MorfologÍa II - Segundo Bloque- Lunes 7 DE MAYO - AnatomÍa Extremidad PDF

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MORFOLOGÍA II - SEGUNDO BLOQUE- LUNES 7 DE MAYO -ANATOMIA EXTREMIDAD Miembro Superior Es el conjunto de estructuras relacionadas con el apéndice o con la extremidad anterior de los cuadrúpedos. En el caso de nosotros, el miembro superior tiene en un extremo en donde se concentran la mayor cantidad d...

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MORFOLOGÍA II - SEGUNDO BLOQUE- LUNES 7 DE MAYO -ANATOMIA EXTREMIDAD Miembro Superior Es el conjunto de estructuras relacionadas con el apéndice o con la extremidad anterior de los cuadrúpedos. En el caso de nosotros, el miembro superior tiene en un extremo en donde se concentran la mayor cantidad de unidades motoras pequeñas, que son en la mano, debido a la delicadeza de los movimientos y cantidad de receptores que tiene en la superficie; por lo tanto, es un lugar muy sensitivo. El miembro superior se va a encontrar unido al tórax a través de formaciones óseas llamadas cíngulos: el cíngulo escapular. Este, está formado por la clavícula y la escápula. Ambas, unen el miembro superior óseo al tórax. Ahora, vamos a tener este cinturón escapular unido a los huesos del miembro superior. Le vamos a poner la fascia profunda con los músculos, inervación, irrigación, dividir en planos y organizar en regiones. Una de las regiones del miembro superior, es la región del hombro. Embriológicamente, ya vimos otra zona de miembro superior: la región pectoral. La vimos porque topográficamente estaba en el tórax, pero embriológicamente viene de los somitos de los que deriva el miembro superior. Vamos a tener: la región braquial (n°6 en la imagen ppt) , fosa o región axilar (n°5 en ppt), región cubital (de codo, no de cúbito o ulna), región antebraquial, región de la muñeca o carpo y la región de la mano. Vamos a explorar estas regiones desde proximal a distal y desde superficial a profundo. REGIÓN DEL HOMBRO Corresponde a la zona delimitada en la superficie por el músculo deltoides que tiene su contorno, que refuerza por lateral a la articulación escapulohumeral, tiene inserción en la clavícula, en el acromion, en la espina de la escápula, después todas estas fibras bajan y se insertan en la cara lateral de la diáfisis del húmero en la tuberosidad deltoidea (también llamada v/w deltoidea). ¿En la fascia superficial vamos a encontrar músculos, en la región deltoidea? No, deberíamos encontrar músculos faciales, en la única parte donde vamos a encontrar músculos en la fascia superficial es en la región facial, pero existe la posibilidad de que el platisma descienda a la región supraclavicular y un poco a la región deltoidea.

Retorno venoso superficial Sacamos la piel, vamos a encontrar el celular subcutáneo, y en este vamos a encontrar retorno venoso superficial y nervios cutáneos, y van a estar dando irrigación a la región del hombro. El retorno venoso superficial de la región del hombro, de la región deltoidea, va a corresponder a la vena cefálica, que se va a ir por un surco delto-pectoral y se va a hacer profunda, va a perforar un trígono, una región triangular llamada trígono clavipectoral, que queda entre la clavícula y el pectoral mayor. Y esta vena cefálica se va a encontrar drenando entonces retorno venoso superficial de la región del hombro. ¿De dónde viene la vena cefálica? Del surco entre el bíceps y el tríceps de la región lateral, viene de la región cubital, recuerden la fosa cubital, por la formación de la cefálica del antebrazo con la mediana del antebrazo, porque hay una mediana basílica y una mediana cefálica. (En estas clases veremos las disposiciones más comunes).

Nervios Nervios, tenemos los nervios supraclaviculares (Ramos descendentes del plexo cervical, además de: transverso, auricular mayor, etc): ● Nervios supraclaviculares laterales ○ Llegan a la piel de la región del hombro ○ Además, encontramos un nervio cutáneo superior del brazo

Nervio Supraclavicular lateral

Vamos a imaginar que ponemos una vacuna, ¿qué estructuras encontraremos?: ● En el celular subcutáneo encontramos red venosa de la cefálica, nervio supraclavicular lateral y nervio cutáneo lateral del antebrazo Entonces en el celular subcutáneo encontraremos venas, nervios y grasa que estará ahí.

