MonografÍa - Meningioma - Laura VIGO PDF

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN……………………………………………………………… EPIDEMIOLOGIA……………………………………………………………… ETIOLOGIA……………………………………………………………………. CLASIFICACIÓN……………………………………………………………… CLINICA………………………………………………………………………… DIAGNOSTICO………………………………………………………………… TRATAMIENTO……………………………………………………………….. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………...

INTRODUCCIÓN Si bien algunos meningiomas se consideran un tipo de tumor cerebral primario, estos no se desarrollan en el tejido cerebral propiamente dicho, sino que surgen en las meninges, tres capas delgadas de tejido que recubren el cerebro y la médula espinal. Estos tumores generalmente crecen hacia adentro provocando presión sobre el cerebro o la médula espinal, pero también pueden crecer hacia afuera, hacia el cráneo, provocando su engrosamiento. La mayoría de los meningiomas son tumores benignos de crecimiento lento. Algunos contienen quistes (sacos de líquido), calcificaciones (depósitos minerales) o agrupaciones muy concentradas de vasos sanguíneos. Se utilizan muchos sistemas para denominar o agrupar a estos tumores. Un sistema denomina a los meningiomas de acuerdo al tipo de células en el tumor. Los meningiomas sincitiales (o meningoteliales) son los más comunes y presentan células inusualmente hinchadas. Los meningiomas fibroblásticos presentan células largas y delgadas. Los meningiomas transicionales contienen ambos tipos de células. Otro sistema utiliza los términos benigno, atípico y maligno (o anaplásico) para describir el grado general de los meningiomas. En este sistema, los meningiomas benignos contienen tipos de células fácilmente reconocibles, bien diferenciadas (que se parecen a las normales) y que tienden a tener un crecimiento lento. Los tumores atípicos representan entre el 10 y el 20% de los meningiomas. Estos contienen células proliferativas que pueden crecer más rápidamente y es más probable que regresen después del tratamiento, incluso después de una resección (extirpación quirúrgica) aparentemente completa. Por lo tanto, estos tumores deben controlarse atentamente para detectar signos de recidiva. Los tumores malignos o “anaplásicos” son formas muy poco diferenciadas que suelen reaparecer rápidamente. Si bien son bastante poco comunes (1 al 3%), los meningiomas malignos pueden ser muy agresivos y difíciles de tratar. Otra práctica común es adjuntar la ubicación del tumor a su nombre. Por ejemplo, un meningioma parasagital está ubicado cerca del seno sagital, un vaso sanguíneo grande en la parte superior de los hemisferios cerebrales. Un meningioma del borde esfenoidal se encuentra a lo largo del borde del hueso detrás de los ojos y la nariz. Algunos meningiomas pueden causar problemas a

pesar de su naturaleza benigna, porque son difíciles de extirpar cuando están ubicados en zonas funcionalmente sensibles o difíciles de alcanzar. Dependiendo de la situación, la terapia estereotáctica o la radiocirugía podrían ser especialmente útiles en algunos de estos casos. EPIDEMIOLOGÍA Los meningiomas representan aproximadamente el 34% de todos los tumores cerebrales primarios. Es más probable que se diagnostiquen en adultos de más de 60 años de edad, y la incidencia parece aumentar con la edad. Los meningiomas rara vez se encuentran en niños. Aumenta con la edad, y son excepcionales por debajo de los 20 años, y si aparecen suelen ser más agresivos. La incidencia en las mujeres es casi el doble que en los hombres, que se explicaría por la presencia de receptores hormonales para la progesterona en meningiomas. ETIOLOGÍA FACTORES CITOGENÉTICOS Las segundos anomalías genéticas más frecuentes en meningiomas después de la pérdida de 22q son las deleciones 1p y 14q. La inactivación del gen NF2 en 22q12 se ha identificado como un evento temprano en su patogénesis, mientras que anormalidades en el cromosoma 14 han sido reportados en los meningiomas de alto grado, así como tumores recurrentes. Desde hace tiempo se supone que el cromosoma 14q32 contiene el gen supresor del tumor, MEG3 que codifica un ARN no codificante (ncRNA). La incidencia de monosomía 22/22q– y monosomía 14/14q– oscila entre el 31 y el 78%, entre el 12 y el 27% de los casos, respectivamente, dependiendo de las series analizadas. Aunque no se conoce con precisión las causas de esta variabilidad, se cree que puede obedecer a cuestiones metodológicas, como el tipo de técnica

