Medio DE Contraste - tyuio PDF

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¿QUÉ ES UN MEDIO DE CONTRASTE?   

Una sustancia que introducimos en el cuerpo para identificar un órgano, una lesión o diferenciar estructuras anatómicas entre sí. En radiología estas sustancias presentan una absorción de radiación diferente al organismo. Como requisito TODOS los medios de contrastes deben ser poco riesgosos para el paciente y eliminados por completo del cuerpo.

Existen diferentes medios de contraste y los utilizamos por diferentes vías según el órgano a estudiar. DIFERENTES VÍAS DE USO DE LOS MC: Existen múltiples vías de administración y formas de uso de los contraste. Algunas de las formas de administración más usadas son por      

Vía oral: Sulfato de Bario, Yodados, y no ionicos Rectal: Sulfato de Bario Vascular (I/V o arterial): Ioadados, no ionicos y gadolinio Vaginal: Uretral: Radiofarmacos: TC 99, Iodo en medicina nuclear

TIPOS DE MEDIOS DE CONTRASTE EN RADIOLOGÍA Y TOMOGRAFÍA los contrastes se pueden dividir en: Contrastes negativos: Son sustancias que presentan una absorción de radiación menor al organismo, por lo que también se los conoce como contrastes radiotransparentes. Suelen ser gases bilógicamente inertes (el más frecuente es el aire) o diferentes líquidos (agua o derivados) cuya absorción es prácticamente nula.   

Antiguamente existían múltiples indicaciones para el uso de los diferentes gases como la ventriculografía, neumoencefalografía, mielografía gaseosa, retroneumoperitoneo o artrografía con doble contraste. Todos estos estudios dejaron de realizarse ya que fueron sustituidos por la TC y la RM. Los estudios digestivos siguen utilizando al aire (para realizar un doble contraste) como contraste negativo en las seriadas esofagogastroduodenales, el colon por enema y en la actualidad con la colonoscopia virtual realizada por TCMD.

Diferentes usos del aire como contraste negativo:     

Al aire lo usamos en el estudio doble contraste esofagogastroduodenal (SEGD) y colon por enema (CxE) junto con el bario (contraste +). La SEGD muestra lesiones aftoides (flecha) como expresión de gastritis erosiva. El CxE muestra una lesión infiltrante en sigma (flecha). Con la TC multidetector se realiza la colonoscopia virtual utilizando al aire por vía rectal como único contraste. En el caso presentado se visualiza con claridad una lesión poliploide plana en ciego (flecha)

Usos del agua como contraste negativo: El agua tiene varias aplicaciones sobretodo en: 

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El primer ejemplo es un tránsito de ID por enteroclisis. o Se administra bario (contraste +) y metilcelulosa (contraste -) por una sonda colocada en yeyuno. Así se logra un buen doble contraste yeyuno-ilial. El segundo caso es una entero TC (TC para el estudio del tubo digestivo)

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Donde usamos polietilenglicol o manitol por vía oral (contraste -) y contraste endovenoso (contraste +) obtenido una excelente visualización de las asas y su pared. Estos contraste negativos mencionados son a base de agua.

Contrastes positivos: Son sustancias que presentan una absorción de radiación mayor al organismo, por lo que también se los conoce como contrastes radiopacos. Los contrastes positivos que utilizamos con mayor frecuencia son el BARIO y el YODO. 

Al BARIO lo usamos en los estudios digestivos por vía oral o rectal en combinación con el aire (técnica doble contraste) para el estudio esofagogastroduodenal y el colon por enema como ya vimos en los ejemplos anteriores. o En el tránsito de intestino se usa por vía oral como único contraste o por enteroclisis en combinación con un contraste negativo (metilcelulosa) para la técnica de doble contraste. o El bario es inerte, no se absorbe por el tubo digestivo y por lo tanto atoxica. o Lo único que producen es un leve retraso en la evacuación intestinal que se soluciona con la ingestión de mayor cantidad de líquidos posterior al estudio y en pacientes constipados con la utilización de un purgante suave. o No usar nunca bario cuando se sospecha una perforación digestiva a mediastino o peritoneo por el riesgo de producir una serositis plástica reactiva.  En estos casos puntuales usar contrastes yodados de administración oral.