Nervio cutáneo superior del brazo

Luego en la fascia profunda encontraremos al deltoides propiamente tal. Músculo deltoides: tiene una fascia que está firmemente unida a la inserción tendinosa, no hay una gran separación como la que hay por ejemplo en el pectoral, donde la fascia pasa un poco más allá de la inserción.

El músculo se origina principalmente de 3 fascículos: 1) Fascículo anterior: el clavicular. En la clavícula en el cuarto más lateral. 2) Fascículo lateral: acromial. Se inserta muy íntimamente con la articulación acromioclavicular, en el acromion 3) Fascículo posterior: espinal, porque va a espina de la escápula, en el tercio lateral de la espina de la escápula. Luego las fibras se reúnen y se insertan en la tuberosidad deltoidea. Funciones: -Separar (abducir), puede ser un componente anterior con un componente posterior y así es donde van a ir primando cada una de las fibras musculares que son las que van a realizar la acción, por ejemplo, si es abducción con orientación hacia anterior corresponde a las fibras anteriores del músculo deltoides o fibras claviculares, si es una separación pura, fibras acromiales y si es una abducción hacia posterior, las fibras espinales. Es un músculo potente, de una sección transversal interesante. Van a tener que tomar la decisión de contener un paciente psiquiátrico, esa gente tiene mucha fuerza, tiene poco control pre-frontal, no tiene ningún contexto social por el que te va a atacar. ¿Qué encontramos profundo al deltoides? Encontramos una bolsa subdeltoidea, es una dependencia, una bolsa serosa

subdeltoidea, es una estructura, un anexo articular. ¿Qué gracia tiene esto? El tejido conectivo, una bolsa que amortigua la acción del músculo deltoides sobre la articulación escapulo – humeral.

Acá hay un corte transversal, donde se ve la bolsa subdeltoidea, si adaptamos aquí, estamos pinchando, no pinchamos una arteria, si pinchamos un nervio podemos generarle dolor regional tipo 2 al paciente, pero el paciente asume que es porque lo vacunaron y bajo el deltoides vamos a encontrar la bolsa subdeltoidea, que va a estar separando el deltoides de la cabeza del húmero. Y la cabeza del humero que va a estar articulada con la escápula, con su cavidad glenoidea.

¿Si se pincha la bolsa no hay mayor problema? Si, esta bolsa, ustedes saben que cuando hay secreciones, secreción sinovial en este caso porque es una bolsa sinovial, tiene que haber harta irrigación y al haber harta irrigación, hay harta inflamación, entonces hay mayor riesgo de dolor postoperatorio. Ahora, dependiendo de cuál sea la orientación de tu aguja, va a ser que justo va a entregar el líquido ahí. ¿A quién no lo han vacunado y ha quedado con problemas para hacer separación? La región del hombro tenemos que la delimita el contorno del músculo deltoides, la irrigación viene desde las profundidades al igual que la inervación motora y propioceptiva. ● Irrigación→ Rama deltoidea de la arteria toracoacromial. ● Inervación→ Nervio deltoideo del nervio axilar ¿Desde qué punto empezamos a llamar arteria axilar a la subclavia? desde que pasa el borde anteroinferior de la clavícula, pero esto varía con el tiempo porque genera discusión entre por ejemplo la arteria torácica superior o el tronco costocervical. Entonces el límite más preciso es cuando pasa el borde anterior de la primera costilla. Y ¿de dónde viene la toracoacromial? Es de una porción que se llama sub-pectoral de la arteria axilar y que tiene las arterias para los pectorales mayor y menor y para el deltoides. Y la inervación viene del nervio Axilar. Además, en su porción más distal, o sea cerca de la tuberosidad deltoidea, van a haber arterias que se llaman circunflejas humerales, anterior y posterior. Esta circulación como de tipo

