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MEDICINA RIABILITATIVA

La riabilitazione richiede:! • Conoscenze specifiche! • L’equipe! • La formazione! O.M.S.! ICIDH (Inernational Classification of Impairments Disabilities and Handicap)! Menomazione: è una qualsiasi perdita o anormalità di una struttura o di un funzione sul piano anatomico, fisiologico o psicologico.! Disabilità: è una limitazione o perdita (per una menomazione) della capacità di effettuare una attività nel modo o nei limiti considerati normali per un essere umano.! Handicap: è una situazione di svantaggio sociale, per una menomazione e/o disabilità, che limita o impedisce l’adempimento di un ruolo normale per un dato individuo in funzione ad eta, sesso e fattori culturali e sociali. ! ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)! Classificazione inter nazionale del funzionamento della disabilita e della salute. È lo strumento elaborato dall’Organizzazione Mondiale della Sanita (OMS) per descrivere e misurare la salute e la disabilità della popolazione essa rappresenta la versione definitiva e approvata a libello mondiale della classificazione internazionale delle menomazioni, delle disabilita e degli handicap (ICIDH).! MULTIDISCIPLINARIETA’! Team riabilitativo (operatori tecnici della riabilitazione):! • Infermiere! • Fisioterapista! • Terapista occupazionale! • Logopedista! • Tecnico ortopedico! Ruolo dell’infermiere: • Progetto riabilitativo! • Programma riabilitativo! Progetto riabilitativo: • Inizia di bisogni del paziente che definir le sue aspettative! • Consapevolezza delle problematiche del paziente da parte di tutta l’equipe riabilitativa! • Definisce i tempi necessari, le azioni necessarie per raggiungere gli obiettivi! • È comunicato al patente e ai suoi familiari! • È riferimento per tutta l’equipe riabilitativa! • Deve essere modificato quando necessario! Programma riabilitativo: • Definisce le aree di interventi specifici durante il periodo di presa in carico! • Individua gli obiettivi immediati ( da raggiungere nei primi giorni) e a breve termine (dopo alcune settimane)! • Definisce i tempi e le modalità di erogazione degli interventi e l’esito atteso! • Individua gli operatori coinvolti e ne definisce il ruolo! • Viene verificato e aggiornato periodicamente$

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Il fisioterapista. “ Assiste il paziente nell’iter di recupero funzionale”.! Utilizza tutte le tecniche cinesiterapiche e di rieducazione funzionale, nonché le metodologie massoterapiche e le varie apparecchiature di terapia fisica strumentale. Svolge attività educativa nei confronti del paziente e dei familiari.! Il terapista occupazionale. Opera nello studio e nello sviluppo i compensi funzionali alle disabilita non reperibili con particolare riguardo all’addestramento all’autonomia personale e in tutte le attività di vita quotidiana (ADL).! Agisce anche sulle modificazioni dell’ambiente di vita (scuola, casa, lavoro) del paziente per permettergli un accesso facilitato.! Il logopedista. Agisce sulle turbe centrali e periferiche del linguaggio e della comunicazione, nonché delle alterazioni della deglutizione.! Opera anche nei confronti delle turbe delle funzioni corticali superiori secondarie a cerebrolesioni congenite o acquisite.! Il tecnico ortopedico. È responsabile della progettazione e costruzione delle protesi e delle ortesi.! Istruisce il paziente e la famiglia sulla manutenzione e corretto utilizzo di protesi e ortesi ed effettua controlli periodici.! L’accoglienza. Un processo di qualità. È possibile distinguere, in reazione all’obiettivo di migliorarla, tre tipi di qualità:! 1. La qualità organizzativa: che riguarda l’impiego delle risorse e l struttura organizzativa e decisionale dell’azienda! 2. La salita tecnica: relativa al livello di applicazione delle conoscenze scientifiche, delle abilita professionali e delle tecnologie disponibili! 3. La qualità percepita: che si riferisce sostanzialmente a come la struttura sanitaria e gli aspetti relazioni vengono vissuti dai protagonisti del processo assistenziale (utenti ed operatori).! Nello schema di riferimento della “Carta dei Servizi Sanitari” (D.P.C.M. 19 maggio 1995), pur evidenziandone prevalentemente gli aspetti burocratico-formali, l’accoglienza viene identificata come uno dei fattori di qualità nel momento di presa in carico del paziente da parte della struttura e degli operatori che ne fanno parte. Per ciò che concerne gli operatori il sopracitato documento specifica che: “… per assolver questa funzione deve essere individuato personale qualificato che operi all’interno della direzione sanitaria (personale infermieristico)…”.!

