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MEDIOS DE CONTRASTE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Nancy Durán.

Gabriela

Alvarado

Medios de contraste | Nancy Gabriela Alvarado Durán.

Medios de Contraste: Revisión bibliográfica_____________________________________4 Resumen_________________________________________________________________4 Palabras clave:____________________________________________________________4 Introducción______________________________________________________________4 Materiales y Métodos_______________________________________________________4 ¿Qué es un medio de contraste?_______________________________________________5 ¿Para qué se utilizan los medios de contraste?___________________________________5 Clasificación de los medios de contraste________________________________________6 Contraste según el tipo de imagen que generan._____________________________________6   

Positivos:_______________________________________________________________________6 Negativos:______________________________________________________________________6 Neutros:________________________________________________________________________6

Contrastes según vía de administración.____________________________________________6 Orales______________________________________________________________________________6 Rectales_____________________________________________________________________________7 Vaginal_____________________________________________________________________________7 Endovenosos (EV)____________________________________________________________________7 Intraarteriales________________________________________________________________________8 Intraarticulares_______________________________________________________________________8 Intracanaliculares_____________________________________________________________________8 Otros_______________________________________________________________________________8

Contraste según las características químicas________________________________________8 Medio de contraste Iso/hiperosmolares____________________________________________________8 Medio de contraste Iónicos o no iónico____________________________________________________9 Estructura molecular________________________________________________________________9 1. Iónicos monoméricos:___________________________________________________________9 2. Iónicos diméricos:______________________________________________________________9 3. No iónico monomérico:__________________________________________________________9 4. No iónicos diméricos:___________________________________________________________9

Medios de contraste paramagnéticos o superparamagnéticos_________________________10 Medios de contraste ecográficos__________________________________________________10 Medios de contraste según el método_____________________________________________11 Bario______________________________________________________________________________11 Aire/Polvo efervescente_______________________________________________________________12 Agua (H2O)________________________________________________________________________13 Dióxido de carbono (CO2)_____________________________________________________________13 Polietilenglicol, Manitol y Metilcelulosa__________________________________________________13 Yodo______________________________________________________________________________13 Gadolinio__________________________________________________________________________14 Quelatos de Gadolinio________________________________________________________________14

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Medios de contraste | Nancy Gabriela Alvarado Durán. Positrones__________________________________________________________________________14

Medios de contraste orales______________________________________________________14

Complicaciones y reacciones adversas________________________________________16 Historia clínica de una reacción adversa______________________________________17 Precauciones_____________________________________________________________17 Efectos secundarios_______________________________________________________18 Reacciones típicas por orden de frecuencia de aparición__________________________19 Clasificación de las reacciones adversas.______________________________________19 Leves:_______________________________________________________________________20 Moderadas:__________________________________________________________________20 Graves:______________________________________________________________________20 Mortales:____________________________________________________________________20

Medidas a tomar en caso de reacción al contraste yodados.________________________20 Insuficiencia circulatoria y shock________________________________________________21 Paro cardíaco_________________________________________________________________21 Fibrilación ventricular_________________________________________________________22 Edema pulmonar______________________________________________________________22 Síntomas cerebrales____________________________________________________________22 Manifestaciones alérgicas_______________________________________________________22

Complicaciones y reacciones adversas producidas por los contrastes ecográficos._____23 Efectos adversos_______________________________________________________________23 Contraindicaciones____________________________________________________________23

Complicaciones y reacciones adversas producidas por los medios de contraste de resonancia magnética._____________________________________________________24 Carro de paradas__________________________________________________________25 Extravasación de medios de contraste_________________________________________27 El mecanismo de acción en la extravasación depende de varios factores________________28 Los factores de riesgo para que se produzca la extravasación del medio de contraste son__28

Medios de contraste y función renal__________________________________________29 Nefropatía inducida por yodo____________________________________________________29 Algunas de las razones por las que se puede desencadenar una nefritis son:_____________29

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Medios de contraste | Nancy Gabriela Alvarado Durán. Cambios hemodinámicos renales________________________________________________________29 Desbalance túbulo-glomerular__________________________________________________________30 Efecto tóxico directo__________________________________________________________________30 Modificaciones en la reología renal______________________________________________________30

Nefrosis osmótica______________________________________________________________30 Injuria de reperfusión__________________________________________________________31

Gadolinio y fibrosis sistémica nefrogénica_____________________________________31 Consentimiento informado__________________________________________________33 Conclusión______________________________________________________________35 Bibliografía______________________________________________________________36

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Medios de Contraste: Revisión bibliográfica Resumen En el presente trabajo realizamos una revisión y actualización de las acciones, indicaciones, reacciones adversas y sus tratamientos, interacciones y contraindicaciones de los distintos medios de contrastes, así como algunas de las patologías que pueden ser producto del uso de estas sustancias.

