Lezione 4- Medicina Interna PDF

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Sbobinature lezioni di medicina interna online anno accademico 2019-2020....

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MEDICINA INTERNA

Argomenti: Dispnea

Oggi affronteremo in questa lezione un tema assolutamente importante in ambito clinico un sintomo che vedremo è alla base di una serie di patologie e questo sintomo è la dispnea. Dispnea deriva dal greco dys che significa doloroso, difficoltoso o anche disordinato e pnoea, che significa respirazione e quindi respirazione difficoltosa e dolorosa. In effetti il termine dispnea viene anche descritto come fame d'aria ed

è quella sensazione soggettiva, spiacevole, di respirazione difficoltosa. Infatti noi parliamo di dispnea nel momento in cui il respiro diventa cosciente, diventa volontario e diventa difficoltoso. Noi fondamentalmente non ci accorgiamo che stiamo respirando nel momento in cui ce ne rendiamo conto e facciamo caso al nostro respiro vuol dire che c'è qualcosa che non va. Fondamentalmente quando parliamo delle alterazioni dell'attività respiratoria le dividiamo in due categorie: abbiamo alterazioni della frequenza respiratoria e alterazioni del volume respiratorio; bisogna precisare questi concetti perché nelle alterazioni della frequenza respiratoria rientrano, per esempio, la tachipnea, la bradipnea. La tachipnea indica un aumento sovrafisiologico degli atti respiratori in un minuto, la bradipnea indica un numero di atti respiratori al di sotto di 12 al minuto, ci sono poi alterazioni del ritmo respiratorio che possono assumere dei respiri caratteristici, per esempio respiro di Kussmaul che si presenta nell'acidosi metabolica. Poi abbiamo alterazioni del volume respiratorio, in questo caso possiamo definire il termine iperpnea, dove noi abbiamo un aumento della ventilazione polmonare perché aumenta l'ampiezza del respiro e la polipnea dove abbiamo proprio un aumento del volume corrente minuto. Quando noi parliamo di dispnea dobbiamo essere precisi: la polipnea è un aumento degli atti respiratori di oltre 20 al minuto accompagnato da un aumento dei volumi respiratori, la tachipnea invece è un respiro celere ma superficiale, l'iperpnea è un respiro profondo e celere, la bradipnea è una riduzione al di sotto di 12 atti respiratori, l'ortopnea avviene quando il paziente è costretto a mettersi in piedi perché manca l'aria quando si mette in posizione supina, l'apnea invece è l'assenza del respiro. Ci sono dei termini che poi esempio ritroviamo come la dispnea parossistica notturna, questa condizione si verifica durante la notte infatti viene anche indicata come asma cardiaco: il paziente si corica, si mette in posizione supina e se è affetto da insufficienza cardiaca, ciò determina aumento del ritorno venoso verso il cuore che si riempie maggiormente di sangue, si avrà un maggiore stretching delle pareti e un cuore insufficiente avrà difficoltà a consentire un'adeguata portata cardiaca. Per questo motivo si verifica una congestione a monte e quindi nel circolo polmonare, durante la notte l’imbibizione dell'interstizio polmonare porta il paziente ad avere tosse, ad avere dispnea parossistica notturna tanto da dover alzarsi, una volta alzatosi i sintomi si alleviano. Talora il paziente ha proprio dei sibili che simulano l'asma bronchiale ma sono diversi perché non sono legati a broncocostrizione bensì ad una congestione dell'interstizio che determina una compressione dei bronchioli respiratori. Abbiamo poi alterazioni del respiro tipiche, per esempio, di respiri patologici; due in particolare: uno è il respiro di Kussmaul, profondo, che simula il russamento, ed è tipico degli stati di acidosi metabolica, quella che per esempio abbiamo nella condizione di acidosi su base renale o nella chetoacidosi del paziente diabetico, oppure il respiro di Cheyene Stokes, un respiro periodico, dove abbiamo un'alternanza di fasi apnoiche e fasi tachipnoiche. Il respiro di Cheyene Stokes si riscontra soprattutto nei pazienti affetti da scompenso cardiaco durante la notte, quando il paziente ha una imbibizione

dell'interstizio polmonare che provoca iperventilazione. L'iperventilazione determina un allontanamento della CO2, nella fase notturna è la CO2 a stimolare il centro del respiro, se la CO2 scende sotto un certo livello si va incontro alla soglia apnoica, si blocca il respiro e si verifica la fase di apnea del respiro di Cheyene Stokes, l’apnea consente ai livelli di CO2 nel sangue di aumentare di nuovo e di andare a stimolare il centro del respiro. Quindi questi sono pazienti che hanno fasi di apnea con fasi in cui vi è un aumento crescente della ventilazione per poi ridursi in modo decrescente e per poi di nuovo andare in apnea.