- Al primo incontro con l’utente e la sua famiglia l’infermiere di presenta! - L’infermiere ha il cartellino di riconoscimento! - L’infermiere valuta il grado di orientamento e di dipendenza dell’utente al momento

dell’ingresso e in base ad esso modula i propri interventi! L’infermiere accompagna utente alla propria camera e illustra i sevizi disponibili nell’UO! L’infermiere informa utente e la famiglia sugli orari e le principali attività che o coinvolgono! L’infermiere raccoglie i dati dell’anamnesi infermieristica! L’infermiere coinvolge le altre figure dell’equipe nel processo di accoglienza! L’infermiere ascolta e comprende le aspettative ed i bisogni dell’utente ! L’infermiere informa il paziente e la sua famiglia sulle prime procedure diagnostiche alle quali dovrà essere sottoposto! L’accoglienza del paziente, la sua accettazione in quanto persona, deve considerarsi come ontologicamente insita nel natura della professione infermieristica come norma etica e deontologica su cui l’infermiere deve improntare il proprio agire.!

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La riabilitazione ha rivoluzionato anche altri campi di medicina che non si pensava fossero interessati nel recupero delle proprie capacità:! • Chirurgia, es. colecistectomia;! • Cardiologia, pz infartuato.! Ogni attività ha dei risvolti economici ed è per questo che c’è la riduzione dei giorni di degenza. ! Indicazioni alla riabilitazione cardiologica:

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• Cardiopatia ischemica:! - post-IMA! - post-by pas ao-co! - post-PTCA! - stabile ! • Chirurgia valvolare! • Scompenso cardiaco cronico! • Trapianto di cuore o cuore/polmone! • Post-op per cardiopatie congenite! • A.O. cronica periferica! • Portatori PM o di defibrillatori! Benefici: Tutti questi pazienti hanno difficoltà a eseguire delle attività quotidiane.! • Miglioramento della tolleranza allo sforzo. Il training fisico migliora la capacita funzionale in modo significativo in tutto le categorie di pazienti senza indurre significative complicanze cardiovascolari.! L’abitudine all’esercizio fisico regolare deve essere sostenuta e rinforzata per mantenere i benefici ottenuti.! • Riduzione dei sintomi. Il training fisico riduce il sintomo angina in pazienti con cardiopatia ischemica ed i sintomi di scompenso in pazienti con disfunzione ventricolare.! • Miglioramento del profilo di rischio cardiovascolare e dello stile di vita. Un programma riabilitativo globale permette di controllare in modo adeguato il profilo lipidico e metabolico, l’ipertensione, il sovrappeso, la sedentarietà e l’abitudine al fumo.! • Maggior grado di benessere psico-sociale e riduzione dello stress. La riabilitazione favorisce il controllo della labilità emotiva e depressione, favorisce il ritorno al lavoro ed in generale migliora le funzioni psico-sociali con evidenti benefici in termini di qualità di vita.! • Riduzione della mortalità. La riduzione della mortalità è pari al 26% quando l’approccio è multifattoriale e del 15% quando i training fisico rappresenta l’unico intervento riabilitativo.! Evento cardiaco acuto è un potente fattore di motivazione all’adozione di un stile di vita salutare, che prevede:! - Cessazione del fumo! - Alimentazione adeguata! - Attività fisica! Il compito dell’equipe infermieristica è quello di saper scegliere il momento e il modo di comunicare e di coinvolgere maggiormente i familiari.! La sequenza di infarto e di complicazioni cardiovascolari durante training fisico è estremamente bassa:! • 1 infarto non fatale per 250.000 ore/paziente! • 1 morte cardiaca per 790.000 ore/paziente! Si è osservato che la mobilizzazione precoce riduce drasticamente i rischi di complicanze:! - Controbattere gli effetti dell’allettamento! - Migliorare la cenestesi! - Evidenziare gli eventuali problemi cardiologici residui! - Abbreviare i tempi di degenza! - Facilitare un precoce reinserimento familiare! - Ridurre i costi economici e sociali! La riabilitazione consta di tre componenti:! 1. Il training fisico (riduzione del 20-25% della mortalità CV, migliorata capacita funzionale)! 2. La modificazione dei fattori di rischio (dieta, terapia delle dislipidemie, sospensione del fumo)! 3. La valutazione psico-sociale e lavorativa (controllo della depressione e ansia)! Metabolic Equivalent of Activity

