MorfologÍa II - AnatomÍa - Lunes 9 DE Abril DE 2018 - Primer Bloque PDF

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MORFOLOGÍA II - GLÁNDULAS MAMARIAS - LUNES 9/04/2018 - PRIMER BLOQUE Vamos a hacer una revisión de las glándulas mamarias, vamos a estudiar cómo se desarrolla la glándula, la embriología y parte de la anatomía (principales vasos que irrigan y drenan) y también vamos a ver la parte funcional, como se...

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MORFOLOGÍA II - GLÁNDULAS MAMARIAS - LUNES 9/04/2018 - PRIMER BLOQUE Vamos a hacer una revisión de las glándulas mamarias, vamos a estudiar cómo se desarrolla la glándula, la embriología y parte de la anatomía (principales vasos que irrigan y drenan) y también vamos a ver la parte funcional, como se regula el crecimiento de la glándula durante la juventud y en el periodo de lactancia cuando ocurre el proceso de generación y modificación de la leche, que es una secreción bastante especializada, y cómo es la involución de la glándula mamaria e incluso veremos algunos conceptos respecto a los implantes y reconstrucción mamaria en caso de cirugía.

Vamos a revisar primero cómo se forman estas estructuras. Estamos en un embrión tubulado, que tiene más de 4 semanas, aproximadamente en la semana 5 se van a desarrollar unas estructuras a nivel de la glándula mamaria que se conocen como las crestas mamarias (apunta) en ese esa línea que vemos. Entonces hay una serie de estructuras que se comienzan a desarrollar de forma bilateral a partir de la región ventral del embrión. Estas son estructuras que pueden dar origen a glándulas mamarias, en la especie humana sabemos que se originan solamente 2 glándulas mamarias, tanto en el caso del varón como en el femenino se desarrollan esas estructuras, obviamente en el caso femenino hay un desarrollo mucho mayor porque también tiene una función importante en el periodo de la lactancia. Podríamos considerarlas que son una especie de de glándulas sebáceas modificadas. Va a tener 2 orígenes: ● Del tejido funcional (parénquima): a partir del ectodermo de superficie, de una invaginación, se desarrollan unas estructuras que se conocen como brotes mamarios. ● Elementos de sostén (por fuera de todo este tejido funcional), otros estructurales como: el tejido adiposo, algunos ligamentos cuyo origen es el mesodermo subyacente. Entonces los orígenes de la glándula mamaria son ectodérmicos y mesodérmicos.

(Ver imagen) Vemos estas crestas bilaterales, las crestas mamarias. Si hacemos un corte transversal veremos algo como esto. Estos brotes mamarios conformados por ectodermo de superficie (invaginación), se conocen como brotes mamarios primarios y esos están en toda la línea mamaria, algunos de ellos se desarrollan de una forma mucho más importantes, y es en esos lugares donde se desarrolla la glándula mamaria. Esto que vemos acá, excretómeros de segundo orden, parte del desarrollo de esos excretómeros se conoce como brote mamario secundario, estos sí solo lo encontramos a nivel del tórax, es uno sólo y lateral. Importante saber que toda la línea mamaria es susceptible de desarrollar glándulas mamarias, por lo tanto en la embriología pueden existir algunas alteraciones que permitan el desarrollo de glándulas mamarias accesorias. Eso se llama: Polimastia, cuando se desarrolla la glándula mamaria completa accesoria y Politelia cuando se desarrolla solamente el botón mamario accesorio. Normalmente la ubicación de las glándulas mamarias accesorias, va a ser asociado principalmente a la región axilar, son glándulas mamarias que son funcionales en muchos casos, tienen capacidad de reproducción láctea, por lo tanto, en algunos casos puede provocar galactorrea que sería la secreción de contenido lácteo. La glándula ectópica que se encuentra en una localización extraña, también puede ser funcional, por tanto cuando esté en periodo de lactancia probablemente también va a producir leche la glándula accesoria. Como es una glándula accesoria también podría producir neoplasia. Como es una glándula mamaria también es susceptible de desarrollar neoplasias. Pregunta: ¿Profe, pero esto se puede extirpar? Si, normalmente la conducta es una extirpación de la glándula, porque con esto obviamente aumentamos la masa de tejido mamario y con esto también se aumenta el riesgo de desarrollo de neoplasias, mientras más glándula mamaria, más riesgo de desarrollo. Ahora, es importante también saber que esto puede ocurrir tanto en casos masculinos como en casos femeninos. Este es el caso de un varón, nos damos cuenta que la glándula es utópica, no se desarrolla como glándula mamaria, no hay tejido glandular en el caso del varón, pero de todas formas puede desarrollar politelias, un botón mamario extranumerario. La ginecomastia se considerará cuando un varón desarrolla glándula mamaria, normalmente ocurre por una disfunción hormonal, no tanto así por desarrollo embriológico. La ginecomastia tiene más que ver con tumores hipofisarios. Con respecto a las características de la glándula, sabemos que es una estructura que está a nivel torácico, bilateral, que protruye y que está asociada tejido glandular y tejido conectivo. Del punto de vista externo podemos observar en la