citogenética utilizada, los criterios empleados para definir la existencia de anomalías de los cromosomas 22 y 14 y el pequeño número de pacientes analizados en una importante proporción de estos trabajos La pérdida de expresión MEG3 y el grado de metilación del promotor se han asociado con el crecimiento tumoral agresivo. Estos hallazgos indican que el MEG3 puede tener un papel importante como un supresor tumoral en meningiomas. FACTORES CELULARES Tales como la activación de la telomerasa y las mutaciones del receptor tirosina quinasa, también pueden desempeñar un papel importante. FACTORES AUTOCRINOS Finalmente, los factores autocrinos y paracrinos incluyendo receptor del factor de crecimiento derivado del factor-1 de crecimiento de plaquetas ,y el factor de crecimiento fibroblásticode han sido implicados en el desarrollo de algunos tumores. Aunque la relación entre los diversos factores implicados en el desarrollo del tumor es desconocida, la comprensión de estos factores será crítico en el tratamiento de meningiomas malignos o inaccesibles quirúrgicamente. Los resultados indican la importancia de una historia familiar positiva de meningioma y sugieren que los individuos con familiares de primer grado diagnosticados a una edad temprana corren un riesgo aún mayor. FACTORES HORMONALES Las mujeres tienen el doble de probabilidades que los hombres de desarrollar meningiomas justificado ya que estos tumores tienen receptores hormonales. Algunos meningiomas tienen receptores que interactúan con las hormonas sexuales como la progesterona, los andrógenos y, con menos frecuencia, los estrógenos. La expresión del receptor de progesterona se observa más

frecuentemente en los meningiomas benignos, tanto en hombres como en mujeres. La función de estos receptores no se comprende totalmente, y por lo tanto, a menudo es problemático para los médicos aconsejar a sus pacientes mujeres sobre el uso de hormonas si tienen antecedentes de meningioma. Si bien no se ha determinado la función exacta de las hormonas en el crecimiento de los meningiomas, los investigadores han observado que ocasionalmente los meningiomas pueden crecer más rápido durante el embarazo FISIOPATOLOGIA Y GENESIS La primera alteración genética descripta en los meningiomas fue la pérdida del cromosoma 22 (Cr22), que persiste como hallazgo más frecuente en los meningiomas. Posteriormente, se identificó un gen en el cromosoma 22 (schwannomina/merlina)

responsable

del

síndrome

hereditario

neurofibromatosis tipo 2 (NF2). Si bien los schwannomas bilaterales son la característica del síndrome, aproximadamente la mitad de los pacientes desarrolla meningiomas (generalmente múltiples), lo que indica el papel del gen NF2 en el desarrollo de los meningiomas. Estas alteraciones moleculares a nivel del gen NF2 ocurren además en el 50% de los meningiomas esporádicos . A partir del 2013, se comunicaron diversas mutaciones genéticas en una pequena˜ proporción de meningiomas, tales como TRAF7, KLF4, AKT1 y SMO. De estos se destaca la mutación en AKT1 que también se encuentra en el cáncer de mama, ovario y colorrectal; en los meningiomas predomina en los subtipos tumorales meningotelial y transicional. Las mutaciones en TRAF7 ocurren en un alto porcentaje (93-100%) en el subtipo meningioma secretor y son mutuamente excluyentes de las mutaciones del gen NF2 . Tanto las deleciones de los cromosomas 1p, 6q, 10q, 14q y 18q, como las adiciones de cromosomas 1q, 9q, 12q, 15q, 17q y 20q, han sido relacionadas con la progresión y recurrencia de los meningiomas. La mayoría de los meningiomas muestran neoangiogénesis y regulación positiva de las vías angiogénicas, como el receptor del VEGF . El mantenimiento de la longitud de los telómeros es un proceso clave en la progresión maligna y las mutaciones en el promotor de la transcriptasa reversa de la telomerasa (TERT) han sido recientemente identificadas en diversos tumores. Una elevada incidencia de mutaciones del