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MET=circa 3,5ml O2/Kg/m’! • sdraiati tranquilli=1,0! • seduti scrivendo=1,9-2,2! • in piedi=1,4-2,0! • camminare 1,6K/ora=2,3! • stare in piedi, vestirsi e svestirsi=2,3-3,3! • lavori domestici leggeri=1,7-3,0! • lavori domestici pesanti=3,0-6,0! • camminare a 3,2 km/ora=3,1! Fattore di rischio per arteriosclerosi :! • Invecchiamento! • Diabete! • Fumo! • Sedentarietà! • Obesità! RIABILITAZIONE DOPO BY-PASS AORTO-CORONARICO. Programma individualizzato.! Periodo post-op:! - Mobilizzazione nell’immediato post-op! - Deambulazione progressiva (telemetria)! - Programma di mantenimento ! In una seconda fase programma:! - Bassa intensita: 2-4 MET o frequenza cardiaca dal 65 al 75% della massimale! - Moderata intensità: 3-6,5 MET con FC dal 75 al 85% della massimale! Test da sforzo prima della dimissione (verso la 20a giornata).! Problemi: - aritmie! - versamenti pleurici! - versamenti pericarditi! - sanguinamento! - anemizzazione ! - dolore toracico di parete! - ansia/depressione! RIABILITAZIONE RESPIRATORIA. Insufficienza respiratoria: condizione fisiopatologica in cui si manifesta un difetto di ossigenazione nel sangue con riduzione della pressione arteriosa di ossigeno (ipossiemia) che può essere associata ad incremento della pressione arteriosa di CO2 (ipercapnia).! Classificazione basilare:! • IRC latente: ipossiemia solo dopo sforzo ! • IRC parziale: ipossiemia a riposo senza ipercapnia! • IRC totale: ipossia+ipercapnia! • Acidosi respiratorie scompensata: avviene quando l’ipercapnia p spiccata e i meccanismi renali di compenso diventano inadeguati! • Coma carbonarcotico: intossicazione da CO2 con perdita di coscienza e azione inibente i centri respiratori! Etiologia: • Stato di coscienza: Riduzione globale dello stimolo dei centri respiratori bulbo-pontini sui motoneuroni spinali e quindi sulla muscolatura respiratoria.! Alterazione del rapporto ventilazione/perfusione per scarsa mobilita postulare del paziente. Ristagno delle secrezioni.! • Stato nutrizionale. Inadeguata idratazione determina aumento della viscosità delle secrezioni con difficoltosa eliminazione. Ridotto apporto proteico riduce la massa anche dei muscoli respiratori.!