región central un botón mamario que tiene ciertas estructuras en él, tiene una región que conocemos como areola, normalmente está circunscrita a un radio de 1 cm aproximadamente, pero esto se va a modificar bastante durante el embarazo, puede aumentar ese diámetro y normalmente ocurre así, porque aumenta la pigmentación. Con calma vamos a hacer una revisión de la glándula mamaria y encontramos el pezón que está en la región central, en ese pezón se encuentran estructuras de los conductos excretómeros más dilatadas que se conocen como los senos galactóforos, que son imprescindibles para la succión en el periodo de lactancia. Entonces el botón mamario se compone de la areola y del pezón, se caracteriza por el aumento de pigmentación, no solo de la areola sino del pezón también. Además está asociado a una serie de glándulas de secreción sebácea que se ubican en la región de la areola, se conocen como glándulas areolares o de Montgomery. Otra cosa interesante del botón mamario es que tiene capacidad eréctil principalmente por músculo liso relacionado con el pezón, esto está asociado a una actividad refleja a través del sistema nervioso simpático y estaría relacionado con el proceso de la lactancia también, es un mecanismo que favorece la lactancia. Acá vemos parte de las glándulas de Montgomery, podemos observar en la región de la superficie un aumento de volumen donde está es glándula, y donde vemos ese aumento de volumen se conocen como tubérculos areolares, su número es variable entre 4 y 28, pero va a variar dependiendo del estado funcional de la glándula. Normalmente vamos a encontrar mayor cantidad de estos tubérculos areolares en los periodos de lactancia porque la función está relacionada a la lubricación del botón mamario por lo cual está relacionado también con mantener las condiciones asépticas en esa región, entonces es más bien una función de protección. ¿Cómo están estas glándulas? (muestra una serie de imágenes) Vemos acá parte del pezón, se ven los conductos galactóforos, se ven también la región más externa de los conductos excretores están más dilatados por lo tanto eso se conoce como los senos galactóforos, y esa es la región que al ocurrir la succión del botón mamario se comprime y eso permite la expulsión de la leche. (Imagen) Hay unas glándulas que se aprecian en la superficie que tienen como origen el ectodermo de superficie y éstas se invaginan y forman las glándulas sebáceas las cuales están relacionadas a la areola ,entonces es

una glándula de tipo acinar compuesta, de secreción especializada ya que secreta sebo (grasa). (Imagen) se ve parte del músculo relacionado a la erección del pezón que es músculo liso que está entre las capas glandulares en forma longitudinal al eje mayor del pezón y entre las capas de tejido conectivo. Pregunta: ¿profe un hombre no tiene este tipo de conductos (refiriéndose a los conductos galactóforos)? En hombres están presentes las mismas estructuras pero no están desarrolladas, podríamos decir que están atróficas, pero con un estímulo adecuado si pueden desarrollarlas, por eso es que puede existir el fenómeno de la galactorrea (producción de leche) masculina. *Los RN también podrían tener algo de producción láctea por influencia de las hormonas maternas.* Los elementos (anatómicos) son los mismos (en mujer y hombre), pero en varón podría desarrollar una ginecomastia (desarrollo de la glándula mamaria) si tienen las hormonas necesarias. Entonces, las hormonas son fundamentales para el control de la formación láctea.