Palabras clave: Medios de contrate, Tipos de medios de contraste, clasificación, efectos adversos, consentimiento informado, contraindicaciones.

Introducción El empleo de medios de contraste es una práctica habitual en cualquier Servicio de Radiología y contribuye de manera efectiva al diagnóstico de múltiples patologías en diferentes órganos o sistemas. El uso de medios de contraste, en líneas generales, contribuyen tanto a una mejor definición de la lesión como al estudio del comportamiento vascular de la misma. Sin embargo, el empleo de estos medios de contraste no está exento de riesgos para el paciente, como es bien conocido entre el personal implicado en su manejo diario y así ha sido descrito en la literatura médica al respecto. Las investigaciones sobre medios de contraste a lo largo de la historia de la Radiología han contribuido de manera significativa a una mejora en la calidad de los mismos, así como a una disminución importante en el número y tipo de reacciones adversas y, por tanto a una mayor seguridad en su empleo diario, de ahí que en el momento actual, en nuestro país casi la totalidad de los medios de contraste que se emplean pertenecen al grupo de los conocidos como no Iónicos y ello lleva aparejado una mayor seguridad para el paciente.

Materiales y Métodos Se realizó una revisión bibliográfica de artículos científicos, revistas médicas y libros a fin sobre investigaciones llevadas a cabo en los últimos cinco años, periodo 2015-2020, de los medios de contraste, dando un enfoque a la clínica, patologías y medios de abordaje en cuanto a posibles complicaciones disponibles en la actualidad.

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¿Qué es un medio de contraste? Un agente de contraste se define como aquella sustancia o combinación de sustancias que, introducidas en el organismo por cualquier vía, permiten resaltar y opacificar estructuras anatómicas normales (como órganos o vasos) y patológicas (por ejemplo, tumores). También evalúan la perfusión y permiten diferenciar las interfases o densidades entre los distintos tejidos con fines médicos (diagnósticos o terapéuticos)[ CITATION Sar13 \l 2058 ]

¿Para qué se utilizan los medios de contraste? Los materiales de contraste, también llamados agentes de contraste o medios de contraste, son usados para mejorar fotografías del interior del cuerpo producidas por rayos X, tomografía axial computada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), y ultrasonido. A menudo, los materiales de contraste permiten al radiólogo distinguir las condiciones normales de las anormales.[ CITATION Rad18 \l 2058 ] Los materiales de contraste no son tintas que cambian el color de los órganos internos permanentemente. Son sustancias que cambian temporalmente la forma en que los rayos X u otras herramientas para generar imágenes interactúan con el cuerpo.[ CITATION Rad18 \l 2058 ] Cuando se introducen en el cuerpo, previo al examen por imagen diagnóstica, los materiales de contraste hacen que ciertas estructuras o tejidos del cuerpo se vean diferentes de lo que se verían si el material de contraste no hubiera sido administrado. Los materiales de contraste ayudan a distinguir o "contrastar" las áreas del cuerpo seleccionadas de los tejidos circundantes. Los materiales de contraste ayudan a los médicos a diagnosticar condiciones médicas ya que mejoran la visibilidad de órganos específicos, vasos sanguíneos o tejidos.[ CITATION Rad18 \l 2058 ]

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Clasificación de los medios de contraste Contraste según el tipo de imagen que generan. Positivos: atenúan los rayos X (Rx) más que los tejidos blandos, viéndose

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radiopacos (blancos). Se dividen en hidrosolubles y no hidrosolubles. Negativos: atenúan los Rx menos que los tejidos blandos. Al absorber poca

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radiación, se ven radiolúcidos (negros). Neutros: son utilizados para distender y rellenar el tubo digestivo.