promotor de TERT ha sido encontrada en meningiomas que recaen con progresión histológica maligna. Los tumores recaídos sin progresión histológica (malignización) no mostraron ninguna mutación del promotor de TERT. Las mutaciones del promotor de TERT son alteraciones genéticas cruciales implicadas en la progresión maligna de meningiomas, y esto podría ser utilizado como un biomarcador para identificar aquellos pacientes con meningiomas y riesgo de malignización . Existen cuadros clínicos que se asocian con meningiomas; incluyen la meningioangiomatosis, el síndrome de Gorlin, la enfermedad de Castleman y el síndrome Rubenstein-Taybi, entre otros. CLASIFICACIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS), ofrece la clasificación con el objetivo de predecir las características clínicas, con un sistema de tres grados basados en la correlación clínico patológico (Tabla 1). Por otro lado, en la (Tabla 2), se mencionan los criterios para su (5) clasificación.

INCIDENCIA SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

MANIFESTACIONES CLINICAS Meningiomas sintomáticos La sintomatología depende de la localización y de la velocidad de crecimiento tumoral. La cefalea de reciente comienzo es un síntoma de presentación común y en ocasiones no asociado a síntomas de hipertensión endocraneana; esto refleja el lento crecimiento de estos tumores. También puede recabarse una historia de epilepsia parcial, así como cambios en la personalidad

(usualmente confundidos con depresión o demencia) en algunos pacientes con meningiomas de la convexidad o con meningiomas extensos frontobasales . La convexidad y la región parasagital son los lugares de asiento más frecuentes, produciendo cefalea y cambios en la personalidad, que constituyen la presentación clínica más habitual . En el caso de los meningiomas del foramen magno, los síntomas más frecuentes son la cefalea y la cervicobraquialgia . Dada la multiplicidad topográfica de los meningiomas y sus variadas formas de presentaciones clínicas, se sugiere al lector consultar sobre este tema en tratados de neurología y neurocirugía. Meningiomas incidentales (asintomáticos) La detección incidental es mucho más frecuente en personas de edad avanzada que en jóvenes. Es razonable prever que con el aumento del uso de técnicas

avanzadas

de

neuroimá-

genes

aumentará

el

hallazgo

de

meningiomas incidentales o asintomáticos. Asimismo, el aumento de población longeva; en estudios post mortem se ha reportado una cifra tan alta como el 3%. La mayoría de los meningiomas incidentales, incluidos los pacientes jóvenes, permanecen asintomáticos y tienen un crecimiento muy lento o una tasa de crecimiento cero luego de períodos de seguimiento que varían entre 21 meses a 8,8 anos ˜ . Sin embargo, la edad del paciente ≤ 60 anos, ˜ el tamano˜ tumoral inicial > 25mm, la ausencia de calcificaciones, la senal ˜ hiperintensa en T2 y la presencia de edema peritumoral son factores predictivos que se correlacionan positivamente con el crecimiento tumoral. Su evolución clínica también dependerá de otras variables, tales como la localización y/o la compresión de estructuras vecinas. En pacientes añosos ˜ ≥ 70 anos ˜ debe prestarse atención a las neuroimágenes; la presencia de calcificaciones no se relacionan con crecimiento tumoral, mientras que un tamaño˜ ≥ 30mm es predictivo de crecimiento tumoral, aunque también pueden serlo el sexo masculino y la presencia de hiperintensidad tumoral en T24

