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Abdomen agudo

Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, Smerieri N, Biffl WL, Ansaloni L, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction. World J Emergency Surg 2013;8:42. Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ, et al. Guidelines for management of small bowel obstruction. J Trauma 2008;64:1651-64. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D, Giannopoulos P, et al. Acute mechanicahl bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome. World J Gastroneterol 2007;13:432-7.

ISQUEMIA INTESTINAL M. A. Montoro Huguet

■ CONCEPTO La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento de la población, y en algunas series representa hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria. El presente capítulo describe las tres condiciones reconocidas en la guía de práctica clínica de la American Gastroenterological Association: 1) isquemia mesentérica aguda (IMA); 2) isquemia mesentérica crónica (IMC), y 3) colitis isquémica.

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■ ANATOMÍA VASCULAR El eje celíaco, la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI) se encargan de la irrigación del territorio esplácnico (20% del gasto cardíaco). Del tronco celíaco surgen tres ramas principales: la arteria gástrica izquierda, la hepática común y la esplénica. Estas proporcionan oxígeno y nutrientes al hígado, estómago, parte del páncreas y la porción más proximal del duodeno. Su flujo basal es de 800 cc/min, pero después de una comida se incrementa un 30% (1100 cc/min). La AMS surge, asimismo, de la aorta anterior y de ella emergen cinco vasos principales: las ramas pancreaticoduodenales anterior y posterior, las arterias cólica media y derecha y las arterias ileocólicas, así como diversas ramas yeyunoileales. Este sistema irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado íntegro y el colon derecho. Su flujo es de 500 cc mL/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volúmenes de 1400 mL/min. Las distintas arcadas vasculares del intestino delgado aseguran la viabilidad de un segmento, a pesar de la oclusión de su rama aferente. Por su parte, la AMI surge de la aorta, 3-4 cm por encima de su bifurcación, y desde la arteria cólica izquierda se subdivide en una rama ascendente que irriga el colon transverso distal, ángulo esplénico y colon descendente, y una rama descendente de donde surgen las ramas sigmoideas y la arteria rectal superior, que irriga el recto proximal. El recto distal es irrigado por ramas de la arteria ilíaca interna. La AMI posee un calibre inferior al de la AMS. Algunos sistemas anastomóticos, como la arteria marginal de Drummond y el arco de Riolano, conectan la AMS y la AMI, de particular importancia en condiciones de isquemia. El hígado recibe el flujo de dos sistemas vasculares: la vena porta, que recoge la sangre procedente de las venas esplénica y mesentérica superior (VMS; 70%-80% del flujo), y la arteria hepática, que aporta el 20%-30% restante. El flujo portal es de 1200 mL/min, alcanzando hasta 2000 mL/min tras una comida. Esta doble vascularización hace al hígado relativamente resistente a la isquemia, salvo en situaciones de bajo gasto. Lo mismo ocurre con el duodeno, que recibe un doble soporte vascular, desde la arteria pancreaticoduodenal superior (procedente del tronco celíaco) e inferior (procedente de la AMS), configurando la arcada pancreaticoduodenal. El recto también recibe un doble soporte vascular, siendo menos vulnerable a la isquemia que el resto del colon. El 70% del flujo mesentérico se dirige a los planos mucoso y submucoso del intestino, mientras que las capas musculares y la serosa reciben

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el resto. La red capilar, que está controlada por esfínteres precapilares, regula la distribución sanguínea a nivel tisular. Existe un importante plexo venoso que actúa como reservorio y que, en condiciones especiales (ejercicio), es movilizado a la circulación sistémica. El flujo vascular está regulado por un conjunto de mecanismos de origen metabólico, miogénico y neurohumoral que permiten adaptarse a las demandas de oxígeno. En situaciones de bajo gasto, estos mecanismos derivan sangre del territorio esplácnico a la circulación general (autotransfusión), garantizando la irrigación de los órganos vitales.

■ FISIOPATOLOGÍA El tipo de lesiones que aparecen en el curso de una isquemia intestinal dependen de numerosos factores, incluyendo el tipo de vaso afecto, el grado de oclusión, el mecanismo de la isquemia (oclusiva o no oclusiva), su duración y la presencia de circulación colateral. La mucosa y la submucosa son las capas más vulnerables a los efectos de la hipoxia; de ahí que las lesiones iniciales asienten en la mucosa donde se aprecian áreas de edema y hemorragia submucosa, ulceración y finalmente necrosis. Sólo si la isquemia persiste, la afectación llega a hacerse transmural con posibilidad de perforación, sepsis y peritonitis. Inicialmente, el aporte disminuido de oxígeno causa una depleción del ATP intracelular que altera la homeostasis favoreciendo la retención de agua y electrólitos. Este incremento del volumen intracelular aboca finalmente a un estado de necrosis. Las células necróticas desencadenan una respuesta inflamatoria con liberación de diversas citocinas que, al modificar la permeabilidad de las uniones intercelulares, alteran la función de barrera epitelial, permitiendo la fuga de bacterias a los ganglios linfáticos del mesenterio (traslocación bacteriana). Desde allí se incorporan al torrente circulatorio, siendo causa de bacteriemia. Una vez que se restaura el flujo vascular (reperfusión), el oxígeno entra en el tejido isquémico agravando el daño inflamatorio.