coronaria irriga la porción más distal que está cerca de la tuberosidad deltoidea del músculo deltoides. Entonces, ¿Qué arterias puedo pinchar cuando estoy poniendo la vacuna?: Si la pongo bien arriba, la rama deltoidea de la toracoacromial Si la pongo bien abajo, alguna de las circunflejas humeral anterior y posterior. Pregunta: ¿Ahí se ve una rama de la subclavia que irriga el primer y segundo espacio intercostal? Respuesta: aaah si esa se llama torácica superior (viene de la arteria axilar), pero no es la intercostal suprema. Es otra nada que ver que irriga la pared y los músculos pectorales Saco el deltoides y encuentro el plano de la irrigación e inervación que ya vimos. A todo esto, el retorno venoso tiene el mismo nombre que la irrigación arterial, es decir: Tenemos una arteria deltoidea que termina en un tronco toracoacromial o directamente sobre la vena axilar, y venas humerales circunflejas que terminan en la axilar también. Región escapular.



Articulación

Son 3: dos sinoviales y una rodeando a estas directamente de ellos (como coracoacromial) ligamentos, sinovial tienen ligamentos de Primero vamos a tener la que es una sindesmosis, o

Entonces saco el deltoides y voy a llegar en la profundidad a la región escapular la cual va estar organizada por un grupo de músculos que son el manguito de los rotadores ,es decir los músculos escapulares son el manguito de los rotadores , y esos tendones, o sea vamos a tener inserciones en la escápula e inserciones en la epífisis proximal del húmero, y esos tendones van a formar un manguito que es una estructura de tejido blando que rodea a otra y que va a estabilizar la cabeza del húmero sobre la cavidad glenoidea de la escápula. Sacamos los músculos, la irrigación e inervación, sacamos los músculos profundos que son relaciones profundas del deltoides y vamos a llegar a un plano osteoarticular , aquí vamos a tener tres articulaciones :  Articulación escápulohumeral o glenohumeral.  Articulación acromioclavicular. coracoclavicular. sindesmosis. Vamos a tener articulaciones, o participando en el caso de la las articulaciones de tipo refuerzo. articulación coracoclavicular sea, son ligamentos la que los

une, tenemos un ligamento trapezoidal o trapecioideo que es lateral. Vamos a tener otro que tiene forma de cono que se llama ligamento conoideo. Ambos el ligamento trapezoidal y el conoideo generan una superficie donde se insertan en la cara inferior de la epífisis distal de la clavícula o de la porción externa de la clavícula que se llaman tubérculos trapezoidal y tubérculos conoideos, que los usamos el año pasado para identificar el lado de la clavícula, cuando tocábamos lo áspero va hacia abajo, el extremo más circular es el esternal, el extremo más aplanado es el extremo acromial. Para saber el extremo acromial cuál va para arriba y cuál va para abajo, tenemos que la cara superior era plana y la cara inferior tiene rugosidades para inserciones de ligamentos de la articulación coracoclavicular o clavícula coracoidea (este nombre usaremos). Esta tiene dos ligamentos el trapezoidal y el conoide. Articulación acromioclavicular: tipo sinovial, para que sea sinovial, debe ser una articulación que tiene muchos movimientos, pero la sinovial que tiene menos movimiento es la sinovial plana. Las articulaciones sinoviales planas también son multiaxiales, porque permiten deslizamiento, permiten cierto grado de flexo-extensión e incluso rotación. Cuando usted lleva el hombro hacia adelante y hacia atrás, hay articulaciones del hombro que favorecen ese movimiento: 1) La articulación esternoclavicular (entre la clavícula y el esternón) 2) La articulación acromioclavicular