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Deglución con YODO: Paciente con disfagia por sospecha de cuerpo extraño. o El estudio de deglución se realizo con contraste oral yodado por la sospecha clínica y pone en evidencia un cuerpo extraño a nivel faringo-esofagico el cual fue sustraído por vía endoscópica. o El control inmediato post-extracción también se debe realizar con contraste yodado y muestra una ulcera parietal contenida. Colon por enema con YODO: o Dos casos distintos con sospecha clínica de perforación colónica. o Ante la sospecha de perforación colónica realizamos el estudio con contraste YODADO. o El primer caso muestra una perforación diverticular (actualmente estos pacientes no se estudian con CxE sino con TC). o El segundo caso un paciente post quirúrgico con filtración de la anastomosis colónica (flechas y asterisco). Los contrastes derivados del yodo se administran por vía oral o endovenosa. o Los productos yodados preparados para la administración por vía oral nunca deben ser usados por vía endovenosa y viceversa. o Ingerir contrastes yodados de uso endovenosos pueden producir gastritis hemorrágica. o Los contrastes yodados para uso oral o rectal los utilizamos puntualmente cuando hay sospecha de perforación intestinal. o Nunca usar contrastes yodados cuando hay riesgo de aspiración porque pueden producir neumonitis química. En estos casos usar contrastes baritados, por eso la deglución se realiza con bario. o Los contrastes yodados para uso endovenoso son hidrosolubles y se pueden inyectar por vía arterial o venosa según el estudio.

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Deglución: Los estudios de deglución se realizan con bario por el riesgo de aspiración. La aspiración de contrastes Yodados pueden producir neumonitis química por eso NUNCA usar contrastes

yodados en pacientes con trastornos deglutorios. Dos casos distintos con franca aspiración (flecha) del material baritado. En estos casos la única medida que se toma es la suspensión del estudio ya que el bario no genera cambios químicos a nivel bronquiolo-alveolar. Medios de contraste yodados endovenosos: Son sales de yodo hidrosolubles cuya molécula básica es el triyodinato de benceno. La capacidad de absorber la radiación depende de la concentración de átomos de yodo . A mayor concentración de yodo se produce una mayor absorción de radiación y en consecuencia un mayor realce. La concentración de átomos de yodo se expresa en mg/ml de solución. La modificación de los distintos elementos estructurales unidos al anillo de benceno va a producir diferencias fisicoquímicas como son la ionización, osmolaridad y viscosidad; factores importantes en la generación de reacciones adversas. o

Anillo de benceno: La molécula básica de los contrastes yodados endovenosos es el triyodinato de benceno. Presenta 3 átomos de yodo unidos en la posición C2, C4 y C6. En la posición C1 se une un radical carboxilo (COOH) o hidroxilo (OH) influyendo en la capacidad de ionizarse.

Clasificación de medios de contraste yodados: En base a sus propiedades fisicoquímicas los medios de contraste yodados se pueden clasificar en: o