Edema peritumoral en meningiomas En más de la mitad de los casos de meningiomas puede observarse un leve a moderado edema peritumoral. La dificultad diagnóstica surge cuando el edema vasogénico está fuera de proporción con el tamano˜ del meningioma. Existe controversia en cuanto a la causa del edema peritumoral asociado con meningiomas. Algunas teorías sugieren una lesión mecánica a través de la compresión directa, o de una lesión isquémica secundaria al compromiso de arterias corticales y/o participación de los senos durales. También se ha postulado la presencia de edema peritumoral adyacente a un meningioma no implica necesariamente la invasión intraaxial y no ayuda a graduar los meningiomas no invasivos. El VEGF es ampliamente conocido por ser un potente inductor de la permeabilidad vascular tumoral y es 1.000 veces más potente que la histamina en la inducción de la permeabilidad capilar. Asimismo, el VEGF demostró ser un factor crítico en la formación del edema peritumoral cerebral en los meningiomas, el cual es una complicación más y desempena˜ un importante papel en la fisiopatología. Se ha sugerido que la expresión de VEGF y sus receptores Flt-1 (VEGFR1) y Flk-1 (VEGFR2) están involucrados en la progresión tumoral, además de incrementar la permeabilidad vascular y,

subsecuentemente, el edema cerebral. El edema peritumoral en los meningiomas responde pobremente a la terapia corticoidea DIAGNOSTICO Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único en meningiomas Es conocido que los meningiomas presentan una alta densidad de receptores para somatostatina y esta cualidad permite el uso de la gammagrafía cerebral con octreótido para delinear la extensión de la enfermedad; también puede ser útil para el diagnóstico diferencial de otras lesiones extraaxiales (p. ej., metástasis, granulomas), con escasos falsos positivos. La formación de imágenes de octreótido con indio radiomarcado, o más recientemente galio, puede ser particularmente útil para distinguir residuo tumoral de cicatrización postoperatoria en meningiomas parcialmente resecados o producción directa de líquido tumoral .

recurrentes

DIAGNÓSTICO TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA La TC ha perdido protagonismo en la evaluación de los meningiomas intracraneales; sin embargo, permite detectar una gran mayoría de éstos, siendo una técnica valida por su rapidez (se emplea en la mayoría de las situaciones de urgencia) y por su utilización sin problemas en pacientes portadores

de

dispositivos

implantables,

como

marcapasos

o

neuroestimuladores. Por estas razones, la mayoría de los meningiomas son diagnosticados primero con TC y posteriormente complementados con otras técnicas de imagen. Además, la TC es superior a la RM para evidenciar los efectos sobre el hueso adyacente, especialmente la destrucción ósea que puede aparecer en los meningiomas atípicos y malignos, o la hiperostosis asociada a los meningiomas benignos. La TC sin contraste detecta aproximadamente el 85% de las lesiones, mientras que con la administración de contraste intravenoso alcanza unas cifras de detección cercanas al 95%. El meningioma típico muestra una masa hiperdensa de morfología hemisférica, redondeada o lobulada, de contornos bien definidos, que alcanza la superficie de la duramadre, que suele presentar un engrosamiento en la porción que contacta con el tumor (cola dural). Cuando se administra contraste intravenoso, presenta un realce intenso y homogéneo, y habitualmente se acompaña de un discreto edema peritumoral. La presencia de calcificaciones es más frecuente en los subtipos transicionales y fibroblástico, y es infrecuente en los meningiomas malignos. Fuera de este patrón, puede haber meningiomas isodensos, hipodensos o con áreas quísticas. Las formas malignas presentan patrones más heterogéneos, tanto sin como con contraste; el edema peritumoral suele ser intenso y los bordes tumorales, irregulares