Irrigación

Present a 3 vías de irrigación: - Región medial: arterias mamarias interna, irrigación principal al órgano (60%) (en el varón se llama torácica media [el profe no recuerda bien] porque no se relaciona a una glándula mamaria). - Región lateral: ramas de la subclavia (la rama torácica lateral), las cuales irrigan un 30% a nivel superior y parte de la región lateral. - Latero-inferior: arterias intercostales que son ramas de la aorta descendente (10% irrigación). En conjunto entonces son capaces de irrigar esta glándula, entonces aquí vamos a considerar siempre que la mamaria interna irriga el mayor volumen de estas glándulas (60%). Drenaje venoso En cuanto al drenaje venoso ocurre de forma inversa al recorrido arterial y las venas tienen el mismo nombre de las arterias solo que la dirección del flujo es distinto. Acá vemos nuevamente la mamaria interna pero estas son las venas mamarias internas, también recogen el mayor volumen de sangre del órgano aproximadamente un 60% y se mantiene el porcentaje de un 30% de la región de a torácica lateral derivada de la vena subclavia y el 10% de las venas intercostales.

Drenaje Linfático Lo más importante de revisar respecto al drenaje no es tanto el drenaje venoso, si no el drenaje linfático porque en los casos de neoplasia de la glándula mamaria uno de los puntos que uno debe revisar y hacer un análisis bastante sistemático es con respecto a los linfonodos, al sistema de drenaje linfático, porque esos van a ser normalmente linfonodos centinelas, en el sentido de que son capaces de avisar o dar alarma con respecto a la presencia de células neoplásicas, éstos también están presenten en los casos de infecciones, pero en los casos de neoplasia es bastante útil reconocer estos ganglios/linfonodos centinelas para observar si presentan un estado activo en cuanto a una respuesta inmunológica o sea una respuesta importante de centros germinativos que sería una respuesta frente a un daño que podría ser infeccioso o neoplásico, en esos casos esos ganglios van a dar una alarma importante. Por lo tanto el aumento de volumen de estos ganglios centinela permitiría una detección muy precoz de neoplasia. Acá tenemos las cadenas ganglionares. Principalmente en esta imagen se ven las cadenas ganglionares de la región axilar, que son las más importantes para el drenaje linfático. También podemos encontrar cadenas ganglionares en la región torácica media. Por lo tanto, siempre es importante una vez que hacemos el examen físico para la pesquisa de cáncer de mama, separar la mama en cuatro cuadrantes y supervisar estos cuatro cuadrantes sobre todo en la región axilar. La región axilar es un punto importante en la detección del cáncer de mama. Como sabemos las células neoplásicas son capaces de migrar, eso se llama metástasis, normalmente cuando empiezan a migrar no son suficientes para generar metástasis pero si para activar ganglios centinela. Lo que permite una detección temprana de desarrollo de neoplasia. En los estudios funcionales respecto a los ganglios de la región axilar, se ha visto que normalmente estos están distribuidos en dos cadenas ganglionares o dos vías de drenaje linfático. Aquí vemos la región axilar y los ganglios están representados con puntos que