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[ CITATION Sar13 \l 2058 ]

Figura 1. Tipos de medios de contraste. Tomado de[ CITATION Sar13 \l 2058 ]

Contrastes según vía de administración. Orales Se emplean en radiología contrastada (suspensión de sulfato de bario), en tomografía computada (TC) o TC multislice (TCMS).[ CITATION Sar13 \l 2058 ] Los contrastes empleados son: sulfato de bario y sales de bicarbonato (radiología contrastada), sales de yodo hidrosoluble o sulfato de bario diluido (TC o TCMS), aire

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ambiental (radiología contrastada), agua o leche (Rx o TC/TCMS), manitol, metilcelulosa y polietilenglicol (enterotomografía computada -ETC- y enteroresonancia -ERM-), y mate cocido (ilex paraguariensis) en la colangiografía por resonancia magnética (CRM). [ CITATION Sar13 \l 2058 ] Su uso se basa en la tinción o distensión del tubo digestivo para diferenciarlo de otros órganos y estructuras. En el caso del mate cocido, el objetivo de su administración es suprimir la señal del estómago y el duodeno para mejorar la visualización de la vía biliar extrahepática.[ CITATION Sar13 \l 2058 ] Rectales Son utilizados por esta vía el bario (radiología contrastada), las sales de yodo hidrosoluble (TC o TCMS), el agua (Rx o TC/TCMS), el dióxido de carbono (TC) y el aire ambiental (radiología contrastada). Suelen ocasionar molestias abdominales y deseo evacuatorio. [ CITATION Sar13 \l 2058 ] Vaginal Se emplean medios de contraste yodados para la realización de la histerosalpingografía. Producen dolor pelviano (tipo cólico menstrual), debido a la peritonitis química que genera el pasaje del contraste a través de las trompas de Falopio. También pueden presentarse reacciones vagales leves.[ CITATION Sar13 \l 2058 ] Endovenosos (EV) Se usan en radiología contrastada (programa excretor, cistouretrografía), TC, TCMS, resonancia magnética (RM), angiografía digital (AD) y tomografía por emisión de positrones (PET), y se utiliza el yodo (TC), el gadolinio (RM), la 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG) (PET) y el dióxido de carbono. Las microcápsulas se emplean como medio de contraste en ecografía. Suelen desencadenar reacciones adversas, que pueden ser desde náuseas hasta un edema de glotis.[ CITATION Sar13 \l 2058 ]

Intraarteriales Se utilizan contrastes yodados o CO2 para el uso selectivo del estudio angiográfico arterial en la AD. El gadolinio también puede administrarse por esta vía, asociado a CO2, para

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procedimientos endovasculares en pacientes alérgicos al yodo con insuficiencia renal. [ CITATION Sar13 \l 2058 ] Intraarticulares Se introducen en algunas articulaciones medios de contraste yodados o gadolinio, diluidos con solución fisiológica. Ocasionan dolor por distensión de la cápsula articular. [ CITATION Sar13 \l 2058 ] Intracanaliculares Son empleados dentro de los conductos o canalículos, como por ejemplo la dacriocistografía o la sialografía. Se emplean medios de contraste hidrosolubles yodados o liposolubles (lipiodol).[ CITATION Sar13 \l 2058 ] Otros Se puede emplear la vía intratecal para las mielografías, utilizándose contrastes yodados no iónicos de baja osmolaridad. También se emplea la vía intradérmica para la linfangiogammagrafía, de forma de evaluar una posible infiltración tumoral ganglionar. [ CITATION Sar13 \l 2058 ]

Contraste según las características químicas Los medios de contraste yodados que, cuando son inyectados por vía endovenosa, tienen una distribución vascular y capilar hacia el espacio intersticial. Pueden diferenciarse entre sí según su osmolaridad, respecto de la del plasma sanguíneo. Los medios de contraste yodados se clasifican según su osmolaridad, ionicidad y viscosidad.[ CITATION Sar13 \l 2058 ]

Medio de contraste Iso/hiperosmolares Son los contrastes yodados cuya osmolaridad en su composición se asocia a la aparición de efectos adversos. A mayor osmolaridad, mayores efectos adversos. Los primeros contrastes yodados tenían alta incidencia de reacciones adversas por su elevada vía intratecal (1500-

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2000 nOsm/kg), pero en la actualidad ésta disminuyó debido a la creación de contrastes endovenosos isoosmolares.[ CITATION Sar13 \l 2058 ]