RESONANCIA MAGNÉTICA La señal

de RM

es similar en

todos los tipos

de meningiomas,

independientemente de su tipo histológico; la mayoría muestra una señal homogénea en las diferentes secuencias. El meningioma típico presenta isoseñal o ligera hiposeñal con respecto a la corteza cerebral en las secuencias T1, y varía desde hiposeñal a ligera hiperseñal en imágenes potenciadas en T2. Todos los meningiomas se realzan de forma rápida e intensa con el contraste intravenoso. En las variedades atípica y malignas, presentan áreas necróticas, hemorrágicas y quísticas que le confieren una señal heterogénea, y los límites de separación con el parénquima circundante suelen ser menos definidos. En más de la mitad de los casos existe ‘cola dural’ rodeando la base de los meningiomas, y, aunque no es específico, sí es muy sugestivo de meningioma, relacionándose con infiltración tumoral o con engrosamiento reactivo de la duramadre. La espectroscopia por RM también se ha mostrado útil para diferenciar a los meningiomas de otros tumores intracraneales; sin embargo, no permite distinguir su grado histológico.

ANGIOGRAFÍA CEREBRAL La angiografía convencional ya no constituye una prueba fundamental en el diagnóstico de los meningiomas intracraneales; sin embargo, en dos situaciones, la angiografía convencional puede estar justificada, en los casos que sea indispensable para la planificación quirúrgica de meningiomas íntimamente adheridos a grandes vasos intracraneales o cuando se realiza una embolización preoperatoria para minimizar la perdida hemática durante la

cirugía. En esta última situación, deben valorarse y conocerse los cambios que se producen en las imágenes de RM que incluyen un descenso en la captación de gadolinio y una reducción en la difusión del segmento tumoral devascularizado. TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica que se ha mostrado útil para la distinción de diferentes tumores cerebrales, incluidos los meningiomas. En estos tumores, la PET con 18F-fluorodexoxiglucosa (FDG) permite diferenciar no sólo el grado de malignidad, sino también la posibilidad de recidiva (índice de agresividad). Los meningiomas atípicos tienen unos índices más altos de utilización de glucosa que los típicos. TRATAMIENTO INDICACIONES DE TRATAMIENTO El abordaje terapéutico de los meningiomas se hará en función de distintos factores, unos dependientes del paciente, como edad, sexo y situación clínica, y otros relacionados con el tumor, fundamentalmente su localización y tamaño. En numerosas ocasiones, los meningiomas son diagnosticados de forma incidental al realizar un estudio de imagen por algún motivo no relacionado directamente con el hallazgo. En la mayoría de las ocasiones, se trata de pacientes de edad avanzada a los que se practica una TC y/o una RM en el contexto de un accidente cerebrovascular, en el estudio de una demencia o porque han sufrido un traumatismo craneal. En estos casos, debe valorarse adecuadamente la relación entre la clínica y la localización del meningioma antes de decidirse por un tratamiento específico. No debemos olvidar que los meningiomas incidentales en el anciano, sobre todo en las mujeres, no son una patología infrecuente, y que muchos de ellos no progresan, y cuando lo hacen es a un ritmo muy lento; por lo tanto, no precisan un abordaje terapéutico. En estas situaciones debe realizarse un seguimiento de imagen, al menos durante dos años, para detectar una posible progresión del tumor, en cuyo caso se reconsiderará el tratamiento. CIRUGÍA

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa de la masa tumoral, acompañada de una extirpación generosa de la duramadre que lo rodea y, si existe infiltración del hueso, éste debe ser también resecado. Sin embargo, esta situación ideal sólo es posible en los meningiomas espinales, de la convexidad y de la hoz. Por el contrario, los meningiomas que afectan al seno cavernoso, a la región petroclival y los que infiltran el seno longitudinal superior, entre otros, son más difíciles de abordar quirúrgicamente y de conseguir una extirpación completa sin unas tasas significativas de morbilidad o mortalidad. Los meningiomas que afectan al seno sagital superior pueden extirparse completamente, incluso en aquellos casos que infiltra...