muestran los principales puntos de activación de ganglios centinela, en casos de neoplasia o infección. En la región axilar media hay una vía bastante particular donde están mayormente presente los ganglios activos o ganglios positivos (o ganglios centinelas activos). De hecho acá hay una representación del drenaje de la región axilar y los que están en la región lateral, son principalmente ganglios que drenan a nivel de la extremidad superior, pero los ganglios axilares de la región medial son los que drenan principalmente de la región mamaria, de esa forma, son estos de mayor importancia y pesquisan alteraciones porque están más cercanos a esta región. Ganglios de la región axilar media inferior→ 80% de la actividad frente a neoplasia (aumenta el volumen) → Si estos no son capaces de detectar desarrollos de neoplasia→ Ganglios de la región axilar media superior se activarán y son de la misma cadena ganglionar Ganglios de la región axilar media son los que normalmente presentan actividad frente a procesos neoplásicos o infecciosos. Si están activos solo los ganglios de la región axilar lateral la sospecha es más bien de un proceso infeccioso o inflamatorio de la extremidad, no así de la glándula; pero esto es por porcentaje, ya que también podría ser por alteración de la glándula mamaria. (1-8%, casi nada) ¿Estos están por debajo de la mama, a nivel muscular? Claro, están entre los músculos y la piel, están debajo de celular subcutáneo. Algunos van a estar ubicados en zonas más profundas, pero estos son superficiales y su importancia es que drenan en la glándula mamaria. La glándula mamaria es una estructura que está sobre la caja torácica, sobre el pectoral mayor sobretodo. Vamos a revisar ahora las estructuras internas como el parénquima (pintado de color azul que es una forma de demostrar visualmente que su origen es el ectodermo), presenta una serie de excretómeros que desembocan en una glándula que dependiendo de su estado funcional la podemos llamar: ● Túbulo acinar: Glándula en estado de reposo, lumen es muy estrecho. ● Túbulo alveolar: Presente en estado de lactancia, aumenta su volumen.

Conductos Galactóforos Son conductos donde desemboca el contenido lácteo. Esta dilatación del conducto galactóforo es el seno galactóforo que estaría ubicado cercano al pezón y sería la región que es capaz ser comprimida por el proceso de succión de la lactancia. Los conductos galactóforos van a bifurcarse en una serie de conductos excretores secundarios o de segundo orden, en este caso se llaman conductos segmentarios. El conducto galactóforo lo consideramos de primer orden, los conductos segmentarios, de segundo orden, estos últimos, se van a distribuir en distintos estructuras que se conocen como lobulillos mamarios. En promedio se pueden encontrar alrededor de 20 de estas estructuras, se encuentran en una gran cantidad en la glándula. Cada lobulillo tiene un conducto denominado conducto terminal que se conecta con un conducto segmentario. Es posible decir que el conducto terminal es de tercer orden. Clasificando cada conducto según su orden sería; conducto galactóforo de primer orden, conducto segmentario de segundo orden y conducto terminales de tercer orden. Esta serie de elementos que vemos que se distribuyen son los alveolos que van a drenar todos a una región en común que se conoce como el conductillo del acino. Este es un conducto central donde drenan la serie de adenómeros de tipo acinar o alveolar (si se encuentran en estado funcional) entonces esto sería el mecanismo de producción del contenido lácteo. Tejido adiposo y lactancia Alrededor del parénquima encontramos tejido adiposo. Normalmente encontramos un aumento del tejido adiposo en periodo de lactancia y este tejido adiposo es bastante importante que esté localizado a nivel de la glándula mamaria, porque también entrega una reserva y un aporte importante de grasa, sobre todo la leche madura aumenta el % de grasa y eso se debe a la presencia de este tejido que está de reserva. Pregunta: ¿Todos esos conductillos van al conducto segmentario? Claro, lo que produce el lobulillo mamario drena en los conductos segmentarios, se juntan todos estos conductos segmentarios y en el conducto galactóforo, una región más dilatada el seno galactóforo. Pregunta: A uno le dicen que vaya cambiando de posición al bebé para que vaya drenando mejor los lobulillos ¿tiene sentido? Normalmente la recomendación es dar lactancia con las dos glándulas mamarias e ir cambiando y eso es porque la producción está acumulada de manera central, si se estimula un pezón se produce leche en ambas glándulas mamarias. Pregunta: ¿La parte que mejor se estimula es donde se apoya la leche del bebé? Claro, porque hay una compresión constante. Ahora vamos a ver otra cosa que puede ocurrir. Hay conductos segmentarios que pueden no estar drenando y se pueden obstruir y esa obstrucción puede provocar un absceso y ese absceso puede provocar una mastitis: solución => masaje o estimulación en distintas regiones, también se puede estimular con una peineta y de esta forma facilitar el masaje. Pregunta: ¿El conductillo del acino es esa línea blanca de la imagen o todo? Es la región (o conducto) central del lobulillo mamario. Lo que llamamos a nivel respiratorio= el conducto