Medio de contraste Iónicos o no iónico Se los divide en iónicos o no iónicos, según su disociación en iones o partículas cuando se disuelven en agua. [ CITATION Sar13 \l 2058 ] Estructura molecular Indistintamente si son iónicos o no iónicos, se los puede dividir en monoméricos (un núcleo benzoico) y en diméricos (dos núcleos benzoicos).[ CITATION Sar13 \l 2058 ] De acuerdo con su estructura, existen 4 tipos diferentes de contraste yodados.[ CITATION Sar13 \l 2058 ] 1. Iónicos monoméricos: poseen alta osmolaridad. Ejemplo: iodotalamato de meglumina o amidotrizoato de meglumina. 2. Iónicos diméricos: poseen baja osmolaridad. Ejemplo: ioxaglato de metilglucamina. 3. No iónico monomérico: poseen baja osmolaridad. Ejemplo: iopaminol, iohexol, iopentol, ioversol e iobitridol. 4. No iónicos diméricos: son isoosmolares. Ejemplo: iotrolan e iodixanol. Los nombres comerciales de algunos de los contrastes iónicos son Telebrix® (ioxitalamato de meglumina), Hexabrix® (ioxaglato de meglumina), Plenigraf® (amidotrizoato de meglumina) y Temistac® (diatrizoato de meglumina); mientras que los nombres comerciales de algunos de los contrastes yodados no iónicos son Xenetix® (iobitridol), Iopamiron® (iopamidol), Omnipaque® (iohexol) y Optiray® (ioversol), entre otros. Los contrastes no iónicos son mejor tolerados, poseen menor incidencia de reacciones adversas, pero suelen ser más costosos.

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Medios de contraste paramagnéticos o superparamagnéticos Se los utiliza en RM debido a que estos agentes de contraste poseen iones de metal que afectan las propiedades magnéticas de los tejidos circundantes. Fueron aprobados para su utilización en 1988.[ CITATION Sar13 \l 2058 ] Existen 6 tipos de contrastes para RM: 4 variantes (quelatos) de gadolinio (gadoteridol, gadopentetato de dimeglumina, gadodiamida y gadoterato de meglumina), un quelato de manganeso (mangafodipir trisódico) y una partícula de hierro (óxido de hierro superparamagnético). Se diferencian según su viscosidad, osmolaridad y estabilidad. [ CITATION Sar13 \l 2058 ] En el caso de los contrastes paramagnéticos reducen el tiempo de relajación de las secuencias ponderadas en T1 y T2, y el más utilizado es el quelato de gadolinio. Se diferencian por su osmolaridad, viscosidad y estabilidad. [ CITATION Sar13 \l 2058 ] Los nombres comerciales del gadolinio son Omniscan® (gadodiamida), Magnevist® (gadopentetato de dimeglumina), Dotarem® (gadoterato de meglumina) y Optimark® (gadoversetamida).[ CITATION Sar13 \l 2058 ] El óxido de hierro es un contraste superparamagnético (SPIO) (ferrumóxido y ferucarbotran) que se utiliza para valorar la patología hepática y el óxido de hierro ultra pequeño se usa para la evaluación del tejido linfático. El mangafodipir trisódico utiliza un quelato de manganeso que se incorpora inmediatamente en los hepatocitos.[ CITATION Sar13 \l 2058 ]

Medios de contraste ecográficos Su utilización es infrecuente. Emplean microburbujas selectivas inyectadas por vía EV y se usan para incrementar la señal/ruido de los distintos tejidos, comparados con la sangre u otros fluidos. Se utilizan para la evaluación selectiva del hígado.[ CITATION Sar13 \l 2058 ] Pueden diferenciarse 5 clases:[ CITATION Sar13 \l 2058 ] 1. Microburbujas de gas no encapsuladas.

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2. Microburbujas de gas estabilizadas. 3. Microburbujas de gas encapsulado. 4. Suspensión de microburbujas o emulsiones. 5. Microburbujas para ingesta (gastrointestinales).

Figura 2. Clasificación de los medios de contraste. Tomado de [ CITATION Sar13 \l 2058 ]

Medios de contraste según el método Bario Es un metal pesado que puede administrarse por vía oral (seriada esófago-gastroduodenal o tránsito esofágico) o transrectal (colon por enema) en forma de polvo o suspensión para diluir con agua. Se elimina por vía rectal.[ CITATION Sar13 \l 2058 ]

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Figura 3. Contrastes utilizados ...