La dispnea è un sintomo soggettivo perché il paziente riferisce che sta male, riferisce delle alterazioni del respiro, però attenzione perché spesso la dispnea diventa visibile, io vedo un paziente dispnoico, in quel momento diventa un segno oggettivo, quindi la dispnea è un sintomo ma anche un segno. Spesso lo definiamo come affanno, come respiro corto, in genere non si presenta associata a dolore, anche la dispnea più intensa non è mai dolorosa, è fastidiosa. In effetti il paziente riferisce di avvertire la respirazione come faticosa, tormentosa, compiuta con l'aiuto spesso dei muscoli ausiliari della respirazione, quindi vediamo il paziente che respira e utilizza, per esempio gli scaleni, lo sternocleidomastoideo, gli intercostali, utilizza dei muscoli che fondamentalmente non vengono impiegati nella respirazione. Come possiamo classificare la dispnea? La classificazione che viene maggiormente utilizzata è in base alla modalità di insorgenza e può essere distinta in ACUTA, se insorta da ore o da qualche giorno, SUBACUTA, se insorta da più giorni o settimane, CRONICA, da mesi o addirittura anni. In base invece al rilievo obiettivo, cioè a quello che il medico riscontra possono essere distinte in dispnea inspiratoria, espiratoria o mista e in base alle condizioni di insorgenza possiamo avere una dispnea da decubito oppure da sforzo, quindi che si presenta durante lo sforzo fisico, quella da decubito è quella tipica del paziente scompensato con insufficienza cardiaca, si può avere una dispnea accessionale o parossistica o una dispnea addirittura riposo, quella che noi vediamo nelle fasi terminali della dello scompenso cardiaco. È fondamentale definire i caratteri della dispnea perché le caratteristiche tipiche della dispnea sono spesso associate a patologie differenti, ci aiutano nell'iter diagnostico. Questi sono i meccanismi fisiopatologici che sottendono a differenti condizioni cliniche, tutte quante associata dispnea; per esempio, l'aumento dello sforzo respiratorio perché c'è un aumento delle resistenze delle vie aeree e una ridotta compliance polmonare, abbiamo anche un ipossiemia e quindi una stimolazione ipossica del respiro è quella che troviamo nelle malattie croniche ostruttive come l’asma e la BPCO; mentre l'aumento dello spazio morto respiratorio, per alterazione del rapporto ventilazione/perfusione, è quella che abbiamo nell’embolia polmonare, cosi come la stimolazione ipossica del respiro l’abbiamo nell'alcalosi metabolica, la depressione del drive respiratorio centrale la si ha con i farmaci (benzodiazepine), oppure possiamo avere riduzione della forza dei muscoli respiratori, come nella miastenia grave, patologia autoimmune che colpisce la giunzione neuromuscolare, o come nello scompenso cardiaco si verifica iperventilazione legata a imbibizione dell’interstizio con stimolazione dei recettori J presenti a livello iuxtacapillare, si ha dispnea anche se si verifica una riduzione della capacità di trasporto dell’ossigeno da parte dell'emoglobina, come nelle anemie. Lo stesso sintomo si ritrova in condizioni diverse con meccanismi fisiopatologici diversi.

La dispnea, riassumendo, la possiamo ricondurre alle alterazioni metaboliche, ai disturbi cognitivocomportamentali (disturbi psichiatrici che causano iperventilazione), e a tutta una serie di patologie che interessano il cuore e l’apparato respiratorio. Si possono usare delle scale per valutare la dispnea, c’è la scala di Borg, la scala ATS (American Thoracic Society) che è la più utilizzata e prevede: dispnea a riposo, che è la peggiore, fino a non avere nessun disturbo quando si cammina.

La dispnea acuta si riscontra in varie patologie: asma cardiaco, edema polmonare acuto, dispnea parossistica notturna dello scompenso cardiaco, asma bronchiale, patologia da distress respiratorio, polmonite, tromboembolia polmonare, pneumotorace, patologie della laringe, edema della glottide, neoplasie che possono portare alla chiusura della glottide, presenza di corpi estranei. TIRAGE , cioè la difficoltà a fare entrare aria nei bronchi, è un termine che viene utilizzato quando c’è una causa meccanica che blocca le prime vie respiratorie e il paziente sta soffocando, TIRAGE lo ritroviamo guardando il paziente e notando rientramento del giugulo e delle fosse sopraclavicolari, legato alla contrazione dei muscoli

respiratori accessori. Il CORNAGE è lo stridore inspiratorio che è legato direttamente ad un’ostruzione, ad esempio della glottide. La dispnea cronica la ritroviamo nelle malattie dell’apparato respiratorio, ad esempio patologie che interessano il parenchima polmonare (BPCO, asma bronchiale) o cause vascolari ( tromboembolia polmonare che provoca tensione della parete toracica), in quelle cardiovascolari, come lo scompenso cardiaco, forme ostruttive come la pericardite ostruttiva, o in malattie come la sindrome da iperventilazione, disturbi psichiatrici.