Hay ligamento acromioclavicular, porque esta cápsula tiene engrosamientos, además participando en esta articulación y cerrando por superior la articulación escapulohumeral hay otro ligamento que se llama coracoacromial. El ligamento coracoacromial, es un ligamento de refuerzo de las articulaciones ayuda a: • Reforzar la articulación entre la clavícula y el proceso coracoides • Estabilizar el acromion con la clavícula • Limita por superior la articulación escapulohumeral También tenemos el ligamento transverso superior de la escápula, que limita por superior la incisura escapular. Existen como almohaditas para que los ligamentos no se rocen entre sí al moverse. Estas almohaditas son bolsas serosas. Hay una bolsa subacromial que se comunica con la bolsa subdeltoidea. En el surco intertubercular, por donde va el tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial también vamos a tener estas formaciones

sinoviales, pero en este caso vamos a tener una vaina sinovial que va a ir envolviendo el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, para que al realizar movimiento no haga fricción y posterior inflamación. Tenemos una cápsula articular de la articulación glenohumeral. Esta va a circunscribir en el extremo humeral y en el extremo escapular la articulación escapulohumeral. Va a tener engrosamientos como el ligamento coraco-humeral y el ligamento colateral anterior y posterior. Si nosotros sacamos todo el contenido de la región deltoidea llegamos a la región escapular. ¿Qué es la región escapular? Corresponde a todas las estructuras que se relacionan o insertan directamente en la escápula, acá hay un plano muscular, donde están los músculos escapulares, que van a corresponder, principalmente a los músculos del manguito rotador. ¿Dónde está la región escapular? → Son 2, una derecha y una izquierda y se ubica superior y lateral en el dorso de la espalda, en relación entonces al hombro. La espina de la escápula divide en una región supraespinosa e infraespinosa; además existe una fosa subescapular por anterior.

Fosa supraespinosa ¿Cómo vamos a acceder a esta? → Tenemos que cortar este músculo trapecio y llegamos a esta fosa. Donde encontramos: El músculo supraespinoso y profundo a este el nervio supraescapular con la arteria supraescapular Saco el deltoides, llego a la fosa supraespinosa con el músculo supraespinoso, encontramos arteria y nervio supraescapular, los cuales corresponden a la irrigación e inervación de esta fosa. Arteria, vena y nervio supraescapular, corresponden al paquete vasculonervioso de las estructuras de la fosa supraespinosa. El músculo supraespinoso se va a insertar en la fosa supraespinosa por un lado y en la epífisis proximal del húmero por el otro. Su función es ser parte del manguito de los rotadores

Se inserta por lateral, pero su tendón pasa por superior de la cabeza del húmero (por superoposterior) entonces no es un rotador total hacia posterior, sino que es un abductor inicial. ¿Para qué necesitamos otro músculo abductor si es que ya tenemos el deltoides que es un abductor total? → En la rotación, los primeros 30 grados los hace el supraespinoso, luego el deltoides. *Rotación de músculos: ● Infraespinoso, hacia posterior ● Subescapular, hacia anterior Fosa infraespinosa Constituida y ocupada por el músculo infraespinoso, este es un músculo rotador posterior. En la parte más inferior de la fosa vamos a tener una depresión, un surco para el músculo redondo menor. El nervio supraescapular -proveniente del plexo braquial- y la arteria supraescapular -proveniente de la arteria subclaviaingresan a la fosa infraespinosa por el hiato que queda entre el acromion, la cavidad glenoidea y el proceso coracoides. La arteria supraescapular irriga la fosa infraespinosa y se conecta con la arteria circunfleja escapular. El nervio y la arteria supraescapular se encuentran en la fosa supraespinosa e infraespinosa. En la fosa infraespinosa, la arteria supraescapular y la circunfleja de la escápula irrigan distintas partes de la fosa.

En esta imagen se cortó el músculo infraespinoso, se puede ver la articulación escapulohumeral, el nervio y arteria supraescapular que entra por este hiato formado por el acromion la cavidad glenoidea y el proceso coracoides. La presencia de las inserciones musculares del músculo tríceps braquial, redondo menor y mayor visto desde posterior nos va a delimitar varios triángulos o áreas, hiatos. - En el n°1 está incisura escapular por donde va a estar entrado la arteria y vena supraescapular. - En el n°2 en el borde medial de la escápula arteria y nervio dorsal de la escápula. - En el n°3 espacio triangular quien lo delimita redondo menor, mayor y tríceps. Pasa por aquí arteria circunfleja de la escápula. - En el n°5 hacia lateral tenemos un espacio cuadrangular que queda entre el redondo mayor, menor, humero y tríceps. Por aquí pasan las arterias circunflejas humerales. - En el n°4 arteria braquial profunda y nervio radial. Aquí está el manguito de los rotadores (foto de Moore) muestra la epífisis proximal del húmero y la mano y con esta describe músculos que van a estar en las inserciones del manguito de los rotadores: a) Subescapular (anterior) b) Supraespinoso(superior) c) Infraespinoso (posterior) d) Redondo menor (posterior)