alveolar, donde desembocan todos los alveolos. Esto es lo mismo, pero se llama conducto acinar. Pregunta: Hay una glándula que llegan 2 conductos… / Todo eso se considera segmentario, excepto el que es central= el conducto acinar (o conductillo del acino). En esta imagen hay 1 lobulillo que llega a uno y este es otro lobulillo que llega a otro, no son dos unidos. Esto es solo una representación, porque los senos galactóforos son varios, encontraremos muchos más lobulillos. Esto es una representación de Guyton, lo que representa acá es un esquema, esto en forma de alveolo es porque está en estado funcional. Lo que vemos: - En el centro es la secreción láctea, el epitelio glandular y unas células que están por fuera (mioepiteliales) →Todos estos elementos son de origen ectodérmico. Estas células por fuera llamadas mioepiteliales son también ectodérmicas. Tienen capacidad contráctil, por la tanto participan en la eyección láctea. Regulados por receptores de oxitocina. Si está alta la oxitocina se va a contraer las células mioepiteliales y se eyecta el contenido del alveolo, entonces favorece la producción láctea. Acá se ve células mioepiteliales, el epitelio es cúbico simple y el adenómero es el que produce la secreción láctea. El conducto alveolar podría producir algo de agua en su conducto, pero la función principal es a nivel del adenómero. Se clasifica como una glándula túbulo acinar o alveolar. Como estructura y elemento de sostén vamos a encontrar una serie de elementos que se anclan entre la piel y el músculo pectoral. Esos son tejido conectivo denso regular, por lo tanto son ligamentos cuya función es sostener la mama en su posición. Ahora normalmente nosotros tenemos una diferencia evolutiva somos bípedos, por lo tanto, la posición de la glándula mamaria se moviliza hacia adelante y la tracción de estos ligamentos es mayor, por lo tanto los ligamentos que vemos acá, llamado ligamentos de Cooper o suspensorios. Características de los ligamentos de Cooper o suspensorios:

● ● ● ●

tienen mayor extensión a caudal están entre tejido adiposo en jóvenes traccionan bastante bien las mamas (esto está regulado hormonalmente por eso en la menopausia los ligamentos tienden a ceder y las mamas a caer se ancla a nivel pectoral mayor a nivel de la dermis

(Habla sobre las preguntas que va a empezar a realizar para los puntos en histología, dice que va a preguntar también en clases, pero sin evaluación, explica que la pregunta es un ejemplo de lo que se va a tratar). Primero que nada es una cadena ganglionar o de linfonodos axilar, de la cual la vía medial sería la que está más expuesta a recibir el drenaje linfático a nivel de la glándula mamaria, siendo las más relevantes para encontrar los linfonodos centinelas. No así con la vía lateral que tiene mayor relación con drenaje de la extremidad superior. ¿Por qué no es la torácica media?, lo que pasa es que hay también ganglios de la región torácica media pero no son los que drenan la mayor cantidad de volumen linfático. También se evalúan los linfonodos de la región torácica media, pero principalmente en la región axilar hay una mayor cantidad de ganglios centinela y de la región axilar específicamente en la región axilar media es la que tiene mayor cantidad. desde el punto de vista de migración de células neoplásicas el drenaje linfático va por __ (41.25), las células neoplásicas que son capaces de atravesar la circulación, del sistema vascular son capturados por el bazo y en parte también del h...