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• Problemi cardiovascolari. Anemia rilevante. Insufficienza cardiaca con ridotto trasporto di CO2 ai polmoni e di O2 ai tessuti.! • Postumi di interventi chirurgici. L’anestesia deprime l’attività dei centri respiratori. Le ferite chirurgiche addominali e toraciche inibiscono per dolore da movimento l’attività dei muscoli respiratori. Meccanismo della tosse deficitario.! • Patologie acute elle vie aeree. Infezioni virali, batteriche o allergie possono provocare:! - Incremento della produzione di secrezioni! - Riduzione delle figlie vibratili! - Riduzione acuta del calibro delle vie aeree! Aumento delle resistenze intrinseca con difficoltoso passaggio dell’aria in/espirata.! • BPCO. Aumento e modificazioni quantitative delle secrezioni con ristagno. Spesso associazione con enfisema polmonare. Espirazione meno efficace. Torace a botte. Ridotta efficienza dei muscoli inspiratori. Equilibrio precario “rotto” da intercorrenti fenomeni flogistici.! • Asma bronchiale. • Fibrosi cistica. • Bronchiectasie. • Disturbi respiratori del sonno. • Malattie neuromuscolari. Malattie degenerative (sclerosi laterale amiotrofica, poliomelite) eventi traumatici (mielolesioni). Malattie muscolari (distrofia muscolare) o della giunzione neuro-muscolare (miastenia). Mancala fora per compiere il lavoro respiratorio.! • Cifoscoliosi. Riabilitazione è l’applicazione di avanzate modalità diagnostiche, terapeutiche, multidisciplinari per migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti da patologie respiratorie; tale obiettivo viene raggiunto migliorando le funzioni quotidiane, riducendo la dipendenza da altre persone e riducendo la necessità di ulteriori ospedalizzazioni.! Quando?! • Dispensa a riposo o durante attività fisica che condiziona la qualità di vita del paziente! • Ridotta tolleranza allo sforzo! • Alterazioni emogasanalitiche basali o sotto sforzo ! • Desaturazione notturna! • Adattamento ad ossigenoterapia domiciliare! • Preparazione ad interventi di chirurgia addominale o toracica! • Ripristino funzionale dopo interventi di chirurgia addominale o toracica! Valutazione. • spirometria: si determinano alcuni armamenti statici e dinamici della ventilazione.! • emogasanalisi arteriosa: si valutano la pO2, la pCO2, il pH, i bicarbonati, l’eccesso di basi, la saturazione O2.! • test del cammino: deambulazione per 12(6’) minuti con controllo di distanza percorsa, saturazione O2, FC all’inizio e al termine e 2’ dopo la fine.! Le finalità. • Educazione del paziente! • Trattamento medico! • Compenso metabolico! • Psicoterapia! • FKT! • Riallineamento all’esercizio fisico! • Reinserimento professionale! • Supporti eventuali (O2terapia, assistenza ventilatori domiciliare)! Tecniche FKT. • Esercizi respiratori.! - Tecniche di rilassamento!

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- Riallenamento alla respirazione! - Allenamento alla resistenza dei muscoli respiratori (soprattutto all’inspirazione)!

• Rimozione delle secrezioni.! - Drenaggio postulare! - Percussione e vibrazione del torace! • Controllo della tosse! - Tosse assistita! • Allenamento all’esercizio (cicloergometro, tappeto mobile)!

RIEDUCAZIONE DIAFRAMMATICA. • Posizione supina del paziente con il capo sollevato di 15-20°! • Inspirazione con il diaframma, controllando con la mano il movimento verso l’esterno dell’addome! • Espirazione a labbra socchiuse al fine di evitare il collabimento dei piccoli bronchi! Nursing. • Controllo dello stato nutrizionale: buon apporto calorico senza incremento dell’anidride carbonica; idratazione! • Controllo della postura: evitare postura supinaprolungata! • Colpo di tosse: inspirazione profonda, chiusura della glottide, contrazione dei muscoli addominali, riapertura improvvisa della glottide. Eventuale uso del sondino per stimolare la trachea! Somministrazione di ossigeno: scopo è raggiungere i 60mmHg di PaO2 senza incrementare la • CO2! L’ossigenoterapia domiciliare a lungo termine deve essere condotta per almeno 15h al giorno e in particolare le ore notturne (ipossiemia più grave).! Controllo emogasanalitico (attenzione all’incremento della CO2!).! Valutazione del sensorio.! Bambole con O2 sottoforma gassosa od ossigeno liquido.! Contenitori portatili per autonomia di 6-7h.! (2l fino al 90/92%)! PARA-TETRAPLEGIE. Paraplegia: conseguente a lesione midollare dorsale o lombare con paralisi completa della muscolatura del tronco e degli arti inferiori Tetraplegia: conseguente a lesione midollare cervicale con paralisi parziale o completa della muscolatura degli arti superiori, del tronco e degli arti inferiori. Secondarie frequentemente ad incidenti stradali ma anche a compressioni lente (neoplasie, ernie discali, artrosi cervicale). Epidemiologia: •

75.000 pazienti con lesione midollare!