Quando ci approcciamo alla dispnea è importante l’orientamento clinico-anamnestico, bisogna chiedersi come è iniziato il sintomo, quando è iniziato, da quanto tempo dura e i sintomi che si associano alla dispnea. Analizzando il COME vediamo ad esempio una dispnea che insorge indipendentemente dallo sforzo o a insorgenza improvvisa che può ricondurre a qualcosa di acuto o grave come un'embolia polmonare, uno pneumotorace, una polmonite batterica; la dispnea parossistica notturna e l’ortopnea riconoscono una causa ben precisa che è lo scompenso cardiaco ma anche la BPCO riacutizzata; le forme subacute in genere indicano qualcosa che persiste da mesi come lo scompenso cardiaco, una forma di polmonite atipica o la presenza di un versamento pleurico; la stessa cosa vale per le dispnee croniche che vedono fra le cause la BPCO, lo scompenso cardiaco, l’asma bronchiale, l’obesità. Nell’orientamento clinico-anamnestico, per quanto riguarda il sintomo, è necessario anche chiedersi quanto e da quanto tempo dura: per esempio il grado di esercizio fisico necessario a determinare il sintomo, se la dispnea insorge sotto sforzo indica spesso e volentieri una cardiopatia o una patologia respiratoria parenchimale. Altri sintomi e segni associati sono: febbre, tosse (nel caso di un problema di polmonite), dolore pleurico, pericardico (pleurite e pericardite). È importante anche l'anamnesi tossicologica e farmacologica.

L’esame obiettivo del torace consente di effettuare una certa diagnostica differenziale perché, ad esempio, l’ispezione consente di individuare asimmetrie della gabbia toracica o l’utilizzo di muscoli respiratori accessori, il respiro addominale etc… La palpazione è molto importante, infatti in caso di pneumotorace alla palpazione della cute è possibile ritrovare un enfisema sottocutaneo ( si percepisce una sorta di crepitio) così come si possono avere segni di volè costale che indicano fratture costali e fanno pensare a uno pneumotorace. La valutazione del fremito vocale tattile nell’ambito della palpazione è molto importante perché se è aumentato in un certo posto si può pensare ad un addensamento polmonare, per esempio polmonite ( faccio dire trentatré al paziente tenendo la mano sull'emitorace), se il fremito è ridotto o assente posso pensare ad uno pneumotorace, quindi all’ingresso di aria nella cavità pleurica, o ad un enfisema polmonare o a un versamento. La percussione può essere utile perché nelle polmoniti, nel versamento pleurico e nell'atelettasia si può verificare ipofonesi, mentre l'iperfonesi si verifica in caso di enfisema o di pneumotorace. L'auscultazione può consentire l’individuazione di rumori umidi, che possono stare ad indicare edema polmonare, subedema, che precedono la condizione acuta di edema polmonare, o polmoniti o stasi a livello polmonare dovuta a scompenso cardiaco. Rumori secchi ( rumori da muco, sibili) possono indicare sfregamenti pleurici o pericardici; se non riesco ad auscultare nulla devo pensare ad un eccessivo contenuto aereo, enfisema polmonare, o che ci sia aria nella pleura. Sicuramente l’esame obiettivo consente una diagnosi differenziale a livello cardiologico, oltre che auscultare il torace si va ad auscultare il cuore e si possono trovare toni cardiaci accelerati, il primo e il secondo tono sono fisiologici, la presenza di un terzo e di un quarto tono, di un “ritmo di galoppo” induce a pensare a un’insufficienza cardiaca; uno sdoppiamento del secondo tono può essere causato da ipertensione polmonare mente se i toni cardiaci sono molto lontani si può pensare a un tamponamento cardiaco, il riscontro di soffi, quindi di valvulopatie, aggrava e convalida la genesi cardiaca della dispnea, il turgore giugulare o reflusso epatogiugulare inducono a pensare a uno scompenso cardiaco congestizio.