■ FORMAS CLÍNICAS Isquemia mesentérica aguda Surge como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo dependiente de la AMS pudiendo afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon derecho. Representa un tercio de todas las formas de isquemia intestinal, y su evolución suele ser dramática debido a que el diagnóstico suele realizarse tarde, cuando el infarto intestinal es irreversible. Se distinguen los siguientes tipos de IMA: mente el 50% de los episodios de IMA. La mayoría de los émbolos se originan en la aurícula o ventrículo izquierdos o en una lesión valvular. Las arritmias, la cardioversión y el cateterismo son los factores precipitantes más comunes. Un dolor abdominal de comienzo súbito en estos contextos debería promover la sospecha. Se dice que la embolia es mayor cuando el émbolo se sitúa por encima de la bifurcación de la arteria ileocólica. los casos de IMA y afecta a pacientes con una marcada aterosclerosis. Con frecuencia existe una historia de angina intestinal que precede a la trombosis. Otros factores de riesgo incluyen vasculitis, enfermedades trombogénicas y aneurisma de aorta. Sus efectos suelen ser devastadores. los episodios de IMA y surge como consecuencia de la vasoconstricción debida al efecto de sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situación de bajo gasto (shock, arritmias, insuficiencia cardíaca). Es importante conocer que esta complicación puede no ser inmediata y aparecer incluso días después de haber desaparecido el factor causal. aguda y crónica. Sólo la primera se comporta clínicamente como una IMA y representa el 10% de los casos. Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto

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SECCIÓN II

BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL

Capítulo 17

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Sección II

Enfermedades del aparato digestivo

intestinal. Las formas crónicas suelen ser indoloras y, a menudo, se descubren accidentalmente. La trombosis puede tener su origen en un trastorno de la coagulación o aparecer en el contexto de una pileflebitis debida a apendicitis, diverticulitis o pancreatitis.

Embolia de la arteria mesentérica superior

En presencia de peritonitis, la laparotomía es obligada para repermeabilizar el vaso y proceder a la exéresis del tejido necrótico. Si existen áreas de dudosa viabilidad, es preferible revisar el campo operatorio algunas horas después de la repermeabilización (second look), ya que Diagnóstico la revascularización, la reanimación y la perfusión intraarterial de Sospecha clínica vasodilatadores permiten rescatar intestino aparentemente infartado, La sobrevida de un paciente con IMA es aproximadamente del 50% evitando las consecuencias de un intestino corto. En ausencia de pericuando el diagnóstico se establece en las primeras 24 h y desciende a tonitis existen tres alternativas a la cirugía, siempre que se trate de una menos del 30% cuando aquel se retrasa. Su reconocimiento adquiere embolia menor: 1) infusión intraarterial de fármacos vasodilatadores una importancia crucial, especialmente en las primeras 12 h, cuando como papaverina; 2) perfusión transcatéter de agentes trombolítiel paciente presenta un dolor abdominal de intensidad extrema que cos como urocinasa, y 3) descoagulación sistémica con heparina sódica contrasta con la presencia de una exploración abdominal sin signos i.v. Estas terapias también pueden aplicarse en pacientes con embolia de alarma. Sólo cuando la oclusión se prolonga, aparece un vasoespas- mayor (sin peritonitis) y elevado riesgo operatorio. mo, que, al agravar la hipoxia, conduce a la gangrena con peritonitis. En pacientes que permanecen intubados en unidades de cuidados Trombosis de la arteria mesentérica superior intensivos, los únicos signos de isquemia pueden ser la presencia de una En presencia de peritonitis debe procederse a la revascularización (no distensión abdominal o una hemorragia gastrointestinal inexplicables es suficiente la simple trombectomía, sino que debe asociarse una o el agravamiento de su estado clínico tras haberse recuperado del bajo derivación mediante reimplantación de la arteria ocluida, bypass o gasto. El deterioro cognitivo y la menor sensibilidad visceral del ancia- injerto) y realizarse la exéresis del tejido necrótico, siguiendo los mismos principios: infusión intraarterial de vasodilatadores, antes, durante no comportan una dificultad añadida. y después de la cirugía, no resecar intestino antes de repermeabilizar Datos de laboratorio el vaso y second look en casos seleccionados. El 75% de los pacientes con IMA muestran una leucocitosis con Especial dificultad comporta la actitud en el paciente sin signos desviación izquierda. La elevación del dímero-D refuerza la hipótesis peritoneales, ya que los enfermos con oclusiones arterioscleróticas a diagnóstica en un contexto apropiado. La elevación de fosfatasa alca- menudo han desarrollado extensas colaterales para preservar el flujo. Si lina, lactato-deshidrogenasa y amilasa, así como la acidosis láctica, estas ramas aparecen bien replecionadas en el estudio angiográfico, es refleja la presencia de necrosis. improbable que la causa del dolor abdominal tenga su origen en una trombosis de la AMS, y sólo la demostración de un intenso vasoespasRadiografía simple de abdomen Si es normal, no excluye el diagnóstico de IMA. De hecho, el hallazgo mo hace verosímil el diagnóstico. En todo caso, si el riesgo quirúrgico de asas dilatadas y/o de thumbprinting («huellas digitales») refleja una es elevado y no existe peritonitis, puede plantearse la perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no fase avanzada de la isquemia y una mortalidad > 70%. quirúrgico (angioplastia con o sin stent).