Entonces rotador anterior, el subescapular, rotador posterior, infraespinoso principalmente y algo del supra, pero recuerden que el supraespinoso recuerden que es separador, y el redondo menor también es rotador posterior.

La irrigación entonces de las regiones del hombro, dependen del sistema de la arteria axilar principalmente, que es lo mismo que la arteria subclavia solamente que cambia de nombre cuando pasa por el borde anterior de la primera costilla. Se van a describir tres grandes porciones de esta arteria axilar:  Porción supra-pectoral: queda entre el borde anterior de la primera costilla y el borde superior del músculo pectoral menor.  Porción pectoral: por la profundidad del músculo pectoral  Porción infra-pectoral: queda bajo el pectoral. Cuáles son las ramas principales de la primera porción, de la porción supra-pectoral, una de las más importantes es la arteria torácica superior. En la porción pectoral propiamente tal, vamos a tener el tronco toracoacromial que es el que va a dar irrigación al músculo pectoral mayor menor y deltoides, en la porción infra-pectoral vamos a tener las arterias circunflejas humeral anterior, posterior y la arteria subescapular, con todas sus ramas, con la circunfleja escapular, etc. Hay un área que queda en un espacio que deja el borde inferior del deltoides y el borde superior del pectoral mayor, que se llama trígono clavipectoral   

Límite superior: clavícula. Límite inferior: borde superior del músculo pectoral mayor. Límite lateral: músculo deltoides.

En el trígono tendremos una fascia clavipectoral que se desprende del borde inferior de la clavícula y va a ir a encerrar al músculo pectoral menor. O sea, tengo la clavícula en corte sagital y el pectoral menor, y voy a tener una formación dependiente de la fascia profunda que se inserta por superior en la clavícula y por inferior tengo dos hojas, una hoja anterior y una hoja posterior, que rodean al músculo pectoral. Estos se van en la profundidad a la región pectoral con la región torácica. Hay una zona en que esta fascia clavipectoral se encuentra perforada, y esa perforación la vamos a encontrar en el trígono clavipectoral. También encontramos en el trígono (perforan la fascia clavipectoral): la vena cefálica en donde se hace profunda, tronco toracoacromial que irriga al deltoides y a los pectorales mayor y menor, y nervios pectorales mediales y laterales.

Compartimiento axilar o axila se va a ubicar, topográficamente, bajo la articulación glenohumeral. limitada por posterior por la fosa subescapular, por el redondo mayor y el latísimo del dorso. limitado por anterior por los músculos pectorales. limitado por lateral por la cara medial y por los músculos que están relacionados con la cara medial del húmero, de la epífisis proximal del húmero. si ustedes se tocan su axila en este momento van a sentir que es blandita, que tiene piel y esa piel en la profundidad tiene cierta consistencia porque ustedes van a llegar a las arterias, las venas, al plexo braquial a los nodos linfáticos que van a estar ahí generando la impresión. esa piel que va a estar ahí va a ser piel que tiene folículos pilosos, que se llaman pelos hirsutos, que son formaciones con una orientación errática, o sea no son ni rectos, ni curvados, sino que tienen como ángulos agudos. ¿Qué es el número cuatro de la imagen? La fascia Clavipectoral y debajo de la clavícula tenemos el músculo Subclavio, el cual también está envuelto por la fascia Clavipectoral. Luego esta fascia envuelve el Pectoral menor, desciende generando unos verdaderos ligamentos suspensorios de la Axila. Por...