Según su osmolaridad respecto a la de la sangre (290mOsm/kg) o Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsmo/kg H2O) o Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/kg H2O) dentro de este grupo se encuentran los isosmolares, que poseen una osmolaridad similar a la del plasma (290 mOsm/kg H2O) Osmolaridad plasmática total = (Na+)2 + Glicemia/18 + Bun/2,8. 135-145 sodio Osmolaridad plasmática : Entre 280-295 o 310 Muchos de los efectos colaterales de los MC dependen del número de partículas en solución. Cuando hay muchas partículas en una solución se dice que tiene una elevada osmolalidad.  Mayor osmolalidad más efectos colaterales.  Podríamos reducir los efectos adversos reduciendo la osmolalidad de los contrastes. Según su capacidad de ionizarse en solución: o Iónicos: Presenta un radical carboxilo (COOH) unido al anillo de benceno. Se disocian en dos partículas con cargas eléctricas distintas (catión y anión) cuando están en solución, lo que les confiere a su vez mayor osmolaridad.  Mayor Osmolaridad  Mas efectos secundarios o No Iónicos: Presenta un radical hidroxilo (OH) unido al anillo de benceno. Las moléculas de los contrastes yodados no iónicos no se disocian por lo que no crean cargas eléctricas ni aumentan la osmolalidad de la solución.  Ósea que los contrastes no iónicos son de baja osmolalidad.  Menos Complicaciones  Mas facil manejo Según su estructura molecular: o Monoméricos: Poseen un solo anillo de benceno. (Un nucleo benzoico, 3 atomos de yodo) o Diméricos: Poseen dos anillos de benceno. (2 nucleos benzoicos y 6 atomos de yodo)  Los contrastes dimérico si bien poseen un menor número de partículas para una determinada concentración de yodo, las mismas son de mayor tamaño confiriéndoles una mayor viscosidad. La viscosidad es la resistencia que ofrecen los fluidos a la circulación. 

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Contrastes monoméricos y diméricos: Los contrastes dimérico presenta el doble de átomos de yodo por molécula. Por lo que se requiere un menor número de moléculas para una determinada carga de yodo (menor osmolaridad). Pero el mayor tamaño de la molécula le confiere mayor viscosidad.

Tras su administración endovenosa los medios de contraste yodados (independientemente de sus características fisicoquímicas) presentan una distribución vascular difundiendo a nivel capilar hacia el intersticio tisular (espacio extracelular). o o

Se eliminan en el 95% por vía renal y el 5 % por el sudor, lagrimas, saliva y bilis. El riñón excreta aproximadamente el 30 % en la primera hora, el 75% a las 6 horas y el 90% a las 24 horas.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS MC YODADOS El único efecto deseado de los MC es su acción sobre la atenuación de la radiación. Todo lo demás deben considerarse reacciones colaterales o adversas. Las reacciones adversas a los medios de contraste presentan dos mecanismos fisiopatológicos principales que son: 1. Toxicidad directa o quimiotoxicidad: los medios de contraste pueden causar reacciones adversas debido a su composición o estructura química, afectando directamente a la célula, proteínas circundantes o sistemas enzimáticos. o El volumen administrado, la carga eléctrica y la osmolaridad de los medios de contraste desempeñan un papel importante en el desarrollo de este tipo de reacciones adversas. o Generalmente están relacionados con las reacciones leves y pueden minimizarse usando contrastes no iónicos. o Los riñones, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central pueden sufrir reacciones adversas directas. Entre estas la nefrotoxicidad inducida por los medios de contrastes es la más frecuente y conocida. o Se define como un rápido deterioro de la función renal luego de la administración de un medio de contraste en ausencia de otra causa identificable. o Se manifiesta como un incremento mayor al 25 % o un valor absoluto mayor del 0,5 mg/dl de la creatinina en las 48 – 72 posteriores a la inyección. 2. Reacciones idiosincráticas o anafilactoides: Los síntomas recuerdan los de las reacciones alérgicas o anafilácticas pero no son causados por ninguna de las reacciones de hipersensibilidad conocida. Por ello han sido denominados reacciones anafilactoides, idiosincráticas o seudoalergicas. o Las reacciones inmediatas se producen dentro de los 60 minutos posteriores a la inyección. o El 70 % se manifiesta dentro de los primeros 5 minutos y hasta el 96% dentro de los primeros 20 minutos. o Este tipo de reacciones son impredecible y su aparición y gravedad son independiente de la dosis y tipo de medio de contraste administrado. Clasificación según la gravedad de las reacciones adversas.