Ultrasonografía Doppler

Es útil para identificar signos de trombosis esplenoportal o mesentérica, pero su empleo en las formas arteriales se ve limitado por la variabilidad en el flujo normal de la AMS (300-600 mL/min) y por su dificultad para detectar estenosis más allá de los segmentos proximales de los troncos principales.

Isquemia mesentérica no oclusiva

El tratamiento inicial debe ir dirigido a la corrección del factor precipitante. Cualquier intento de mejorar la perfusión resulta estéril si persiste una situación de bajo gasto. La piedra angular del tratamiento se basa en la infusión intraarterial de vasodilatadores. Puede emplearse papaverina, nitroglicerina o alprostadilo (prostaglandina). Estos deben Tomografía computarizada abdominal mantenerse hasta 24 h después de haber obtenido un angiograma La TC multidetector permite obtener imágenes de gran precisión, normal. La aparición de peritonitis es indicación de cirugía. tanto de los vasos de grueso calibre como de los de pequeño y ofrece un rendimiento similar al de la angiografía con una sensibilidad y Trombosis venosa mesentérica especificidad del 90%-100%. La administración de contraste está En ausencia de peritonitis, el tratamiento consiste en la descoagulación contraindicada en presencia de shock o niveles de creatinina mayores sistémica con un bolo inicial de 5000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el de 1,5-2 mg/dL, pudiendo beneficiarse estos casos de angio-RM. TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene Algoritmo diagnóstico durante 7-14 días, iniciando posteriormente la administración de En ausencia de peritonitis, la exploración de elección es la TC multide- cumarínicos al menos durante 6 meses. En presencia de peritonitis tector, que permite, a su vez, excluir otras causas potenciales de dolor resulta obligada la laparotomía. La revascularización puede llevarse a abdominal agudo. Si el diagnóstico se confirma, el procedimiento cabo por medio de una trombectomía endovascular por vía anterógrapuede ser completado con una angiografía mesentérica intraoperatoria. da a través de la AMS, transparietohepática o retrógrada transyugular. Colocar un catéter en la AMS en el propio acto operatorio permite Todas ellas están contraindicadas si se sospecha infarto intestinal. iniciar la perfusión intraarterial de vasodilatadores o de agentes trombolíticos. En presencia de peritonitis, cualquier demora viene gravada Isquemia mesentérica crónica por la extensión de la necrosis. Tales casos deben ser conducidos al quirófano sin dilación y proceder a la realización de un angiograma Concepto La IMC surge cuando, en el curso de la digestión, las demandas de intraoperatorio antes de explorar el abdomen. oxígeno en el intestino son superiores al flujo real proporcionado por el sistema vascular. Representa menos del 5% de los casos de isquemia Tratamiento En el manejo de un paciente con IMA deben tenerse en cuenta dos intestinal y suele incidir en personas con aterosclerosis. Estos pacienaxiomas importantes: 1) el tiempo transcurrido desde el comienzo de tes desarrollan un cuadro clínico característico, denominado angina los síntomas hasta que el paciente es conducido al quirófano es un intestinal o abdominal, consistente en dolor abdominal posprandial factor determinante de mortalidad, y 2) el vasoespasmo es un hecho propiciado por el «robo» de flujo vascular procedente del territorio común a todas las formas de IMA y es frecuente que se prolongue un mesentérico hacia el estómago. El dolor aparece precozmente tras la tiempo después de restablecer el flujo. Por tanto, la infusión intra- ingesta (< 30 min), incrementándose de modo gradual hasta llegar a arterial de vasodilatadores constituye un valor añadido en este contexto. desaparecer completamente en el plazo de 2-3 h. Con el paso de las El tratamiento de la IMA incluye una serie de medidas generales, semanas, la sitofobia (miedo a comer) conduce a un adelgazamiento dirigidas a estabilizar la condición hemodinámica del paciente y evitar progresivo. Cuando esta tríada (dolor posprandial, sitofobia y adella traslocación bacteriana, y un conjunto de medidas específicas para gazamiento) incide en un anciano con aterosclerosis o en un joven con historia de vasculitis, debe sospecharse siempre IMC. En fases cada una de las formas clínicas.

