrale, quindi è un dolore posteriore al fianco Possono non avere dolore ma senso di pesantezza Poi siccome è un’infezione sicuramente più importante, qualche volta il pz può avere sintomi gastroenterici non correlati, come nausea, vomito, diarrea Un’infezione di questo genere, nonostante sia ascendente, può non essere associata ad una cistite precedente, quindi il pz può riferire senso di pesantezza, dolore, febbre ma non ha mai avuto dolore sovrapubico da cistite

Diagnosi: Tra le indagini ci sono quelle solite che si fanno per la cistite, anche se essendo un...