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Leves (98%): Constituyen la mayoría de los casos, son autolimitadas y generalmente no requieren tratamiento. Incluimos en este grupo a las nauseas, vómitos leves, estornudos, sensación de calor, mareos, temblores, escalofríos, gusto metálico, sudor, cefalea, exantema localizado y congestión nasal. Moderadas(1%): Representan el 1% y requieren tratamiento médico. Incluimos en este grupo al broncoespasmo, disnea, estridor, taquicardia, bradicardia, hipotensión arterial, hipertensión arterial, vómitos severos, urticaria extensa, etc. Graves(1%): Son muy infrecuentes presentándose en el 0,02 – 0,04% de los pacientes. Requieren tratamiento inmediato e internación. Se incluyen el edema laríngeo grave, shock, pérdida de conciencia, convulsiones, arritmias, paro cardiorespiratorio, etc. Fatales: Por suerte son extremadamente raras con una incidencia de 1/10000 – 1/75000.

Las reacciones adversas moderadas o severas son independientes de la dosis y pueden aparecer con la administración de una pequeña cantidad de MC y NINGUNA PRUEVA “in vivo” puede predecirlas. El principal requisito para cualquiera que inyecte MC es que sea cuidadoso, realice una correcta evaluación del paciente previo a la inyección y esté capacitado para tratar los efectos colaterales. Ud. probablemente tenga la idea equivocada de que los MC son fármacos muy peligrosos. Todo lo contrario, se encuentran entre las sustancias cuya utilización es más segura. PREMISAS GENERALES PARA EL USO DE CONTRASTES ENDOVENOSOS o o o o o o

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Preguntar sobre antecedentes de reacciones adversas previas al uso de MC yodados, reacciones alérgicas y otros factores de riesgo. Informar los beneficios y posibles reacciones adversas del uso del contraste E.V. Hacer firmar el consentimiento informado. Los test de alergia al yodo NO tiene utilidad (reacciones idiosincrásicas). Disponer y estar familiarizado con el uso de la medicación para el manejo de las reacciones adversas (antihistamínicos, corticoides, atropina, broncodilatadores, adrenalina, sol fisiológica, oxigeno). Evitar el uso de Butterfly al inyectar con bomba. o Se recomienda evitar el uso de Butterfly cuando se utiliza una bomba inyectora. El efecto jet de la salida del contraste por el butter produce vibración del mismo con mayor riesgo de rotura de la vena. El Abbocath al ser de teflón tiene menor riesgo de romper la vena por el efecto jet. NUNCA poner un Butterfly en los pliegues. o No usar Butterfly en los pliegues. ¿Porque? Como vimos la inyección de contrastes yodados por vía EV pueden producir reacciones adversas. Si bien las reacciones moderadas y severas son muy raras, cuando estas se producen el paciente tiende a desesperarse, flexionando el codo y la muñeca, rompiendo el acceso venoso. Me imagino que nadie quiere estar en esta situación. El Abbocath al ser de teflón permite la flexión del pliegue sin romper la vena. Controlar la correcta permeabilidad de la vía con solución fisiológica previo a la inyección del medio de contraste. Explicar las molestias que genera el contraste E.V. Controlar la inyección del contraste dentro de la sala palpando la vena, observando el brazo y escuchando al paciente. Mantener el audio de la sala alto para poder escuchar al paciente.  Ingresar inmediatamente finalizada la adquisición y examinar al paciente. Dejar colocado la vía durante 15-20 minutos (mínimo) Preguntar sobre reacciones previo a sacar la vía.