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Abdomen agudo

Diagnóstico

El diagnóstico exige el cumplimiento de tres criterios: 1) clínica compatible; 2) demostración de obstrucción de los vasos esplácnicos, y 3) exclusión de otras entidades que cursan con dolor posprandial. Estas son, esencialmente, la úlcera péptica o neoplásica penetrada en órganos vecinos, las complicaciones de los cálculos biliares y las enfermedades pancreáticas tales como cáncer o pancreatitis crónica. La ultrasonografía Doppler, la TC multidetector y la angio-RM proporcionan una alta fiabilidad para el diagnóstico de estenosis cercanas al origen del tronco celíaco y la AMS y, prácticamente, han sustituido a la angiografía. No obstante, esta sigue siendo útil cuando se prevé la necesidad de llevar a cabo terapia endovascular. El diagnóstico es más verosímil si se demuestra la oclusión de al menos dos de los tres vasos principales (principalmente, AMS y tronco celíaco), aunque se han descrito casos de IMC clínicamente relevantes con estenosis aisladas de un vaso, en especial, la AMS.

Tratamiento

Los pacientes que reúnen criterios diagnósticos de IMC requieren una revascularización. La decisión de llevar a cabo el procedimiento con cirugía o con terapia endovascular depende primordialmente del riesgo operatorio y de las condiciones de la anatomía vascular. Los pacientes con elevado riesgo quirúrgico son subsidiarios de angioplastia y/o stent (mayor tasa de recidivas), mientras que en los de bajo riesgo depende en gran medida del mapa vascular (los que exhiben una anatomía vascular «favorable» pueden beneficiarse de terapia endovascular, reservando la cirugía para aquellos en quienes la anatomía vascular predice unos malos resultados).

Colitis isquémica Concepto

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La colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando un segmento del colon se ve privado del flujo vascular. Algunas áreas, como la flexura esplénica (punto de Griffith), la unión rectosigmoidea (punto de Sudek) y el colon derecho, son más vulnerables. Su incidencia se estima en 16-20 casos por cada 100 000 habitantes/año. La mayoría de los episodios obedecen a fenómenos transitorios de isquemia no oclusiva en pacientes con aterosclerosis cuyos vasos responden exageradamente a los estímulos vasoconstrictores, siendo frecuente la toma de antiinflamatorios no esteroideos en los días que preceden al episodio. Los pacientes ingresados en UCI con bajo gasto y nutrición enteral constituyen también un grupo de riesgo. Cuando la enfermedad incide en personas jóvenes, debe sospecharse abuso de cocaína, vasculitis o trombofilia. Datos obtenidos del estudio Colitis isquémica en España (CIE) han proporcionado información objetiva sobre la prevalencia y mortalidad de las diferentes formas clínicas descritas por Brandt y Boley para esta enfermedad (cuadro 17-3).

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Cuadro 17-3 Formas clínicas de colitis isquémica COLOPATÍA REVERSIBLE (25%) Sólo se detectan fenómenos de hemorragia intramural o submucosa y edema. La hemorragia subepitelial se reabsorbe en los primeros 3 días, o bien el epitelio se ulcera y evoluciona a una colitis transitoria Mortalidad: 0% COLITIS TRANSITORIA (43%) Se producen erosión y/o ulceración. Los síntomas asociados se resuelven dentro de las primeras 2 semanas. Pueden persistir úlceras asintomáticas durante varios meses hasta su resolución definitiva Mortalidad: 3,3% COLITIS ISQUÉMICA SEGMENTARIA CRÓNICA (18%) Un segmento aislado del colon aparece ulcerado con síntomas que se prolongan durante más de 2 semanas Mortalidad: 4,6% COLITIS GANGRENOSA (9,9%) Signos de peritonismo en el examen físico sugestivos de infarto. El diagnóstico viene sugerido por la presencia de íleo, fiebre, hipotensión y acidosis metabólica, y se confirma en la laparoscopia, la laparotomía o la necropsia Mortalidad: 30% COLITIS FULMINANTE UNIVERSAL (2,5%) Comienzo súbito con signos de per...