Se volessimo racchiudere le tre grandi origini della dispnea ci potremmo riferire a un’origine cardiaca, a un’origine metabolica e ad una respiratoria. È quindi importante anche l’approccio laboratoristicostrumentale; esami di prima istanza sono la saturimetria, cioè la valutazione della saturazione d’ossigeno dell'emoglobina, che deve essere al di sopra del 90%, indicando che la pressione parziale dell’ossigeno è oltre 60mmHg; ll'emogasanalisi, ma anche esami di routine come emocromo (per valutare una possibile anemia), glicemia (un paziente con iperglicemia importante può sviluppare chetoacidosi), creatininemia, elettroliti, assetto emocoagulativo, enzimi cardiaci (la dispnea può essere correlata ad angina, dolore toracico) e poi esami strumentali come ECG, RX torace, ecocardiogramma e, se sospettiamo problematiche respiratorie specifiche, si può ricorrere a esami come la laringoscopia e broncoscopia. Sicuramente è importante effettuare una diagnosi differenziale fra un’origine polmonare della dispnea e un’origine cardiaca, per esempio la BPCO è una patologia legata prevalentemente al fumo dove abbiamo un’ostruzione delle vie aeree con un ritorno elastico dovuto a una distruzione dei setti alveolari e a un aumento del contenuto aereo del polmone e un rimodellamento delle vie aeree, un’infiammazione cronica che favorisce l’ostruzione nella fase espiratoria, il polmone quindi si libera meno di aria e il paziente è costretto ad utilizzare anche muscoli respiratori accessori per poter respirare, è in perenne espirazione. Inoltre, soprattutto il fenotipo più bronchitico presenta tosse, escreato, che non fa altro che aumentare l’ostruzione delle vie aeree. La dispnea è il sintomo cardine in questi pazienti e la diagnosi si effettua con un esame banale che è l’esame spirometrico. In effetti i quadri clinici di BPCO sono fondamentalmente due:

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il “pink puffer” , paziente caratterizzato da enfisema polmonare, cioè da distruzione dei setti alveolari, per cui si ha una riduzione del ritorno elastico polmonare, questo paziente è in perenne espirazione, labbra socchiuse, si pone piegato in avanti per cercare di espirare e liberare i polmoni dall’aria (posizione del cocchiere); il segno di Hoover che si trova in questi pazienti descrive il rientro espiratorio dei muscoli accessori intercostali

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l’altro fenotipo è il “blue bloater”, bronchitico, con tosse spesso produttiva, cianosi periferica, edemi declivi e rumori umidi a livello polmonare.

In genere non c’è mai una divisione così sostanziale dei due fenotipi, spesso coesistono e il sintomo fondamentale è la dispnea, di tipo prevalentemente espiratorio, che caratterizza questa condizione patologica. Il torace, alla radiografia, appare con un aumentato diametro antero-superiore e longitudinale, con una orizzontalizzazione delle coste e aumento dello spazio intercostale, sono presenti segni di

iperinsufflazione (appiattimento del diaframma e aumento dello spazio retrosternale) e ipertrasparenza dei campi polmonari, talora sono presenti bolle enfisematose. È importante andare a effettuare in questi pazienti l’emocromo, l’emogasanalisi, l’elettrocardiogramma.

La spirometria ci dà un quadro di tipo ostruttivo, con ridotto volume espiratorio massimo al primo secondo, a differenza dei deficit restrittivi dove tutti i volumi sono ridotti. Lo scompenso cardiaco è, però, la principale condizione patologica che presenta la dispnea come sintomo cardine: il cuore non è in grado di pompare una quantità adeguata di sangue alle esigenze metaboliche dell’organismo o può farlo solo in presenza di elevate pressioni di riempimento ventricolare, tutto ciò provoca una congestione a monte dell’atrio sinistro, in corrispondenza del circolo polmonare.

Abbiamo quindi un aumento della congestione dell’interstizio e la dispnea, classificabile con la classificazione della New York Heart Association: nella classe 1 la dispnea non limita l’attività fisica

ordinaria, nella classe 4 il paziente non riesce nemmeno a vestirsi o lavarsi. In genere questi pazienti hanno elettrocardiogramma che evidenzia un ingrandimento ventricolare, è evidenziabile in questo ECG il blocco di branca sinistra.

E ovviamente se si va a vedere la radiografia del torace di un paziente con scompenso cardiaco il rapporto fra il diametro trasverso del cuore e il diametro del torace, il famoso indice cardio-toracico, è maggiore di 0.5 e il cuore è notevolmente aumentato di volume, occupa quasi tutta la cavità toracica. L’esame di

imaging che consente di fare diagnosi con certezza è l'ecocardiografia che ci consente di misura la dilatazione della cavità ventricolare sinistra, e i rigurgiti delle valvole....