UTILIDAD DEL CONTRASTE ENDOVENOSO

1. Estudiar estructuras vasculares: El contraste endovenoso nos permite una correcta evaluación de las estructuras vasculares. En este caso nos permite identificar con claridad el flap de disección en la aorta descendente (flecha) (Disección tipo Stanfod B).  TODA TC realizada para el estudio de patología vascular debería llevar contraste EV. 2. Diferenciar vascular vs no vascular: También nos permite diferencia la patología vascular de lo no vascular. En este caso la TC sin contraste EV muestra una masa en mediastino posterior en intima relación con la aorta descendente.  Sin contraste es imposible caracterizar y determinar la etiología de dicha imagen. El contraste EV nos muestra con claridad que dicha masa corresponde a un voluminoso aneurisma sacular. La perfusión de los distintos tejidos se pone en evidencia con el contraste EV. La intensidad y el tiempo de realce (arterial, portal o tardío) de un tejido va a depender de su vascularización, de la cantidad de intersticio y de la capacidad de difusión del contraste al mismo. Recordar que el contraste EV yodado difunde al intersticio de los tejidos y no al espacio intracelular. En este caso el contraste EV nos permite diferenciar las estructuras anatómicas vasculares y no vasculares del mediastino.  Podemos identificar con claridad una lesión tumoral que causa atelectasia obstructiva del lóbulo inferior.  Dentro del pulmón atelectasiado identificamos las estructuras vasculares y bronquiales llenas de moco (broncoceles). Sin contraste EV sería imposible diferenciar el tejido tumoral del parénquima pulmonar atelectasiado. 3. Caracterizar lesiones: Por la misma explicación anterior el contraste EV nos permite caracterizar a las lesiones. La intensidad, tipo y tiempo de realce nos posibilitar en muchas ocasiones arribar a un diagnostico etiológico.  En este caso la imagen focal hepática que es incaracterística sin contraste EV, manifiesta un realce periférico, globular de similar densidad al pool vascular con el contraste. Realce bien característico de un hemangioma. 

PREGUNTAS ¿Puede influir la administración de MC las pruebas de laboratorio? 

El 85 – 90% del iodo administrado con los MC se eliminan a las 24 hs por vía renal. El iodo produce leves cambios en la sangre y la orina, por lo que se aconseja realizar los exámenes de laboratorio antes o 24

horas después de la inyección del MC como mínimo. Incluso las pruebas de función tiroidea pueden verse alteradas por 2 – 6 semanas. ¿Los MC pasan al la leche materna? Los MC administrados por vía EV pasan a la leche materna en porcentajes mínimos 

Las diferentes guías de uso de medios de contraste recomiendan NO suspender la lactancia.

¿Qué conducta tener en un paciente que ha tenido una reacción previa al MC?   

Considerar un estudio alternativo con igual o mayor eficacia diagnostica. Cambiar el MC a uno de baja osmolaridad. La administración del mismo MCI alta osmolaridad provocara RA en el 21 – 60%de los casos. Administrar un de baja osmolaridad disminuye 10 veces el riesgo (5%).

Estenosis Uretral

Cancer e Recto

MEDIOS DE CONTRASTE PARA RM En la práctica cotidiana el contraste más utilizado para RM es el gadolinio administrado por vía endovenosa.

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El Gadolinio es una sustancia paramagnética de distribución extracelular con alta bioseguridad y que se elimina en forma completa por la orina en 6 horas aproximadamente. Produce la relajación de los protones de hidrogeno acortando los tiempos de relajación en secuencias T1 y T2. Las imágenes post-gadolinio se adquieren en secuencias T1.

En los equipos modernos se usan secuencias T1 supresión grasa porque aumenta la capacidad de resolución tisular al suprimir el brillo del tejido graso, salvo en el encéfalo que seguimos utilizando secuencias T1. 

El gadolinio también se usa cotidianamente inyectándolo en una articulación para la realización de artroRM directas

RM de abdomen con gadolinio: En los equipos modernos las adquisiciones con contraste EV son secuencias T1 con supresión grasa. Este caso muestra una lesión hepática focal con realce arterial y una cicatriz central característico de una Hiperplasia Nodular Focal (HNF). El comportamiento tisular del gadolinio es similar al del Iodo, siendo también un contraste extracelular.

También usamos frecuentemente medios de contraste por vía oral. El agua o algún derivado (polietilenglicol, manitol, etc) es un contraste positivo en RM y lo utilizamos para el estudio del tubo digestivo, principalmente el intestino delgado (enteroRM).  

Usamos...