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1500-2000 nuovi casi l’anno!

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55% per incidenti stradali!

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60% lesioni dorso-lombari e 40% cervicali!

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Età media 38,5 anni (2/3 < 60anni) !

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- Dalla fine anni ‘80 create le USU, Unità Spinali Unipolari (95% al centro-nord) per presa in carico precoce e globale del paziente.!

- Unità semplici Spinali! - Il ricovero in USU riduce la morbilità e mortalità dei pazienti! USU E’ destinata all’assistenza delle persone con lesione midollare di origine traumatica e non, sin dal momento dell’evento lesivo, ed ha lo scopo di permettere alle persone con lesione al midollo spinale di raggiungere il miglior stato di salute, il più alto livello di capacità funzionali compatibili con la lesione, ed una condizione psico-fisica nel complesso in grado di consentire un non traumatico'reinserimento nella vita della comunità.! L’ Unità Spinale è collocata all’interno di ospedali sedi di Dipartimenti d'Emergenza e Accettazione'di secondo livello ! Attività specialistiche: urologia ed urodinamica, chirurgia plastica, medicina fisica e riabilitativa, psicologia clinica, ginecologia, andrologia, nutrizione clinica, neurofisiopatologia, pneumologia e diagnostica per immagini.! Oggi le regioni che ospitano Unità Spinale Unipolari e Centri dedicati sono: Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Piemonte, Sardegna, Toscana, Umbria, Veneto.! Come in tutti gli ambiti è importante l’approccio assistenziale.! SHOCK SPINALE. E’ il primo evento che si manifesta dopo un trauma spinale e può durare da alcuni giorni a 6 settimane. È caratterizzato da:! • Perdita controllo neurovegetativo: perdita della sudorazione, ipotensione arteriosa, bradicardia! • Paralisi, anestesia, ipotonia, assenza riflessi osteottendinei! • Vescica e retto si distendono passivamente! Fase post acuta.! • Ricompaiono riflessi tendine! • Compaiono riflessi patologici (Babinsky) (iperdistensione dell’alluce è caratteristica nell’emtparesi dx o sx)! • Ipertonia, spasticità muscolare, cloni ( se si sposta il pz dal letto alla carrozzina, ecc, il paziente tende a manifestare movimenti incontrollati che impediscono la manovra di assistenza)! • Automatismi spinale (flessione/estensione degli arti)! • Disriflessia autonomica (lesioni >D6) cefalea, sudorazione, brividi, disturbi visivi ed acufeni (spesso scatenate da problematiche organiche ad es. una IVU)! • Dolore sotto il livello della lesione! LA STABILIZZAZIONE VERTEBRALE. (sopravvivenza aumentata rispetto alno intervento chirurgico)! • Lesione incompleta! • Instabilità della colonna ! • Frammento osseo! • Escissione su MT singole! DECOMPRESSIONE! STABILIZZAZIONE!!

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Permette rapida mobilizzazione (nel corsetto) e la presa in carico riabilitativa.! L’accoglienza. • Anamnesi! • Parametri compreso dolore! • Scale di valutazione! • Rischio di decubito! • Valutazione del deficit motorio (livello?)! • Valutazione delle problematiche respiratorie! • Valutazione degli sfinteri! • Valutazione de rischio trombotico venoso! • Scelta della carrozzina! I problemi. •

La spasticità!

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le alterazioni della sensibilità!

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l’alterato controllo sfinterico!

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la compromissione dell’attività sessuale!

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le difficoltà respiratorie!

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le difficoltà psicologiche!

Spasticità. La lesione midollare impedisce agli stimoli provenienti dalla periferia (“afferenze”) di raggiungere i centri superiori; a livello della lesione stessa si realizzano connessioni con i neuroni “efferenti” che danno luogo a risposte incontrollate. La spasticità è la manifestazione più tipica.! Sono presenti contrazioni involontarie che con l’aumento del tono muscolare possono compromettere gravemente l’autonomia del paziente.! Alcuni fattori influiscono sulla spasticità:! •

la postura a letto e in carrozzina !

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l’igiene !

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il controllo della vescica!

Alterazione della sensibilità.! Il paziente perde la sensibilità superficiale e profo...